醫(yī)保支付改革路徑研究

（秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 河北 秦皇島 066000）

經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度不斷加快，傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式明顯存在一定問題。加強(qiáng)醫(yī)保支付改革，可以有效解決相關(guān)問題，能促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)積極發(fā)展。長期以來，我國采用的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，這種方式存在效率低下、醫(yī)療資源浪費(fèi)、費(fèi)用增長過快等弊端，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保支付方式的研究和分析，促進(jìn)醫(yī)保支付改革，才能平衡醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)保支付體系和諧發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式概念

一般參保人員會(huì)繳納一些醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這些醫(yī)保費(fèi)用會(huì)形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由醫(yī)保基金管理部門負(fù)責(zé)運(yùn)營，當(dāng)參保者生病時(shí)，會(huì)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)相關(guān)協(xié)議向提供醫(yī)療服務(wù)的單位支付醫(yī)保基金。不同的醫(yī)保支付方式也會(huì)產(chǎn)生不同影響，因此，本文著重分析醫(yī)保支付方式，希望以此促進(jìn)醫(yī)保支付改革，促進(jìn)醫(yī)療保障體系的早日健全和完善。

二、促進(jìn)醫(yī)保支付改革的意義

（一）理論意義

隨著社會(huì)不斷進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)保制度也在不斷更新，醫(yī)保基金每年支出越來越多，甚至無法達(dá)到收支平衡。促進(jìn)醫(yī)保支付改革，可以減少醫(yī)療費(fèi)用不合理增長現(xiàn)象，也能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極自主地提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，從而促進(jìn)醫(yī)療體系的完善。同時(shí)，醫(yī)保支付屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的基本職能，關(guān)乎醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人等多方利益，必須促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供需平衡，才能促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，確保醫(yī)保基金收支平衡。

（二）現(xiàn)實(shí)意義

通過分析人口普查數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，我國已經(jīng)出現(xiàn)老齡化現(xiàn)象，并逐步步入老齡化社會(huì)，醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)基本覆蓋，這也使得目前醫(yī)保基金收支出現(xiàn)不平衡現(xiàn)象。因此，國家和政府正在積極進(jìn)行醫(yī)保支付改革，希望可以促進(jìn)支付模式合理化發(fā)展，并以此促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。例如，各地區(qū)醫(yī)保部門可以加強(qiáng)溝通和合作，通過分析地方特點(diǎn)，制定符合地方發(fā)展的醫(yī)保支付體系。雖然醫(yī)保支付改革仍需要不斷探索，但通過相互交流，積極借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，可以有效促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，確保醫(yī)保支付改革的科學(xué)化。

三、醫(yī)保支付改革的思路

（一）改革創(chuàng)新需要因地制宜

醫(yī)保支付改革過程中，要加強(qiáng)對(duì)地區(qū)經(jīng)濟(jì)、地方醫(yī)療水平等方面的綜合考量，必須因地制宜制定符合地方發(fā)展的醫(yī)保支付方式，這樣才能根據(jù)地方特點(diǎn)，制定不同的醫(yī)保籌資待遇政策。同時(shí)，各省之間也要相互借鑒支付經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)地方特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)革新，以促進(jìn)醫(yī)保支付方式的合理化。并且，醫(yī)保支付方式也要在試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行試用，其他省份可以根據(jù)試點(diǎn)情況，對(duì)改革方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以確保因地制宜制定相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。我國地域廣闊，必須根據(jù)不同地區(qū)綜合特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)保支付改革方式，才能促進(jìn)改革合理化及科學(xué)化發(fā)展。

（二）改革創(chuàng)新需要循序漸進(jìn)

醫(yī)保支付改革不能一蹴而就，要循序漸進(jìn)進(jìn)行改革。首先，可以根據(jù)地方特色，積極進(jìn)行支付方式摸索，并在較為復(fù)雜的地區(qū)進(jìn)行改革試點(diǎn)活動(dòng)，根據(jù)試點(diǎn)情況進(jìn)行支付調(diào)整，以促進(jìn)醫(yī)保支付改革的最優(yōu)化。同時(shí)，也可以根據(jù)試點(diǎn)基礎(chǔ)，全面推廣相關(guān)支付改革模式，促進(jìn)支付改革的多元化發(fā)展；其次，要適當(dāng)調(diào)整現(xiàn)有的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系和醫(yī)保管理模式，確保醫(yī)保支付改革順利運(yùn)行。同時(shí)，支付改革不僅會(huì)遇到政策難題，也會(huì)受到技術(shù)約束，只有沖破層層難關(guān)，打破阻礙，才能促進(jìn)醫(yī)保支付方式的全面改革。醫(yī)保支付改革需要很長歷程，各地區(qū)可以借此機(jī)會(huì)加強(qiáng)對(duì)地區(qū)醫(yī)保的分析和研究，以此減少醫(yī)保支付改革限制，促進(jìn)醫(yī)保支付改革的合理化和科學(xué)化。

