肝細胞癌肝移植術后免疫抑制劑的應用

楊 揚， 鄧宜南

中山大學附屬第三醫院 肝移植中心， 廣州 510630

肝細胞癌(以下簡稱肝癌)是全球發病率第6位的惡性腫瘤，病死率居第4位。據世界衛生組織預測，到2030年，因肝癌病死患者將超過100萬[1]。據統計[2-3]，肝癌居我國癌癥死亡第5位，全球新發肝癌病例約一半以上來自中國。肝移植是肝癌根治性治療的重要手段之一。中國肝移植注冊中心[4]數據顯示，近5年我國肝癌肝移植比例約為36.8%。肝癌肝移植術后免疫抑制劑的臨床應用較為復雜，免疫抑制過度易導致腫瘤復發。因此，肝癌肝移植受者應用免疫抑制劑時，除了考慮排斥反應，還要兼顧腫瘤復發，是目前研究的難點。

1 肝癌肝移植術后免疫調控的雙重特性

由于胃腸道血液經門靜脈回流入肝臟，導致肝臟經常暴露于腸源性抗原，從而構成了肝臟免疫耐受的微環境，因此，肝臟被稱為“免疫特惠器官”[5]。在我國，肝癌多在慢性乙型肝炎的基礎上發展而來，伴隨著長期的慢性炎癥環境，各種免疫細胞相互影響，構成了復雜的免疫微環境[6-7]。與其他惡性腫瘤相比，肝癌局部免疫微環境表現出更強的免疫抑制作用，多種免疫細胞和大多數調控機制都有助于肝癌的發展[8-9]。對于肝癌肝移植受者，除了肝癌本身的生物學行為，肝癌的復發還與受者的免疫狀態密切相關。處于過度免疫抑制時，受者對腫瘤的免疫監視作用受到抑制，容易導致肝癌的復發和轉移；而在免疫抑制不足時，受者容易發生移植肝排斥反應。基于上述免疫調控雙重特點，肝癌肝移植受者使用免疫抑制劑需要考慮抗腫瘤-抗排斥的平衡。如何評估和維持上述平衡，目前尚無統一的監測手段和臨床方案。

2 肝癌肝移植術后免疫狀態的監測策略

針對肝癌肝移植術后免疫調控的雙重特性，精準評估受者的免疫狀況是十分必要的。尋找免疫抑制劑的最佳劑量，既有效地預防排斥反應的發生，又避免受者過度免疫抑制，從而最大限度保留受者的抗腫瘤反應。

2.1 血藥濃度監測 肝移植受者常用免疫抑制劑包括鈣調素抑制劑(calcineurin inhibitor，CNI)，如他克莫司、環孢素；麥考酚酸(mycophenolic acid，MPA)，如麥考酚鈉腸溶片、嗎替麥考酚酯膠囊；雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制劑，如西羅莫司、依維莫司，以及糖皮質激素等。上述藥物單藥或者聯合應用是肝移植術后免疫抑制治療的基礎。血藥濃度監測有利于摸索出適合肝移植術后受者的最佳血藥濃度，進而指導免疫抑制劑的使用。但是，目前尚無關于免疫抑制劑血藥濃度與受者免疫狀態關系的研究報道。

2.2 免疫狀態評估方法

2.2.1 Cylex免疫細胞功能評估法 CD4+T淋巴細胞是啟動肝移植排斥反應的關鍵因素之一，細胞內三磷酸腺苷(adenosinetri phosphate，ATP)活性的測定能夠反映細胞的免疫功能等級。因此，美國食品藥品監督管理局批準了目前唯一的CD4+T淋巴細胞內ATP水平的Immuknow TM-Cylex免疫細胞功能測定試劑盒，用來評估移植受者的免疫狀態。研究[10]發現，肝癌肝移植術后將CD4+T淋巴細胞內ATP值調整至175～300 μg/L，免疫抑制劑用量最少，不會增加排斥反應，而肝癌復發和轉移風險達到最低。因此，在血藥濃度監測的情況下，ImmuKnow-Cylex免疫細胞功能檢測，可能有利于指導肝移植術后免疫抑制劑的使用，以及預防肝癌復發與轉移，但是仍需更多證據支持。不可忽視的是，Immuknow-Cylex免疫細胞功能測定只能評估移植術后受者CD4+T淋巴細胞的免疫功能等級，然而，在排斥反應中，CD8+T淋巴細胞、樹突狀細胞和巨噬細胞等也參與其中。因此，只檢測CD4+T淋巴細胞的免疫功能等級，不能全面反映移植受者的免疫狀態水平。一項關于肝移植應用Immuknow-Cylex的薈萃研究[11]顯示，由于研究的異質性較大，未得出Immuknow-Cylex能夠診斷排斥反應的結論。

