《2020年美國肝病學會實踐指導：肝臟血管病、門靜脈血栓和肝病患者手術相關出血》摘譯

許文濤，殷 悅譯，李異玲，祁興順審校

1 沈陽藥科大學 研究生院，沈陽 110016； 2 北部戰區總醫院 消化內科，沈陽 110840；3 錦州醫科大學 研究生院，遼寧 錦州 121001； 4 中國醫科大學第一附屬醫院 消化內科，沈陽 110001

既往的美國肝病學會(AASLD)指南闡述了肝臟血管病的診治，重點圍繞門靜脈和肝靜脈血栓；本部實踐指導在其基礎上進行了更新，為肝臟血管病、門靜脈和肝靜脈血栓以及肝病患者手術相關出血管理提供了數據支持。本部實踐指導是由專家小組正式審查和分析現有相關文獻的基礎上，經協商一致而制訂的，并提出了指導性聲明意見。AASLD實踐指南委員會在本部實踐指導制訂的所有階段予以監督。

1 肝硬化凝血和止血的認識現狀

指導性聲明：

(1)當肝硬化患者促凝血和抗凝血途徑同時發生變化時，會引起復雜的止血功能改變，但傳統的實驗室凝血指標(如凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和血小板計數)無法充分反映該變化。

(2)肝硬化患者可能同時存在高凝和低凝狀態，并分別導致血栓形成或出血。

(3)總體止血試驗，如凝血酶生成試驗或全血黏彈性試驗，可能會更好地反映肝硬化患者的總體止血狀態，但尚未得到臨床驗證。

2 肝硬化患者手術相關出血的管理

指導性聲明：

(1)明確肝病患者手術相關出血風險是復雜的，因此需專家共同于術前評估出血風險，并幫助圍手術期止血管理。

(2)現有文獻數據尚存爭議，準確預測肝病患者手術相關出血風險的國際標準化比值(INR)和血小板計數截斷值尚不清楚。

(3)建議在手術前，特別是高風險擇期手術前，識別和糾正出血的危險因素(包括使用抗血栓藥物、急性腎損傷和感染)。

3 預防出血的術前干預措施

指導性聲明：

(1)鑒于許多常規手術的出血風險低、輸注血小板存在的潛在風險、提高血小板計數以降低出血風險的相關證據匱乏以及出血時輸血或止血等措施的有效性，可在不預防性糾正血小板計數的情況下進行低風險和高風險手術。

