神經電生理技術在腦卒中后肩手綜合征患者中的應用

王琰 范鵬鵬 李勇強 許歌岑 王英 鄭遵成

泰安市中心醫院康復醫學中心 山東省泰安市 271000

腦卒中是指由于腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征。臨床上主要包括腦梗死和腦出血，該病的死亡率和致殘率極高，絕大多數患者會遺留不同程度的后遺癥［1］。肩手綜合征（shoulder-hand syndrome, SHS） 又 稱反射性交感神經營養不良綜合征（reflexsympa theticdystrophy），或復雜區域性疼痛綜合征I型（complex regional pain syndrome type Ⅰ），即與交感神經介導性密切相關的疼痛。最常發生于腦卒中后1～3個月，其發病率可達12.5%～70.0%［2-3］。其表現為卒中后患側肢體浮腫、疼痛、肩關節疼痛、手功能障礙、皮膚出汗異常等為主要臨床表現的一組綜合征。根據其臨床表現可以分為三期：第一期（S1，急性期）以自發疼痛、肢體腫脹、皮溫升高、皮膚潮紅為特征，第二期（S2，營養不良期）以皮膚發冷和營養不良為特征，第三期（S3，萎縮期）以骨骼肌和骨萎縮及關節攣縮為特征。現已成為腦卒中常見并發癥之一，是影響患者偏癱側肢體功能恢復的主要原因［4］。SHS因其高發病率和致殘率已成為國內外學者的研究熱點。而目前國內外仍無明確的診斷和治療方案，臨床治療多為對癥支持治療［5］。神經電生理技術于1850年Helmhotz用機械的方法記錄到肌肉的反應，使研究運動纖維的傳導成為可能。20世紀后半葉，Eichier在人身上用皮膚電極記錄到電位使此技術在人身上的應用成為可能。目前電生理技術成為診斷和評估神經功能的一項必不可少的手段。張靜等［6］研究發現SHS組患者正中神經運動和感覺傳導波幅較對照組明顯下降，針肌電圖自發電位較對照組增多。對臨床上肩手綜合征的診斷和治療效果的評估有其指導意義，但沒有對目前認為發病機制之一的交感神經皮膚反應進行研究。而目前的研究比較公認的SHS發病機制為中樞系統損傷后引起交感神經興奮性增高［7］，從而引起患肢疼痛、水腫、痛覺過敏及皮膚溫度改變等癥狀。交感神經皮膚反應是定量分析交感節后纖維功能的一種敏感的檢測手段，可以此來檢測腦卒中損傷患者植物神經功能。本研究通過對腦卒中后無SHS患者及SHS患者上肢神經傳導速度，包括雙側正中神經、尺神經運動傳導、感覺傳導和交感皮膚反應（sympathetic skin response, SSR）的檢查分析，從神經電生理技術角度對腦卒中及SHS的發病機制、臨床表現和電生理評估進行初步探究。

資料與方法

一、研究對象

本研究為前瞻性研究，成組對照設計。選擇2017年9月至2020年1月于泰安市中心醫院康復醫學科住院治療的腦卒中患者共72例，性別不限，年齡36～86歲，其中腦梗死52例，腦出血20例，病程1～6個月。并將上述腦卒中患者分為SHS組與對照組。SHS組為腦卒中后伴有肩手綜合征的患者，共40例，其中男30例，女10例，年齡（62.5±9.3）歲，病程（1.7±1.2）年，腦梗死28例，腦出血12例，右側偏癱23例，左側偏癱17例。對照組為不伴有肩手綜合征的腦卒中患者，共32例，其中男18例，女14例，年齡（56.1±9.9）歲，病程（2.6±2.3）年，腦梗死24例，腦出血8例，右側偏癱18例，左側偏癱14例。經統計學分析，兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型及偏癱側別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①腦血管病患者，診斷標準符合我國1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術研討會通過的“各類腦血管疾病診斷標準”［8］，并行頭顱CT或MRI檢查確診；② 符合SHS的診斷標準［9］。研究入組患者主要為有肩手疼痛、腫脹、皮膚潮紅、皮溫上升、手指屈曲受限等1種或多種臨床表現的S1期患者；③患者可以配合肌電圖檢查，并能夠獲得完整的病歷資料者；④本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者自愿參加并簽署知情同意書。

排除標準：①有認知障礙或聽力障礙不能配合者；②骨折或其他骨關節疾病及其他原因導致的運動功能障礙者；③因藥物性損害、放射性損害、化學性損傷、重金屬中毒以及嚴重的周圍血管疾病等可引起周圍神經病變者。

