旋覆代赭湯合穴位貼敷治療胃食管反流性咳嗽臨床觀察*

程娜娜 宋永紅 楊英偉

胃食管反流性咳嗽(Gastroesophageal reflux cough，GERC)是慢性咳嗽中繼上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘之后的第三大常見病因。典型癥狀包含咳嗽以及燒心(胸骨后燒灼感)、反酸、噯氣等反流癥狀，但也有不少患者僅見咳嗽[1]。現代醫學以抑制胃酸藥和促胃動力藥物使用為主，復發率高，內科治療效果欠佳的患者可能需要抗反流手術治療，目前抗反流手術仍存在一定爭議且增加患者的痛苦。中醫學上，GERC可歸屬于中醫內科學“內傷咳嗽”范疇和中醫經典的“胃咳”范疇，《黃帝內經》：五臟六腑咳“皆聚于胃，關于肺”，提出了咳嗽與肺胃的密切關系。故作者運用肅降肺胃法，觀察旋覆代赭湯加味合中藥穴位貼敷對GERC的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月—2020年8月于濟寧市中醫院肺病科及脾胃病科門診就診的GERC患者106例。女61例，男45例，年齡23～62歲。按隨機數字表法隨機分成2組，治療組和對照組各53例。治療組脫落1例，完成研究52例；對照組脫落5例，完成研究48例。治療組中女31例，男21例；年齡23～60歲，平均年齡(40.38±10.07)歲；平均病程(15.50±5.90)月。對照組中女27例，男21例；年齡25～62歲，平均年齡(42.25±9.47)歲；平均病程(16.10±6.80)月。在性別、年齡、病程等方面，對照組與治療組差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準遵循《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》[1]中的標準進行診斷：咳嗽多發生于日間、直立位及體位變換時，干咳無痰或咳少許黏痰，進食酸性或油膩食物易誘發或加重咳嗽；常伴有胸骨后疼痛、燒心、反酸等癥狀；X線胸片或胸部CT檢查陰性；胃鏡可見反流性食管炎癥狀改變；24 h食管pH值監測Demeester積分≥12.70；抗酸治療及抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。胃氣上逆證參照中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會制定的《咳嗽中醫診療專家共識意見》[2]：存在陣發性嗆咳，氣急，嘔吐酸苦水，飽食或平臥后加重，平素上腹部不適，常伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛，舌紅、苔白膩，脈弦弱。

1.3 納入標準①滿足GERC的診斷標準；②滿足胃氣上逆證辨證的臨床表現；③年齡18～65歲；④獲得患者的知情同意。

1.4 排除標準①不能排除其他消化道惡性疾病；②患有消化性潰瘍；③具有消化道疾病手術史；④伴有心臟、肝臟、腎臟以及造血系統等多器官或系統疾病，以及存在精神病；⑤處于妊娠期或哺乳期的婦女；⑥嚴重過敏體質或對本研究應用藥物過敏；⑦患有嚴重心肺疾病。

1.5 剔除和脫落標準①資料不完整或不按要求服用藥物等影響治療效果；②治療過程中對所用藥物存在不良反應；③自愿終止治療；④治療過程中因突發事件不適合繼續進行治療；⑤依從性差。

1.6 終止標準符合納入標準的病例，在試驗過程中出現嚴重不良反應致患者不能耐受而終止試驗。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組給予枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業集團有限公司，國藥準字H19990315)，每天3次，每次5 mg；奧美拉唑腸溶膠囊(山東羅欣藥業集團股份有限公司，國藥準字 H20033444)，每次20 mg，每天2次。

1.7.2 治療組采用中藥配方顆粒(由廣東一方制藥有限公司提供)，組方旋覆代赭湯加味，處方：旋覆花20 g，赭石20 g，生曬參12 g，黃連9 g，吳茱萸3 g，清半夏9 g，桔梗12 g，炒枳殼15 g，木香9 g，紫蘇子12 g，紫菀12 g，生姜3 g，大棗6 g。并隨癥加減，呃逆、泛酸重加蒲公英、海螵蛸各15 g；咳嗽痰多加陳皮、浙貝母各12 g；納呆、苔膩加炒萊菔子15 g，白術、厚樸各10 g。每天1劑，常規水沖服，早晚2次。聯合中藥穴位貼敷：生曬參，陳皮，丁香，威靈仙，冰片。按照1∶2∶2∶1∶1的比例混合，研磨成粉，再利用姜汁調和均勻，之后制成直徑為1～1.5 cm，厚度為0.5～0.8 cm的膏狀藥餅，選取天突、肺俞、脾俞、中脘、足三里，將調和好的藥膏敷于穴位之上，4 h/次，1周2次。連續治療4周，每周復診2次。