(2)增加肝硬化患者血小板計數的安全性和有效性尚缺乏證據支持，因此建議在手術前對嚴重血小板減少癥患者采取個體化治療。

4 針對促凝血因子缺乏的凝血干預措施和治療

指導性聲明：

(1)對于未服用維生素K拮抗劑的肝硬化患者，不應使用INR評估手術出血風險。

(2)對于未服用維生素K拮抗劑的肝硬化患者，不建議于術前采取降低INR的措施。

(3)術前輸注新鮮冰凍血漿存在風險，且其臨床益處未得到證實。

5 纖維蛋白原

指導性聲明：

(1)低纖維蛋白原水平與重度肝硬化患者出血風險增加有關。

(2)冷沉淀和纖維蛋白原替代物能有效提高纖維蛋白原水平。

6 門靜脈血栓

指導性聲明：

(1)對于門靜脈血栓患者，建議對血栓初始部位、范圍、管腔內梗阻程度和血栓形成的慢性化過程進行標準化記錄，以便對血栓的自發再通或治療應答進行客觀的連續性評估。

7 門靜脈血栓患病率及其危險因素

指導性聲明：

(1)對于肝硬化患者，必須通過對比增強成像技術排除肝細胞癌導致的門靜脈癌栓。

(2)除了有家族史或常規實驗室檢查異常的肝硬化患者，一般無需篩查易栓癥。

(3)對于無明確誘因的非肝硬化門靜脈血栓患者，需全面篩查骨髓增生性疾病或其他血栓性疾病。

8 門靜脈血栓對肝硬化患者病死率的影響

指導性聲明：

(1)在除肝移植候選者之外的肝硬化患者中，門靜脈血栓僅僅是進展性門靜脈高壓的表現還是死亡的獨立危險因素尚不明確。

(2)肝移植時合并門靜脈血栓可能會增加肝移植后病死率。

(3)目前尚無充分證據支持移植前門靜脈血栓治療可改善移植后的結局。

9 肝硬化患者和非肝硬化患者門靜脈血栓的治療目標與治療原理

指導性聲明：

(1)對于近期門靜脈血栓并考慮伴有腸缺血的患者，建議立即請外科、重癥醫學科、介入放射科和血液科專家會診。對于需手術的腸梗死患者，應進行抗凝治療。

(2)對于近期非肝硬化門靜脈血栓患者，應考慮抗血栓治療，以避免發生腸缺血，并預防進展至慢性門靜脈血栓及門靜脈高壓。

(3)對于肝硬化患者，無缺血癥狀的門靜脈血栓治療指征尚不明確，應根據具體情況進行治療。制訂治療方案應考慮到預期的臨床獲益以及使血栓進展風險降至最低。

(4)對于近期肝內門靜脈分支血栓形成或門靜脈主干血栓程度<50%的肝硬化患者，可隨訪觀察，無需治療。

(5)對于血栓占據門靜脈管腔≥50%或伴腸系膜靜脈血栓的肝硬化患者，為避免血栓進展，應考慮抗血栓治療。

(6)在慢性門靜脈主干完全血栓或伴有側支循環建立的門靜脈海綿樣變性患者中，抗凝或介入治療的臨床獲益尚不明確，因此治療應著重于門靜脈高壓并發癥的處理。

(7)現有證據表明，在不停止治療性抗凝的情況下，內鏡下靜脈曲張套扎術是安全的。建議盡早啟動抗凝治療，不要推遲至靜脈曲張消失或長時間服用β-受體阻滯劑后。

10 門靜脈血栓治療策略：溶栓和血管介入手術

指導性聲明：

(1)僅考慮對抗凝治療后仍存在腸缺血表現的近期門靜脈血栓患者進行局部或全身溶栓治療。

(2)由于慢性門靜脈血栓會阻礙移植物門靜脈與受體門靜脈的生理性吻合，因此，合并慢性門靜脈血栓的肝移植候選者應考慮門靜脈再通術后再行經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)。這一治療方案應由包括外科和介入放射科在內的多學科協商決定。

(3)內鏡或內科治療后仍存在反復出血和/或頑固性腹水的慢性門靜脈血栓患者應考慮在門靜脈再通術后行TIPS。

11 藥物治療門靜脈血栓

指導性聲明：

(1)門靜脈血栓患者抗凝治療應個體化。使用何種抗凝藥物(包括低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接口服抗凝劑)以及用藥的持續時間應與血液學專家或肝病專家協商后共同決定。

(2)肝硬化患者接受治療劑量的抗凝藥物治療后，非門靜脈高壓相關出血的發生率與總體人群相似，門靜脈高壓相關出血的發生率較抗凝治療前無明顯變化。

(3)新型口服抗凝藥逐漸成為血栓患者的常用治療藥物。但是，這些藥物對于肝硬化和非肝硬化門靜脈血栓患者的安全性及有效性仍缺乏足夠的證據支持。對于肝硬化伴進展性門靜脈高壓的患者，應謹慎治療并建議請專家會診。

12 肝靜脈血栓(HVT)/布-加綜合征(BCS)

指導性聲明：

(1)對于病因不明的近期或慢性肝病患者，尤其是伴有明確血栓形成傾向的患者，應考慮HVT/BCS。

(2)多普勒超聲是HVT/BCS的一線影像學檢查方法。MR或CT可用于明確診斷和制訂介入治療計劃。

(3)在診斷HVT/BCS時，推薦全面的易栓癥檢查。即便已經確定了某一種病因，還應繼續查找其他病因。

(4)建議對慢性HVT/BCS患者監測肝癌，每6個月復查1次超聲和/或甲胎蛋白水平。由于慢性HVT/BCS患者的肝臟血管紊亂，因此他們的肝癌診斷不應僅依靠影像學檢查，也需組織學證據支持。

(5)對于HVT/BCS患者，建議根據臨床應答采取侵入性遞增的階梯式治療策略。建議盡早轉診至三級醫學管理中心。

(6)所有HVT/BCS患者，甚至不存在血栓形成傾向的患者，均應接受治療劑量的抗凝藥物治療。

(7)當HVT/BCS患者藥物治療或血管成形術失敗或不可行時，可使用聚四氟乙烯覆膜支架的TIPS或直接肝內門體分流術(DIPS)。只有在TIPS/DIPS失敗或不可行的情況下，才考慮外科分流術。

