雙側髂內動脈置管聯合剖宮產治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的臨床觀察

吳俊鴿，李曉朋

鞏義市人民醫院婦產科，河南鄭州 451200

兇險性前置胎盤（Dangerous Placenta Previa，DPP）是指產婦既往有剖宮產史，而當前妊娠胎盤附著在原先子宮切口上，多伴有胎盤植入（Placenta Accrete，PA），可導致嚴重產科出血，對產婦及胎兒產生不利影響［1］。剖宮產術為目前DPP伴PA終止妊娠的主要方式，雖可改善母嬰結局，但由于病情發展難以預測，術中使用常規止血措施仍難以控制大出血風險［2］。髂內動脈（Internal Iliac Artery，IIA）是位于髂內長約5 cm的動脈血管，雙側IIA置管是一種通過在剖宮產術前使用介入手段，預先在產婦雙側IIA放置球囊導管，以達到術中暫時阻斷IIA血流、減少子宮血供目的的治療手段，利于減少術中出血量，降低產后大出血風險［3-4］。鑒于此，研究探討雙側IIA置管聯合剖宮產治療DPP伴PA的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準，選擇2018年4月—2020年8月間鞏義市人民醫院收治的92例DPP伴PA的產婦，根據治療方法不同分成對照組（46例）和觀察組（46例）。觀察組年齡25～38歲，平均年齡（31.52±1.03）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.05±0.26）周，體重63～77 kg，平均體重（69.32±1.24）kg。對照組年齡24～39歲，平均年齡（31.49±1.01）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.11±0.28）周，體重62～78 kg，平均體重（69.35±1.27）kg。兩組一般資料具有可比性。納入標準：符合DPP診斷標準［5］，且經陰道超聲檢查提示合并PA，有剖宮產手術史，精神狀態正常，可配合臨床檢查工作開展，均為單胎妊娠，無胎盤早剝。排除標準：合并惡性腫瘤疾病，如子宮頸癌等，胎兒相對或絕對頭盆不對稱，合并血液系統疾病，合并妊娠期糖尿病等疾病，因妊娠晚期并發癥導致胎兒宮內窘迫。所有產婦及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規止血措施+剖宮產治療，對產婦實施剖宮產手術，術中根據產婦出血和PA等情況實施宮腔填塞及局部縫合等措施進行止血，必要時進行血管結扎、切除子宮。

1.2.2 觀察組采用雙側IIA置管+剖宮產治療，在行剖宮產術前，借助數字減影血管造影系統顯像，采用經皮穿刺技術在產婦雙側股動脈入路，置入5F動脈鞘，使用導管交換技術將導絲錨定，并將5F球囊導管分別插入到雙側IIA以確認球囊封堵位置，然后經右側導管鞘將5F導管送進患者右側IIA近心端，然后使用稀釋好的對比劑充盈導管，實施造影，撤出導絲后固定體外段球囊導管，進行1～2 min封堵操作，用導管手推對比劑，確認球囊封堵效果后排空導管，然后使用同樣方法在左側IIA置管，完成后進行剖宮產手術。胎兒取出后，用生理鹽水充盈雙側球囊導管，進一步確認PA面積及深淺等，并決定是否需要切除子宮。術后在24 h內取出患者球囊導管。

1.3 評價指標

（1）比較兩組產婦手術時間、術中出血量、術中輸血量及住院時間。（2）統計并比較兩組產婦子宮切除情況及產后發熱、切口感染和產后出血等術后并發癥發生情況。（3）記錄并比較兩組新生兒出生體質量和出生1 min Apgar評分［6］（包含反射、呼吸等5項內容，滿分10分，8～10分代表無窒息，4～7分代表輕度窒息，0～3分代表重度窒息）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦圍術期指標比較

觀察組手術時間及住院時間［（115.61±13.17）min、（6.14±0.37）d］短于對照組［（134.92±15.68）min、（7.22±0.59）d］，術中出血量及術中輸血量［（2 230.64±26.89）ml、（2 008.35±22.34）ml］少于對照組［（2 469.73±35.67）ml、（2 113.56±27.45）ml］，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦圍術期指標比較（±s）

表1 兩組產婦圍術期指標比較（±s）

組別觀察組(n=46)對照組(n=46)tP手術時間（min）115.61±13.17 134.92±15.68 6.396 0.000術中出血量（ml）2 230.64±26.89 2 469.73±35.67 36.301 0.000術中輸血量（ml）2 008.35±22.34 2 113.56±27.45 20.162 0.000住院時間（d）6.14±0.37 7.22±0.59 10.518 0.000

2.2 兩組產婦子宮切除情況及術后并發癥比較

觀察組子宮切除率及術后并發癥發生率分別為6.52%、2.17%，低于對照組的23.91%、17.39%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦子宮切除情況及術后并發癥比較例（%）

2.3 兩組新生兒出生指標比較

兩組新生兒出生體質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組新生兒Apgar評分為（8.68±0.12）分，高于對照組的（8.25±0.15）分，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒出生指標比較（±s）

表3 兩組新生兒出生指標比較（±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）tP出生體質量（kg）2.26±0.14 2.31±0.15 1.653 0.102 Apgar評分（分）8.68±0.12 8.25±0.15 15.182 0.000

3 討論

DPP伴PA為妊娠期嚴重并發癥，患病產婦由于胎盤植入子宮肌層，往往存在子宮肌纖維受損明顯、平滑肌收縮欠佳等現象，且因合并PA的DPP產婦子宮和胎盤血供豐富，胎盤剝離過程中可出現部分血管斷裂，大大增加產婦大出血概率，若未能采取及時有效止血措施，可導致產婦死亡。

研究結果顯示，DPP伴PA應用雙側IIA置管聯合剖宮產治療可有效減少產婦術中出血量及術中輸血量，縮短手術時間及住院時間，可有效降低產婦子宮切除率及術后并發癥發生率。此外，研究結果還提示，應用雙側IIA置管聯合剖宮產治療DPP伴PA利于降低胎兒窒息風險，對新生兒健康無不良影響。分析原因在于，子宮血供大部分來源于IIA前支，通過實施雙側IIA置管，能夠阻斷IIA血流，從而降低產婦動脈壓力，既利于創面凝血，也為剖宮產手術提供了有效的治療時間，顯著降低產婦產后出血發生率。同時，雙側IIA置管在數字減影血管造影系統下進行操作，利于提供清晰的手術視野，暫時阻斷IIA血流量具有止血速度快的優勢，可對母胎起到較好的保護效果，最大程度降低胎兒失血及窒息風險。若產婦術中未出現大出血癥狀，只需拔除IIA導管并實施雙下肢包扎即可，操作簡單快捷，利于在臨床中廣泛應用。

綜上所述，雙側IIA置管聯合剖宮產治療DPP伴PA可有效減少產婦術中出血量及術中輸血量，縮短手術時間及住院時間，降低產婦子宮切除率及術后并發癥發生率，且對新生兒健康無不良影響。