醫保基金智能監管模式研究

（秦皇島市醫療保險基金管理中心 河北 秦皇島 066000）

醫療保障制度發展二十年，我國醫保基金規模不斷擴大，是整個醫療保障體系得以有效運行的財力保證。在迅速發展的同時，醫保基金監管也暴露出了一些問題，不合理檢查、不合理用藥、不合理診療等違規行為嚴重威脅著醫保基金安全。秦皇島市醫療保障局積極運用信息化成果，加強信息化監管，開發建設了醫療保險智能監管系統，實現了醫保基金監管全過程覆蓋。醫療保險智能監管系統的運用，提升了醫保基金監管的效能，基金監管更具有精準性、實時性，有效地保證了基金安全。

一、智能監管系統建設的必要性

2018年，秦皇島市醫療保險信息系統升級到“金保核心三版”。全市基本醫療保險，按病種分值結算定點醫療機構住院費用結算方式。新的業務系統、新的結算方式迫切需要一種新的基金監管模式，來保障日益膨脹的基金規模對基金監管工作的要求。通過論證人工審核模式和智能審核模式的運行特點，認為智能監管系統是一個覆蓋事前提醒、事中控制、事后處罰全過程的智能、全程、精確的監管系統，能夠滿監管工作需要。通過對國內運行的幾類醫保智能監管模式的分析借鑒，梳理出適合本地醫保監管業務的智能審核模式和流程，系統當年建成運行。

二、智能監管系統的功能

智能監管系統涵蓋多個業務功能，每個功能既有獨立性，又和其他功能相互關聯，最終形成一個完整的智能審核鏈條，做到了事前、事中、事后對參保人在兩定點醫療機構就醫購藥進行實時管理和立體監控，具體功能如下：疑點審核管理、事前提醒功能、科室醫師管理、電子病歷上傳管理、移動稽核管理、誠信管理。

（一）事前提醒功能

事前提醒業務包括兩部分功能，一是查詢參保人近期的就診明細；二是建立事前提醒規則庫，在參保人結算之前，調用事前提醒規則庫，醫師為參保患者開具處方時進行事前違規提醒，避免醫師因各種原因違規，使參保患者的利益受到損害，使醫保基金受到侵害。

目前，事前提醒的近期就診明細查詢功能，應用在門診特殊慢性病線上續方購藥中使用。事前提醒規則應用于全市74家定點醫院，在醫師開具處方時進行提醒。目前，事前提醒規則庫有12個事前提醒規則，其中2個規則轉為事后審核規則。事前提醒規則包括兩個類型：一是醫保政策類提醒；二是臨床知識類提醒。智能審核事前提醒功能自2019年1月8日開始運行12項事前提醒規則，共有74家醫院進行了事前提醒，共調用了129萬次，11萬次提示有疑點，涉及違規金額556376.45元，未發現有不遵從事前提醒規則的醫院。

（二）疑點審核管理

疑點審核依據既定規則庫，將業務結算系統中的疑點篩選出來，供審核人員進行審核，經過疑點篩查、初審、復審、終審、扣款，然后業務系統進行月末結算扣款。疑點審核的重點是規則庫的建立，規則庫要隨著業務的發展逐漸補充完善，規則庫有三個規則類型，一是正式規則，篩查出的疑點直接進入審核環節；二是測試規則，新增的規則或是從正式規則里移出待觀察的規則都屬于測試規則，測試規則篩查出的疑點不進入審核環節；三是暫存規則，是從正式規則或測試規則里移出的無用的規則。

（三）電子病歷應用管理

根據病歷書寫規范要求, 醫院上傳電子病歷。電子病歷主要實現以下方面的應用，一是對醫院上傳的結算數據進行疑點審核時，可以調閱電子病歷進行輔助審核，提供疑點審核效率,避免調用醫院紙質病歷帶來的審核效率降低等問題；二是實現電子病歷跨醫院資源共享，減少重復檢查檢驗和患者就醫時給醫生描述不清歷史就診問題；三是通過電子病歷數據與醫保業務系統的結算數據進行數據差異分析，為醫保稽核提供稽核線索；四是為DRG的實行提供數據依據。

電子病歷主要采集參保人在醫院就診的門診病歷、住院病歷，其中，門診病歷包括掛號信息、病歷信息、處方信息；住院病歷包括病案首頁、入院記錄、入院評估、臨時醫囑、長期醫囑、出院小結、首次病程記錄、病程術前小結、術后首次病程、生命體征、檢查報告、檢驗報告、治療處置等病歷信息。

（四）醫院科室醫師管理

醫院科室、醫師管理主要功能包括：醫院科室醫師申報管理、醫院科室醫師上傳管理、經辦機構科室醫師審核管理三部分，主要管理智能監管系統和與之關聯的醫保業務結算系統中的科室信息、醫師信息。智能監管系統中的科室信息、醫師信息，電子病歷信息中的科室信息、醫師信息，業務結算系統中參保人就診數據的科室信息、醫師信息必須一致，為疑點審核管理、電子病歷管理、誠信管理提供數據依據。