(8)對于內科和血管介入治療失敗的HVT/BCS患者，可行肝移植。肝移植可能是急性肝衰竭患者的首選治療方法。等待肝移植時，患者應考慮行TIPS/DIPS，以改善肝功能并有可能避免移植的需要。

13 肝竇阻塞綜合征

指導性聲明：

(1)對于造血干細胞移植術后1～3周出現右上腹疼痛以及因水腫、肝腫大和腹水導致體質量增加的患者，應考慮肝竇阻塞綜合征。

(2)在所有接受異基因造血干細胞移植術的患者中，推薦熊去氧膽酸作為肝竇阻塞綜合征的預防性治療藥物。推薦劑量為6 mg/kg，2 次/d，從移植預處理前一天開始服用，持續到移植后3個月。

(3)去纖苷是FDA批準的唯一治療肝竇阻塞綜合征的藥物，推薦用于治療中-重度肝竇阻塞綜合征。其在高危患者中的預防價值尚未確定。

(4)現有數據未能證實TIPS在肝竇阻塞綜合征患者中的有效性和安全性，因此不推薦TIPS用于治療肝竇阻塞綜合征。

14 肝血管畸形與遺傳性出血性毛細血管擴張癥(HHT)

指導性聲明：

(1)對于有肝臟雜音、CT或MR提示肝動脈擴張和肝臟不均勻強化影的患者(特別是伴有反復鼻出血、心力衰竭、不明原因肝病或腦出血家族史或個人病史的患者)，應考慮HHT相關性肝血管畸形。

(2)無癥狀的肝血管畸形患者無需進行治療或影像學檢查。

(3)有癥狀的肝血管畸形患者需針對其并發癥(心力衰竭、門靜脈高壓和膽道缺血)進行標準治療。

(4)有癥狀的肝血管畸形患者應在專業醫院接受多學科協作治療，對標準治療無效的患者應考慮使用貝伐珠單抗和/或行肝移植。

15 特發性非肝硬化性門靜脈高壓癥(INCPH)

指導性聲明：

(1)對于存在門靜脈高壓證據、但無肝硬化或其他已知病因的非肝硬化門靜脈高壓患者，應考慮INCPH。

(2)肝活檢可顯示特異的肝組織學改變，是排除肝硬化的必要手段。網狀蛋白染色可能有助于組織學診斷，建議咨詢肝臟病理學專家。

(3)對于INCPH患者，應考慮潛在的危險因素(如靜脈血栓、免疫系統紊亂和遺傳性疾病)。

(4)與肝硬化患者相比，INCPH患者更常伴有門靜脈血栓。根據現有數據，不推薦對INCPH患者常規篩查門靜脈血栓。另外，肝癌在INCPH患者中很少見。

16 肝、脾動脈瘤

指導性聲明：

(1)多普勒超聲或CT掃描用于探查肝動脈瘤或脾動脈瘤，多層螺旋CT血管造影用于定性和制訂治療計劃。

(2)對于肝動脈瘤或脾動脈瘤患者，若認為有必要進行干預，應首先考慮腔內修復術；若不可行，則考慮開腹手術。治療方案應咨詢血管外科和介入放射學專家。

(3)對于近期診斷的直徑<2 cm的肝動脈瘤或脾動脈瘤患者，建議在隨訪早期復查影像學檢查，以評估其自發生長率。若影像學檢查結果提示動脈瘤明顯增長，應咨詢其他學科專家并立即采取干預措施。

(4)對于有癥狀或復雜的肝動脈瘤或脾動脈瘤患者，應考慮急診手術。

(5)對于有妊娠計劃或等待肝移植的肝動脈瘤或脾動脈瘤患者，應考慮擇期手術。對于其他患者，干預治療未被證明優于期待治療。

17 兒童和先天性疾病特有的問題

指導性聲明：

(1)對于先天性或獲得性肝血管疾病的兒童，建議盡早轉診至具有兒科肝病、肝膽外科和肝移植專業的醫療中心。

(2)對于肝外門靜脈阻塞的兒童，推薦盡早至專科醫院對癥狀前期的早期干預治療進行評估。

(3)高達30%～50%的嬰兒血管瘤組織中會表達谷胱甘肽，推薦在這些患者中使用β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。