1.8 觀察指標①采用《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定的療效標準。臨床痊愈：咳嗽基本消失，中醫證候評分下降≥90%；顯效：咳嗽明顯減輕，中醫證候評分下降70%～89%；有效：咳嗽減輕，中醫證候評分下降30%～69%；無效：咳嗽減輕不明顯或加重，中醫證候評分下降<30%。②2組治療前和治療后日間咳嗽及夜間咳嗽的癥狀積分情況。③2組治療前和治療后的中醫癥狀評分，具體按《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]的評分標準進行評分，其中正常記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分。④根據萊塞斯特咳嗽問卷(LCQ)進行評分。⑤2組咳嗽緩解時間、消失時間。⑥結束治療后半年進行隨訪，記錄復發率。⑦出現不良反應的患者數。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較治療組和對照組的總有效率分別為90.38%和79.17%，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后日間咳嗽及夜間咳嗽癥狀積分比較治療前，2組日間咳嗽及夜間咳嗽積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組日間咳嗽及夜間咳嗽明顯改善(P<0.05)，和對照組相比，治療組的效果更加顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后日間咳嗽及夜間咳嗽癥狀積分比較 (例，

2.3 2組患者胃氣上逆證癥狀評分比較治療后，治療組與對照組胃氣上逆證的各項癥狀均改善(P<0.05)；治療后除胸骨后疼痛、嘈雜外，治療組其他癥狀評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后胃氣上逆證癥狀積分比較 (例，

2.4 2組患者LCQ積分比較治療前，各組的LCQ積分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，各項積分均改善(P<0.05)；與對照組相比，治療組的LCQ總積分及生理、心理、社會三區域的積分均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后 LCQ 積分比較 (例，

2.5 咳嗽緩解及消失時間、復發率比較和對照組相比，治療組的咳嗽緩解及消失時間均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪半年后發現，和對照組相比，治療組的復發率明顯降低，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者咳嗽緩解時間、消失時間以及復發率比較 (例，

2.6 2組發生不良反應情況治療后，對照組發生腹瀉1例，頭暈1例；治療組發生腹瀉2例；未發現肝腎功能異常損害。治療組與對照組的不良反應發生率相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是由于多種原因引起的胃十二指腸內容物反流進入食管所導致的一種疾病[4]。其中慢性咳嗽是該病常見的不典型癥狀，稱為GERD。不過咳嗽和出現反流的嚴重程度之間無明顯關聯，大部分患有胃食管反流病的患者不存在反流性食管炎的臨床表現[5]。這就為GERD的診斷增加了難度?，F如今GERD的原因還未得到明確的解釋，而咳嗽可能是多種因素共同作用的結果，比如食管-支氣管反射、微吸入、免疫介導等[6]。根據GERC的發病原因和作用機制，臨床上主要通過抑制胃酸的產生、提高胃動力以及降低反流對胃腸道的刺激等方法進行治療，但藥物治療對食管下端的結構異常是無法做到修復的，因此抗反流藥物治療并不能根治GERC，且抗反流手術目前還沒有進行大量臨床實踐，還不能明確其療效以及是否存在后遺癥[7]。由此看出，西醫對GERC的治療效果并不理想。

《素問·咳論》中提到：“胃咳之狀，咳而嘔”。主要提到了咳嗽和嘔吐同時并作的表現，并稱之為“胃咳”。其中“嘔”指的是胃氣上逆的表現，主要伴有惡心嘔吐、泛酸以及噯氣等臨床表現?！秱浼鼻Ы鹨健た人缘谖濉罚骸笆筹柖取?。這些與GERD的臨床特征相符[8]。GERD在中醫學涉及的病名有“胃咳”“肝咳”“吐酸”“內傷咳嗽”等。GERC多因嗜食煙酒、飲食不節等因素導致胃失和降，灼津生痰，上犯于肺，肺氣失降，上逆而咳，或痰氣交阻于胃，升降失常，母病及子，肺氣上逆作咳[9]。從六經氣機運轉角度看，肺為太陰之臟，得秋金肅降之氣，胃為陽明之腑，有承降之象，二者皆以降為主，“降”為肺氣、胃氣的共有屬性，與肝、脾氣升共同維系人體臟腑氣機升降?！端貑枴た日摗贰按私跃塾谖福P于肺”，是對咳嗽病機的概括，認為咳逆上氣與胃相關。朱丹溪明確提出“吞酸者……出于肺胃之間”。段園志等[10]指出，該病主要是由于氣機逆亂導致的，因此通過肅降肺胃的手段進行治療，能夠獲得很好的療效。