四、醫(yī)保支付改革的路徑

（一）促進(jìn)醫(yī)保信息化發(fā)展

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)體系也要融入信息技術(shù)，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)保平臺(tái)，這樣才能促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化發(fā)展。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立完善的內(nèi)部操作系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員可以通過登錄相關(guān)系統(tǒng)，查看參保人相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，這不僅能幫助醫(yī)療人員合理判斷相關(guān)病情，也能使參保人員就醫(yī)更方便。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要在內(nèi)部操作系統(tǒng)中上傳開藥情況、就診項(xiàng)目等信息，以確保操作系統(tǒng)中信息的完善化，促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范化。其次，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也要構(gòu)建信息化系統(tǒng)，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)，并在其中增加參保患者滿意度調(diào)查、醫(yī)保基金運(yùn)行情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用預(yù)算等信息，以此加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療過程的全面監(jiān)督，保障參保患者的綜合權(quán)益。同時(shí)，隨著監(jiān)督體系的不斷運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)逐漸規(guī)范自身醫(yī)療行為。最后，為參保者建立相關(guān)的醫(yī)療信息平臺(tái)，參保者可以在信息平臺(tái)中實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)、網(wǎng)絡(luò)繳費(fèi)等，這種智能化的掛號(hào)和繳費(fèi)方式，不僅能提升治療效率和治療質(zhì)量，也能有效提升參保患者滿意度，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

（二）構(gòu)建多元化醫(yī)保支付模式

傳統(tǒng)單一的醫(yī)保支付模式明顯不符合醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要，因此，可以構(gòu)建多元化醫(yī)保支付方式，以此促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)積極健康發(fā)展。首先，醫(yī)保要不斷擴(kuò)大病種數(shù)量及覆蓋范圍。擴(kuò)大病種數(shù)量及范圍可以有效保證參保患者的權(quán)益，也能促進(jìn)支付方式合理化發(fā)展。同時(shí)，可以對(duì)沒有納入的病種進(jìn)行靈活付費(fèi)。例如，可以采用按人付費(fèi)、按日付費(fèi)等。這種支付方式更適合一些疑難雜癥，能解決按項(xiàng)目付費(fèi)比例較高的不合理現(xiàn)象。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要盡量構(gòu)建統(tǒng)一、科學(xué)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少不同地區(qū)病種數(shù)量差異以及支付差異，這樣可以有效實(shí)現(xiàn)支付范圍的擴(kuò)大，也能使不同城市之間的醫(yī)保支付方式差異減小。要制定具有本土化特色的組合支付方式，以確保醫(yī)保可以進(jìn)行跨省支付，這不僅能增加支付改革力度，也能有效促進(jìn)支付方式多元化發(fā)展，增加醫(yī)保支付的靈活性和合理性。

（三）促進(jìn)醫(yī)保支付績效提升

醫(yī)保支付方式改革不僅能加強(qiáng)費(fèi)用控制，也能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率的提升。

首先，可以鼓勵(lì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)技術(shù)更新和診療模式更新，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目投入一定資金，以確保我國醫(yī)療體系的不斷發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以根據(jù)參保患者滿意度、醫(yī)療水平等綜合因素進(jìn)行綜合付費(fèi)，這不僅能促進(jìn)醫(yī)保支付合理化，也能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)我國醫(yī)療體系不斷發(fā)展。

其次，可以引導(dǎo)先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分合作。加強(qiáng)合作可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療力量傾斜，也能使相關(guān)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得治療，以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

最后，要引導(dǎo)醫(yī)療人員積極進(jìn)行參與培訓(xùn)，自我提升，不僅要促進(jìn)其專業(yè)能力和醫(yī)療水平的提升，也要加強(qiáng)職業(yè)道德培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行著重處罰，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受大眾監(jiān)督，促進(jìn)保醫(yī)保支付方式改革的實(shí)現(xiàn)。

（四）為醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建完善的監(jiān)督考核體系

隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革，傳統(tǒng)的監(jiān)督考核體系明顯不符合醫(yī)療發(fā)展需要。監(jiān)督考核體系的更新，可以滿足醫(yī)保支付改革需求。

首先，要構(gòu)建可量化的監(jiān)督體系，要成立監(jiān)督考核小組，根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度要求，對(duì)醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格、治療費(fèi)用等方面進(jìn)行全面監(jiān)督，根據(jù)監(jiān)督結(jié)果確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)督體系的重視，減少醫(yī)療費(fèi)用不合理的現(xiàn)象。制定監(jiān)督考核體系時(shí)，一定要確保其可量化。只有可量化的規(guī)章制度，才能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的運(yùn)營利潤，促進(jìn)其積極健康發(fā)展。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也要簽訂一定協(xié)議，不僅要對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行具體規(guī)劃，也要根據(jù)醫(yī)療資源傾斜情況制定不同的考核體系。例如，可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體工作人員進(jìn)行工作評(píng)價(jià)。這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)督，也有利于提升監(jiān)督考核的全面性。

結(jié)束語：

按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，極易引起誘導(dǎo)需求出現(xiàn)，不利于醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。因此，隨著全民醫(yī)保的不斷推進(jìn)，相關(guān)部門必須積極推動(dòng)支付方式改革，這樣才能有效減少患者負(fù)擔(dān)，保障人民基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)積極發(fā)展。醫(yī)保支付方式改革過程中會(huì)存在很多問題，因此，必須加強(qiáng)國情分析，確保醫(yī)保支付方式可以保障人民利益，促進(jìn)醫(yī)保支付改革合理化發(fā)展。