老年穩定性冠心病病人住院時間延長預測模型的構建及驗證

楊吉羚，唐 靚，鄒圣強*，蔡 偉，茆 敏，苗振英

1.江蘇大學附屬鎮江三院，江蘇 212000；2.江蘇大學附屬醫院；3.鎮江市中西醫結合醫院

據報道，全球因冠心病死亡的人數占所有疾病死亡人數的14.2%，已成為常見的致死疾病之一[1]。冠心病也是中國老年人的主要死亡原因［2］，該病分為穩定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）和急性冠脈綜合征。SCAD 病人病死率及心臟不良事件發生率高[3]，持續增加的住院費用給國家及家庭經濟帶來巨大壓力[4]。有研究顯示，老年穩定性冠心病病人平均住院時間為10.97 d[5]。因此，強化疾病管理、控制住院時間是節省醫療資源及人力資源的有效方法。低危病人在不影響疾病預后的情況下縮短住院時間可節約醫療資源，減輕社會及家庭負擔[6]。本研究通過分析老年穩定性冠心病病人的資料，構建老年穩定性冠心病病人住院時間延長預測模型，為有效縮短住院時間，預測及管理住院時間延長發生風險，進而為完善疾病護理、促進疾病康復、合理分配醫療資源提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2018 年1 月1 日—2020 年12 月31 日鎮江市某三級甲等醫院確診為穩定性冠心病的老年病人作為研究對象。納入標準：年齡≥60 歲且診斷為穩定性冠心病的病人；資料完整且存活出院。排除標準：需手術干預的急性冠脈綜合征或嚴重心臟疾??；伴有惡性腫瘤及嚴重內分泌、免疫系統相關疾病、器官功能衰竭者；原有影響住院時間的嚴重基礎疾病者；病情惡化并死亡者；資料不全者。根據文獻回顧，本研究共納入22 個危險因素，根據建模樣本量計算公式要求，每個自變量需要冠心病病人5～10 例，前期小樣本計算測得穩定性冠心病病人住院時間延長發生率為21.3%。因此，本研究所需樣本量為10×22÷0.213=1 032 例。本研究共納入1 551 例病人，其中男826 例，女725 例；年齡60～97(71.38±4.31)歲。將2018 年1 月1 日—2020 年6 月30 日收治的1 159 例病人資料用于模型構建，將2020年7月1日—2020年12月31 日392 例病人資料用于模型的外部驗證。

1.2 分組方法 住院時間定義為入院后第1 天至出院當天，統計所有納入病人的住院時間為7（4,10）d。參考其他同類文獻研究，以3/4 分位為界的標準[7]，將病人分為住院時間延長組527 例（>7 d）及住院時間非延長組1 024 例(≤7 d)。

1.3 研究方法

1.3.1 評估工具

1.3.1.1 危險因素調查表 通過檢索國內外文獻、咨詢相關專家，自制老年穩定性冠心病病人住院時間延長危險因素調查表，內容包括：①一般資料，如性別、年齡、血壓、血糖、吸煙史、飲酒史、跌倒史、心功能分級、心律失常等；②影像學資料，如左心室射血分數等；③治療情況，如經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療史等；④護理評分，如自理能力評分、抑郁量表評分等；⑤檢驗指標，如白細胞、血紅蛋白、血小板、C 反應蛋白、血清總膽紅素、清蛋白、肌酐、尿酸、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酸激酶、D?二聚體等。

1.3.1.2 自理能力評估量表（Barthel 指數，BI） 是目前國內外應用最廣泛的基礎性日常生活活動能力（ADL）評估工具，護理分級標準中推薦其作為評估病人生活自理能力的依據[8]。對進食、洗澡、如廁、移動等多項能力進行綜合評價，滿分100 分，最低0 分，分值越低，自理能力越差。

1.3.1.3 抑郁自評量表（Self?Rating Depression Scale，SDS） SDS 為美國教育衛生福利部推薦的用于精神藥理學研究的量表之一[9]。該量表能夠簡便、直觀地反映病人的抑郁感受，并廣泛用于臨床及科研中。量表由20 個條目組成，采用4 級評分法，各條目得分合計為總分。

1.3.2 資料收集與錄入 本研究所使用的電子病歷、護理文書、病案室檔案等資料均由經過統一培訓的管理員獲取。危險因素調查表、各類量表均在病人出入院時根據實際情況填寫，并統一判斷標準。所得數據通過Excel 軟件雙人核對錄入，由專人進行統計學分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統計學處理，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的定量資料采用非參數檢驗；定性資料以頻數、構成比或百分比描述，進行χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，得出住院時間延長危險因素并構建預測模型；以靈敏度為縱坐標、1-特異度為橫坐標繪制受試者工作特征（ROC）曲線并驗證模型預測效果，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年穩定性冠心病病人住院時間延長單因素分析 將住院時間延長組與未延長組病人的資料進行分析。結果顯示，兩組病人心律失常、心功能分級、左心室射血分數、1 年內跌倒史、PCI 手術史、自理能力評分、SDS 評分、血紅蛋白、C 反應蛋白、尿酸和D?二聚體比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 老年穩定性冠心病病人住院時間延長單因素分析結果