旋覆代赭湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》:“傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之”。GERD典型癥狀除咳嗽外，還伴有胸骨后燒灼感、反酸、胃脹、噯氣等癥狀，正合“心下痞硬，噫氣不除”。旋覆代赭湯具有降逆化痰、益氣和胃之功效，肺胃同治，肅降肺胃，適用于胃氣上逆型GERD?，F代藥理學研究提示旋覆代赭湯具有抗炎、改善食管黏膜、促進胃動力、抑制胃酸分泌等作用，該方目前已應用于呼吸系統、消化系統、血管神經系統等有關疾病的治療[11]。該研究治療組選用旋覆代赭湯加味，方中旋覆花性溫、味苦，可下痰氣，降逆止嘔；赭石甘寒質重，降逆下氣，助旋覆花降逆化痰而止嘔。生姜祛痰散結、降逆止嘔；清半夏散結除痞、降逆和胃。生曬參、甘草、大棗補脾益氣，升脾之清氣，脾氣得升，胃氣得降，又可以防止赭石傷胃。黃連苦寒瀉火，配合吳茱萸之辛熱，辛開苦降，以達相反相成之效。枳殼破氣、行痰、消積；桔梗宣肺祛痰，桔梗與枳殼配伍，一升一降，一宣一散，具有宣降肺氣、開郁化痰、寬中利膈的作用。木香行氣調中；紫蘇子降氣化痰，止咳平喘，紫菀潤肺下氣、消痰止咳。諸藥合用標本兼顧，升中有降，降中有升，能協調氣機升降，脾胃和降相因，肺之宣降有序則咳嗽自止，共奏降逆化痰、益氣和胃、理肺止咳之功。

穴位貼敷療法最早的文字記載見于《五十二病方》：“蚖……以薊印其中顛”，即以芥子泥貼敷于百會穴治療毒蛇咬傷。清代張璐在《張氏醫通》中記載“諸氣門氣喘……夏月三伏中，用白芥子涂法，往往獲效”，其中詳細記載了貼敷的適應癥、穴位、藥物組成及劑量、貼敷方法、時間等，成為穴位貼敷防治肺系疾病的理論源流。穴位貼敷療法目前廣泛應用于各科疾病，尤以呼吸系統、消化系統疾病應用為多。季坤等[12]對52例慢性咳嗽肺脾陽虛患者采用冬病夏治穴位貼敷療法治療，能明顯改善患者咳嗽及背冷癥，認為冬病夏治穴位貼敷通過疏通經絡、調理臟腑氣血，溫陽散寒，溫肺利氣，活血通絡，進一步提高陽氣、促進血液循環、增強免疫力。許珊珊[13]對45例氣滯證慢性胃炎患者采用中藥穴位貼敷療法，明顯改善了患者的脘腹脹滿、納呆食少等癥狀。高陽[14]對264例慢性胃炎患者采用“冬病夏治”三伏貼治療，研究顯示三伏貼可緩解慢性胃炎患者臨床癥狀，并可改善PRO量表中的患者反流、消化不良及總體狀態情況的積分，還對慢性胃炎患者辨證分型進行了總結，其中最為常見的是肝胃不和證和脾胃虛弱證，而三伏貼對脾胃虛弱證患者的療效優于肝胃不和證患者。

該研究穴位貼敷法的藥物組成為：生曬參，陳皮，丁香，威靈仙，冰片。藥物中生曬參甘溫補脾益氣，調節脾胃氣機，使脾氣得升，胃氣得降；陳皮性平，理氣止咳，燥濕化痰；丁香性溫，行氣降逆，與陳皮配伍使上中二焦氣機得暢；威靈仙消骨鯁，利咽喉，且具有通行十二經絡的特性；冰片味辛涼，利用芳香走竄的特性，達到增強藥力的目的，諸藥合用，達到健脾理肺、行氣降逆之功。選取貼敷的穴位有天突、中脘、脾俞、肺俞和足三里。天突、中脘屬任脈，也屬于位置取穴，天突在胸骨上窩正中，有理氣化痰、宣通肺氣、消痰止咳作用，中脘穴在胸骨下端與臍連線中點，有健脾、和胃、降逆的作用；肺俞、脾俞均屬足太陽膀胱經，肺俞有治療咳嗽、氣喘等肺系疾病的作用，脾俞有治療呃逆、燒心、胃痛等脾系疾病的作用；足三里是足陽明胃經下合穴，以調節胃蠕動和胃酸分泌，起到健脾和胃，理氣降逆之功效。

研究結果顯示治療組總有效率90.38%明顯優于對照組；治療后日間咳嗽及夜間咳嗽癥狀積分、LCQ積分，治療組均明顯低于對照組；治療后除胸骨后疼痛、嘈雜外，治療組其他癥狀評分均低于對照組；治療組咳嗽緩解時間、消失時間均短于對照組。隨訪半年，治療組復發率低于對照組。2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義。所以，與西醫抗酸聯合促胃動力藥物療法比較，旋覆代赭湯加味合中藥穴位貼敷治療胃食管反流性咳嗽療效顯著，能夠顯著改善臨床癥狀，提高療效，且具有較好的安全性。

綜上所述，基于“聚于胃，關于肺”理論，采用旋覆代赭湯加味合中藥穴位貼敷治療GERD，患者的咳嗽、咳痰、反酸、燒心、上腹脹滿等臨床癥狀均能得到顯著改善，對于患者的心理健康、社會功能等方面亦能明顯改善，療效優于西醫抗酸聯合促胃動力藥物療法。今后可通過多中心、大樣本的研究進一步證實其臨床價值，并進一步研究其藥物作用機制。