（五）移動稽核管理

移動稽核管理包括兩部分，一是經辦機構隨機現場抽查定點醫院參保人就醫情況，使用移動稽核經辦版APP，現場稽核取證；二是經辦機構定制自動任務或隨機任務，指派定點醫院值班人員，通過移動稽核醫護版APP，對在院人員進行人臉識別操作，實現遠程查房工作。通過上述兩個APP應用，可以震懾醫院，避免通過虛假住院騙取醫保基金等違規行為的發生。

（六）誠信管理

誠信管理包括定點醫療機構誠信管理、醫保執業醫師誠信管理、參保人誠信管理及查詢業務等，目前主要開展了醫保執業醫師誠信管理。系統運行以來，共有164家醫院申報了2704個科室，6259個醫師。科室信息、醫師信息，已經應用于電子病歷管理中。科室信息、醫師信息陸續應用于定點醫院業務結算系統的費用明細上傳科室、醫師的控制，為疑點審核管理及誠信管理（醫師積分）提供數據依據。醫師積分管理自2020年1月底部署執行后，根據醫師暫行管理辦法制定了醫師扣分的規則，根據定點醫院上傳結算明細的醫師信息，根據疑點審核情況對部分違規醫師進行扣分處理，并依據醫保醫師管理辦法作出相應的處罰。

三、智能監管系統的特點

（一）醫療保險智能監管系統實現了與醫療保險業務系統實時對接。

伴隨著醫療保險政策的調整完善，秦皇島市建設成了基于“金保核心三版”的全市統一的醫療保險信息系統。運用計算機、網絡通信等信息技術，實現全市醫療保險基金繳納、核算、待遇支付及查詢服務等功能，保障基本醫療保險各項業務政策順利實施，實現了參保人在全市定點醫藥機構持卡、掃碼就醫購藥結算，同時通過網絡各定點醫藥機構實時上傳參保人發生的全部業務數據到醫保數據中心。

按照業務需要，秦皇島市目前運行著城鎮職工醫療保險信息系統和城鄉居民醫療保險信息系統。智能監管系統通過數據接口實現了與業務系統的實時對接，智能監管系統調用業務系統中的定點醫藥機構上傳的醫療消費數據作為基礎數據，開展疑點篩查審核，將審核結果生成的扣款信息，同步到業務系統執行扣款。智能監管系統通過對定點醫藥機構傳輸參保人消費記錄等方式，支持醫保業務的正常開展。

2020年5月，秦皇島市取消了原門診特殊慢性患者就醫購藥時，需由接診醫生在門診特殊慢性醫療證記載相關治療記錄的做法，改為通過智審系統推送參保人近三次的就診明細方式，為接診醫生診療行為提供以往治療記錄，方便了患者，也規范了門診慢性病就醫管理。

（二）醫療保險智能監管系統實現了電子病歷的收集與應用，審核定點醫療機構上傳的業務數據的同時，可以調閱相應的電子病例輔助審核。

醫療保險智能監管系統中對疑點的審核、對違規醫療行為的確認、對資金追回的直接依據是門診、住院病歷。目前，定點醫療機構基本實現了病案管理無紙化。電子病歷是對醫務人員的醫療服務活動過程的記錄，使用醫療機構信息系統生成的文字、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息。

病歷電子化為醫保病歷信息收集使用提供了基礎條件。按照智能監管系統的要求，定點醫療機構及時上傳參保患者電子病歷信息，形成標準化醫保病歷數據庫，實現醫保患者結算信息和病歷信息關聯、展示，為審核人員審核疑點信息提供判斷依據，結束了以前審核數據需要調取定點醫療機構紙質病歷的落后手段，提高了疑點審核效率、準確率。通過建立標準化電子病歷信息庫，實現對電子病歷數據整理和分析，對異常的醫療費用信息進行自動篩選，實現對定點醫療機構及醫務人員診療行為的分析、比對、審核，開展騙保預測分析，充分發揮醫保智能監管系統大數據分析預測功能。

（三）醫療保險智能監管系統在疑點審核的同時，關聯了醫保醫師的分值管理系統。

監管系統確認定點醫療機構發生違規情況后，在作出相應處理的同時，依據醫保醫師管理辦法，對責任醫師進行扣分處理，將違規責任落實到人，實現監管對象落實具體責任人的目的。

在基金監管工作中加快信用體系建設，將智能監管系統運用于實際工作中。對照我局行政權力目錄清單，修訂了《信用信息資源目錄編制表》，印發了《秦皇島市醫療保障社會信用體系建設實施方案》，將社會信用體系建設納入重要工作日程。推進醫護人員信用管理，在《秦皇島市定點醫療機構醫保醫師管理暫行辦法》的基礎上，結合平常檢查，針對醫療機構的騙保行為特點，有針對性地研究出臺了《秦皇島市定點醫療機構醫保護士管理暫行辦法》。對定點醫療機構醫護人員使用醫保基金的行為進行量化積分管理，納入醫保誠信管理。

結束語：

醫保智能審核模式，通過智能化監管手段，實現醫保基金的有效監督管理，為醫保基金的安全提供充分的保障，實現整個醫療保障體系的健康發展。