二、方法

本研究采用德國SEGMA肌電/誘發電位儀，檢查室內環境要求安靜，室溫25℃左右，患者處于放松狀態，且皮膚表面清潔，皮溫保持在32℃或以上。

電生理檢查 ①運動神經傳導檢查：患者仰臥位，采用表面電極進行刺激和記錄，地線置于刺激電極和記錄電極之間。記錄電位分別在雙側拇短展肌、小指展肌的肌腹進行記錄，參考電極分別置于拇指、小指遠端。需要用超強刺激（逐漸增加刺激量至波幅最大并不再增加，再將刺激強度增加20%）刺激正中、尺神經的腕部、肘部，使復合肌肉動作電位（compound muscleaction potential, CMAP）波幅達到最大值，選取腕部刺激所得到的CMAP波幅，記錄波幅標準為負相波波峰到正向波波峰間的峰峰值。同時記錄末端潛伏期和肘部至腕部正中神經干、尺神經干的運動神經傳導速度（motion conduction velocity，MCV）。②感覺神經傳導檢查（采用順向記錄法）：雙手掌心向上，記錄電極分別位于手腕部正中神經、尺神經走行處，參考電極在記錄電極近端，兩者相距2～3 cm。刺激電極分別刺激雙側正中神經、尺神經分布的中指、小指處。在檢查時刺激強度應逐漸增加，每次增加1 mA，增加至波形基線穩定后疊加至波幅達到最大值。測量感覺神經傳導速度（sensory conduction velocity，SCV）和感覺神經動作電位（sensory nerve action poential, SNAP）波幅，波幅選取基線到負相波波峰距離。③SSR檢查：使用表面電極對雙上肢同時刺激并記錄，記錄電極置于手掌心，手背側置參考電極，刺激腕正中神經。刺激電流強度為 20 mA，隨機刺激，刺激間隔時間為1 min，每例重復刺激2次，取兩次平均值。研究中所測得的結果均與本實驗室年齡匹配的正常值進行比較, 從而判斷是否存在異常。

三、統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位間距）［M（IQR）］表示，比較采用秩和檢驗；計數資料采用頻數表示。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、兩組患者正中神經、尺神經運動神經傳導檢查結果比較

兩組健側正中神經、尺神經運動傳導潛伏期、CMAP波幅及傳導速度組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），偏癱側以上指標組間比較，差異也無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者正中神經和尺神經偏癱側CMAP波幅均較健側明顯降低（P＜0.05）；而偏癱側正中神經和尺神經的MCV及尺神經末端潛伏期均在正常范圍內, 與健側比較, 差異無統計學意義（P＞0.05）。SHS組正中神經運動傳導潛伏期較健側延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者正中神經、尺神經運動傳導檢查結果比較（±s）

表1 兩組患者正中神經、尺神經運動傳導檢查結果比較（±s）

注：與健側比較，aP＜0.05

組別 例數 側別 正中神經 尺神經潛伏期(ms)CMAP波幅(mV)傳導速度(m/s)潛伏期(ms)CMAP波幅(mV)傳導速度(m/s)SHS組 40 偏癱側 3.5±0.6a 5.0±2.1a 56.1±5.5 2.4±0.3 8.1±3.5a 59.2±6.4健側 3.3±0.5 9.1±2.9 57.2±3.2 2.3±0.3 12.1±3.0 60.0±5.8對照組 32 偏癱側 3.4±0.5 6.0±2.7a 56.9±6.3 2.5±0.4 8.6±3.7a 60.9±3.1健側 3.4±0.6 8.9±3.7 56.9±3.8 2.4±0.3 11.6±3.9 60.0±3.9

二、兩組患者正中神經、尺神經感覺神經傳導檢查結果比較

兩組健側正中神經、尺神經SNAP及傳導速度組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），偏癱側以上指標組間比較，差異也無統計學意義（P＞0.05）。兩組正中神經SNAP波幅和SCV偏癱側均較健側下降明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05）；SHS組尺神經SNAP波幅偏癱側較健側下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者正中神經、尺神經感覺傳導檢查結果比較（±s）

表2 兩組患者正中神經、尺神經感覺傳導檢查結果比較（±s）

注：與健側比較，aP＜0.05

組別 例數 側別 正中神經 尺神經SNAP波幅(mV) 傳導速度(m/s) SNAP波幅(mV) 傳導速度(m/s)SHS 組 40 偏癱側 6.8±4.6a 52.8±18.4a 5.5±3.2a 50.6±20.7健側 10.6±3.8 61.3±8.1 7.6±3.1 57.3±6.0對照組 32 偏癱側 7.8±4.9a 54.5±14.6a 6.0±4.4 51.8±17.5健側 11.0±6.1 59.7±8.9 6.7±4.0 52.7±16.0

三、兩組SSR結果比較

SHS 組與對照組SSR 潛伏期及波幅比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；SHS 組和對照組自身偏癱側與健側配對比較，潛伏期差異無統計學意義（P＞0.05），患側波幅較健側波幅升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SSR檢查結果比較［M（IQR）］