2.2.2 細胞因子監測法 細胞因子主要由免疫細胞分泌，能夠反映免疫細胞的功能情況，從而體現機體免疫系統功能狀態[12]。因此，檢測全血免疫細胞的細胞因子，不僅可以反映淋巴細胞的功能，還能夠反映整個免疫系統中所有免疫細胞的功能。然而，選擇哪種細胞因子，以及各細胞因子與免疫狀態關系的大小，仍存在很大的爭議[13]。

3 肝癌肝移植術后免疫抑制劑的選擇策略

CNI類藥物和糖皮質激素是應用最為廣泛的一線抗排斥反應的免疫抑制劑。此外，mTOR抑制劑和MPA類藥物的抗腫瘤作用也備受矚目。如何精準、個體化的選擇免疫抑制劑，對防治肝癌肝移植受者的肝癌復發以及改善受者的預后具有重要臨床意義。

3.1 CNI類藥物的應用 CNI類藥物是細胞因子合成抑制劑，主要作用是阻斷免疫活性細胞的IL-2效應環節，抑制淋巴細胞活化。目前，大多數肝移植中心主要采用以CNI為基礎的聯合免疫抑制劑方案。研究[14-15]顯示，CNI類藥物使用越多，肝癌復發的風險越高；在肝移植術后第1個月內維持較低的CNI類藥物濃度(他克莫司谷濃度<10 ng/ml，環孢素谷濃度<300 ng/ml)，可顯著降低肝癌的復發率(14.7%)，而使用常規劑量組為27.7%。筆者中心經驗：建議肝移植術后1個月內將CNI類藥物谷濃度維持在7～9 ng/ml，聯合/不聯合MPA/mTOR抑制劑不會增加排斥反應的發生，可以有效降低肝癌復發率。

3.2 mTOR抑制劑的應用 mTOR抑制劑包括西羅莫司和依維莫司，是一種大環內酯類免疫抑制劑，通過阻斷 T淋巴細胞增殖，抑制細胞從G1期進入S期，使Tc、Td細胞無法成為具有免疫應答作用的致敏性T淋巴細胞。早期研究[16]發現，以西羅莫司為主的免疫抑制方案能夠顯著降低肝癌復發率，提高受者的總體生存率。然而，近期一項多中心前瞻性隨機對照Ⅲ期臨床研究[17]發現，西羅莫司組受者5年復發率有下降趨勢，但差異無統計學意義。筆者中心經驗：推薦肝癌肝移植受者術后應用西羅莫司，尤其是高復發風險的肝移植受者術后早期(2～4周內)應用西羅莫司，可有效減少肝癌復發。

隨后，一項關于依維莫司在肝癌肝移植中應用的研究[18]發現，對于符合UCSF標準的活體肝移植受者，以依維莫司為基礎的免疫抑制劑組復發率為10.8%，而單用CNI類藥物組復發率為24.1%，尤其當依維莫司谷濃度>6 μg/L時，肝癌的復發率更低。一項多中心前瞻性隨機對照臨床研究[19]發現，活體肝移植術后接受依維莫司聯合減量的他克莫司組肝癌1年復發率為0，而接受常規劑量他克莫司組肝癌復發率為8.1%(5/62)。最新一項Meta分析[20]表明，與標準他克莫司相比，mTOR抑制劑(依維莫司/西羅莫司)聯合減量的他克莫司方案明顯降低肝癌肝移植受者的3年復發率，且未明顯增加急性排斥反應的發生。綜上所述，依維莫司作為西羅莫司的衍生物，在肝癌肝移植受者中展現出良好的應用前景，筆者中心推薦肝癌肝移植受者術后早期應用依維莫司。

3.3 MPA的應用 MPA在肝臟內水解為具有免疫抑制活性的代謝產物霉酚酸，抑制鳥嘌呤合成，選擇性阻斷T淋巴細胞和B淋巴細胞增殖。最新研究[21]發現，在臨床可達到的藥物濃度為2～30 μM，MPA在體外試驗模型中可抑制多人肝癌細胞系的增殖和集落形成，臨床數據顯示MPA組有更好的生存率和較小的腫瘤復發情況，表明MPA可能具有降低肝癌復發的風險，但仍需要更多證據支持。筆者中心經驗：推薦肝癌肝移植術后早期聯用MPA，以使CNI類藥物減量，從而有效降低肝癌肝移植受者的復發風險；合并腎功能損傷的肝移植受者，同樣推薦使用MPA，以使CNI類藥物減量，保護腎功能。