討 論

目前對于腦卒中后肩手綜合征的發病機制尚無明確定義，不同的研究學者對此看法不同，有的學者認為是中樞神經系統損傷后引起的交感神經興奮性增高，交感神經興奮時，其神經末梢釋放去甲腎上腺素及炎性介質，去甲腎上腺素一方面可通過作用于受體增加痛覺敏感性，另一方面通過引起血管收縮誘發疼痛［10］。目前認為腦卒中后肩關節半脫位、肩胛帶肌肉萎縮、一定程度的肌肉痙攣、交感和兒茶酚胺類功能改變、血管痙攣、區域性組織營養障礙，以及腦卒中后患側上肢長期制動引起的本體感覺、運動形式和視覺反饋之間的不匹配是導致肩手綜合征的主要因素［11-13］。

神經電生理檢查是檢查周圍神經系統功能狀態的主要手段，該項檢查的主要目的是確定神經和肌肉的損害部位、病變性質和范圍，為神經和肌肉病變提供更多信息。腦卒中是導致殘疾的主要原因之一，其致殘率的上升與SHS有著十分密切的關系。近年來神經電生理技術在腦卒中的診斷、評估及治療等方面具有重要意義。復習文獻以往的研究只進行了SHS患者健側和偏癱側對比，沒有進行腦卒中患者SHS組和非SHS組的對比研究，且沒有對目前比較公認的發病機制交感神經功能進行研究。因此，本研究選取支配手功能的兩大神經正中神經及尺神經進行研究，通過自身對照及SHS組與非SHS組的對照研究電生理檢測在腦卒中SHS中的診斷和評估意義。

本研究結果顯示，入組的72例腦卒中患者正中神經、尺神經偏癱側CMAP均較健側明顯降低（P＜0.05）。CMAP作為神經所支配肌肉的所有運動單位興奮后的復合肌肉動作電位，其波幅大小反映了去極化的肌纖維數量，這即是波幅下降的主要原因。此外，腦卒中后偏癱側的CMAP波幅降低也可能與周圍神經所支配的部分肌纖維不能被有效激活有關，這也間接地反映了運動單位數目的減少［14］。此外，腦卒中患者正中神經SNAP也較健側下降（P＜0.05），這也說明腦卒中后偏癱側神經的運動和感覺神經測定異常改變均以波幅下降為主。由此認為，腦卒中后神經受損均以軸索變性為主。這與既往的一些研究發現相一致［14-16］。而SHS組患者偏癱側除正中神經SNAP較健側下降外，正中神經運動傳導的潛伏期，尺神經的SNAP也是明顯低于健側的（P＜0.05），這些變化是否是SHS患者所特有的，我們還需在以后的研究中繼續觀察。

研究中我們同時測定了雙上肢的SSR。SSR是以測定神經末梢和小纖維為主評估早期神經病變的檢查方法［17］，是人體受到刺激后引發汗腺同步活動出現的瞬時電位變化。SSR是一種軀體-交感神經反射，傳入纖維部分是粗纖維，傳出纖維是無髓鞘的交感神經節后纖維，因此對小纖維的活動較神經傳導速度更敏感［18］。本研究結果顯示SHS組和對照組偏癱側SSR的波幅較健側明顯升高（P＜0.05）。查閱文獻可知，腦卒中患者波幅增高可能與中樞機制和/或交感神經纖維再生、傳出性交感血管活動纖維及汗腺分泌活動的增加有關［19］, 而且受體上調使得細胞對特異性神經遞質（腎上腺素、ATP、神經肽Y）的反應敏感性增加, 從而使得交感神經活動度增高［20］。患者皮溫改變、出汗增多等臨床癥狀也與交感神經興奮有關。綜上，SSR對腦梗死后自主神經功能紊亂有診斷價值，為腦梗死后自主神經功能紊亂提供檢測指標。

本研究對SHS組與對照組間偏癱側上肢神經的神經傳導和SSR進行了比較分析，SHS組較對照組在神經傳導方面存在波幅降低、神經傳導速度減慢，且在SSR檢查時存在潛伏期縮短、波幅升高，但兩組間差異無統計學意義。從結果來看我們推斷SHS的發生發展由許多因素決定, 周圍神經損害、交感神經系統功能障礙只是其中一部分。所以，就目前結果看，神經傳導測定檢查結果不能作為腦卒中后SHS早期診斷依據, 必須結合臨床表現和其他檢查結果綜合分析。

綜上可知，腦卒中后偏癱側功能障礙是由神經源性損傷、交感神經系統功能障礙和周圍性損傷多種因素共同作用的結果［21］，神經傳導測定及SSR檢查為腦卒后周圍神經損傷的功能評估提供了客觀手段，但尚缺乏特異性，暫不能單獨作為SHS的診斷手段，尚需加大樣本量進一步研究和觀察。