3.4 激素的應用 糖皮質激素包括甲潑尼龍和潑尼松，具有特異性和非特異性免疫抑制作用，是術后免疫抑制方案及抗排斥反應治療方案的重要組成部分。其主要作用為溶解免疫活性細胞，阻斷細胞分化，是最早被應用于免疫抑制治療的藥物之一。長期應用糖皮質激素可能增加感染風險，可能引起或加重糖尿病、高血壓、高血脂、骨質疏松和消化性潰瘍等不良反應[22-23]。對于肝癌肝移植受者，糖皮質激素的使用還可能增加術后腫瘤復發風險[24]。因此，近20年來研究者對激素早期撤除進行了大量研究，已有臨床試驗[24]證實，早期撤除糖皮質激素能夠有效減少激素相關并發癥的發生率，如糖尿病、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥等，同時并不增加急、慢性排斥反應發生的風險。此外，有研究[25]表明，無激素的免疫抑制方案能夠降低肝癌患者肝移植術后乙型肝炎的復發率。一項針對乙型肝炎相關肝癌的研究[26]發現，在符合Milan標準的肝癌患者中，采用無激素免疫抑制方案的患者術后總體生存率和無復發生存率顯著高于采用含激素免疫抑制方案的患者。筆者中心經驗：推薦術中減量激素劑量聯合免疫誘導，術后快速減量激素，術后2周停用激素，不會增加排斥反應的風險，且能夠有效減少肝癌復發。

3.5 免疫誘導藥物的應用 主要為抗淋巴細胞免疫球蛋白制劑，包括多克隆抗體和單克隆抗體如抗淋巴細胞球蛋白、抗胸腺細胞球蛋白、抗 CD3 單克隆抗體、抗 CD25 單克隆抗體(巴利昔單抗及達利珠單抗)和抗CD52單克隆抗體(阿侖單抗)等。臨床常用的巴利昔單抗，是一種鼠/人嵌合的單克隆抗體，通過阻斷T淋巴細胞與IL-2結合，繼而阻斷輔助性T淋巴細胞增殖信號的傳導而發揮作用，主要用于圍手術期免疫誘導治療。筆者中心經驗：推薦術中和術后各用1次巴利昔單抗，聯合術中減量和術后快速撤退激素的方案，降低肝癌肝移植受者術后激素的暴露劑量，從而減少術后肝癌復發。

總之，目前臨床上肝癌肝移植受者術后免疫抑制方案主要包括：(1)CNI類藥物+MPA類藥物+糖皮質激素，(2)IL-2R阻滯劑+mTOR抑制劑+MPA類藥物+糖皮質激素，(3)IL-2R阻滯劑+MPA類藥物+CNI類藥物/mTOR抑制劑。目前，有中心嘗試在術后4～6周轉換為以mTOR抑制劑為基礎的免疫抑制方案，并聯合MPA類藥物或低劑量CNI類藥物。對肝移植后肝癌復發的受者，建議以mTOR抑制劑為基礎的免疫抑制方案。

對于肝癌肝移植術后免疫抑制劑方案，筆者認為需要綜合多種因素制訂個體化免疫抑制劑方案，針對高復發風險肝癌肝移植受者，應盡量減少激素和CNI類藥物的暴露劑量，聯合mTOR抑制劑/MPA類藥物，降低肝癌復發的風險；同時需要監測機體免疫狀態，避免免疫抑制不足導致排斥反應的發生。對肝移植后肝癌復發的受者，表明機體免疫系統存在過度抑制，以及腫瘤本身可以進一步抑制機體免疫系統，筆者認為可以采用以mTOR抑制劑為基礎的免疫抑制方案，甚至撤除所有免疫抑制劑。

4 肝癌肝移植術后免疫耐受誘導

移植免疫耐受在無免疫抑制藥物維持治療的情況下，免疫功能正常的個體對異基因移植物不發生免疫反應的現象[27]。由于移植免疫耐受條件下，停用所有免疫抑制劑不存在非特異性抑制機體的免疫系統，即不會影響機體的抗腫瘤免疫反應，因此，誘導移植免疫耐受從根本上解決了肝癌肝移植受者抗腫瘤-抗排斥的問題。一項研究[28]表明，10例活體供肝移植術后患者中輸注體外擴增的供體特異性抑制的T淋巴細胞，其中6例成功實現了所有免疫抑制藥物的撤退，達到免疫耐受狀態。筆者中心[29]研究發現，間充質干細胞可以改善肝移植術后免疫介導的膽道損傷，表明間充質干細胞作為一種免疫調節劑，在肝移植術后免疫相關疾病中具有一定應用前景。筆者中心正在進一步嘗試間充質干細胞在誘導肝移植免疫耐受中的應用。

5 展望和挑戰

肝移植術后肝癌復發的防治仍是今后需要長期攻克的難點，如何取得免疫抑制劑的抗排斥反應和移植受者的抗腫瘤免疫反應的平衡是預防肝移植術后肝癌復發的關鍵。通過對免疫狀態的監測，指導免疫抑制劑的應用是解決上述平衡問題的重要方法；由于移植免疫耐受條件下，不需要使用任何免疫抑制劑，因此，誘導肝移植免疫耐受將從根本上解決上述平衡問題。近年來，器官移植生物樣本庫的建設、大數據分析、精準醫學、新型免疫抑制劑、免疫學理論和技術等蓬勃發展，將對肝癌肝移植術后免疫抑制劑的選擇，甚至誘導肝移植免疫耐受的策略提供更多理論依據。

作者貢獻聲明：鄧宜南負責整理論文資料；楊揚負責起草論文、修訂論文及終審論文。