2.2 老年穩定性冠心病病人住院時間延長多因素分析 選擇指南、專家共識中提出的危險因素及本研究中危險因素作為自變量，以病人是否發生住院時間延長作為因變量，賦值后采用二元Logistic 進行回歸分析。老年穩定性冠心病病人住院時間延長各項危險因素賦值如下。住院日是否延長：否=0，是=1；性別：男=0，女=1；吸煙史：無=0，有=1；飲酒史：無=0，有=1；1 年內跌倒史：無=0，有=1；PCI手術史：無=0，有=1；心律失常：無=0，有=1；年齡、血壓、體質指數、心功能分級、左心室射血分數、自理能力評分、SDS 評分、白細胞計數、血紅蛋白、C 反應蛋白、清蛋白、血糖、尿酸、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、D?二聚體以原始數據輸入。結果顯示，自理能力評分（OR=1.015）、SDS 評分（OR=4.496）、血糖（OR=2.328）、C 反應蛋白（OR=1.239）、清蛋白（OR=0.875）是獨立危險因素，根據預測模型公式：P=1/[1+exp（-Z）]，最終得到預測模型：Z=10.380-0.015×自理能力評分+1.403×SDS 評分+0.784×血糖+0.214×C 反應蛋白-0.133×清蛋白。見表2。

表2 老年穩定性冠心病病人住院時間延長多因素分析結果

2.3 風險預測模型的擬合優度及預測模型預測效果的分析 采用Hosmer?Lemeshow 檢驗和ROC 曲線下面積驗證模型的擬合優度和區分度。其中Hosmer?Lemeshow 檢驗結果為P=0.114,提示模型能較好地擬合老年穩定性冠心病病人住院時間延長發生情況；根據預測模型公式，圖1顯示ROC 曲線下面積（AUC）=0.835，95%CI（0.781，0.889），P<0.001。以約登指數最大值為預測模型的最佳臨界值，約登指數最大值為0.542，靈敏度為0.812，特異度為0.789。

圖1 老年穩定性冠心病病人住院時間延長預測模型ROC 曲線

2.4 老年穩定性冠心病病人住院時間延長風險預測模型的驗證 選取2020 年7 月1 日—12 月31 日某三級甲等醫院392 例老年穩定性冠心病病人作為研究對象。其中，男208 例，女184 例；年齡60～96(72.31±4.77)歲。將數據納入本研究得出的預測模型公式，當P≥1.142 時，病人可能發生住院時間延長。本預測模型預測78 例病人發生住院時間延長，314 例未發生；實際結果為69 例發生住院時間延長，323 例未發生。預測結果與實際結果相比，本預測模型ROC 曲線下面積為0.871，靈敏度為0.883，特異度為0.801，準確率為88.5%。

3 討論

3.1 建立老年穩定性冠心病病人住院時間延長風險預測模型的意義 冠心病是影響我國高齡人群健康的主要原因之一，其患病率隨著年齡增長而不斷增加。隨著人口老齡化發展，我國老年穩定性冠心病病人日益增多，導致心肌梗死病人逐年增加，老年穩定性冠心病防控工作日益嚴峻[10]。老年穩定性冠心病病人住院時間延長，不僅會導致醫院感染、心理變化及自理能力減弱，還會增加社會及醫療資源的壓力。王海英等[11?13]研究表明，實施優質護理服務、加強心理干預、優化護理流程等方法配合醫療手段能夠有效縮短冠心病病人住院時間。既往關于降低冠心病病人住院時間的研究僅限于危險因素及臨床干預，對于老年穩定性冠心病病人住院時間延長風險預測模型仍有較大空間。本研究構建風險預測模型，篩選影響住院時間的危險因素及高危病人，通過細化護理措施、改善心理狀況、優化護理流程降低老年穩定性冠心病病人的住院時間，從而減輕家庭經濟負擔，提高病人生活質量。

3.2 老年穩定性冠心病病人住院時間延長危險因素

3.2.1 自理能力下降的老年穩定性冠心病病人更易發生住院時間延長 本研究顯示，自理能力評分與老年穩定性冠心病病人住院時間延長關聯明顯，自理能力下降的病人住院時間延長是其他病人的1.015 倍（OR=1.015）。自理能力屬于老年綜合評估內容之一，自理能力下降不僅影響病人自我照護能力，更會加重老年病人衰弱的發生率。有研究表明，衰弱會導致老年穩定性冠心病死亡率增加3.56 倍[14]。積極提升病人自理能力，全面評估老年病人的功能狀態能夠有效降低不良事件發生、縮短住院時間及治療時間。目前，臨床護理人員通過改善護理模式[15]、實施延伸護理[16]等方式配合運動康復治療，能夠有效提高老年病人自理能力。臨床護理人員可以通過運動、飲食、護理等干預，避免病人因自理能力下降、身體衰弱導致住院時間延長。

3.2.2 抑郁的老年穩定性冠心病病人更易發生住院時間延長 本研究顯示，SDS 評分與老年穩定性冠心病病人住院時間延長關聯明顯，抑郁病人住院時間延長是其他病人的4.496 倍（OR=4.496）。臨床研究顯示，抑郁會導致機體自主神經功能、激素水平及免疫功能紊亂，交感神經興奮不僅會引起血壓、心率升高，還會加速體內炎癥因子的產生[17?18]。已有研究顯示，感覺統合訓練、時機理論及思維場療法等可有效改善病人抑郁狀態[19?20]。臨床護理人員要積極探尋病人抑郁誘因，從個體、家庭、社會等方面予以有效幫助。

3.2.3 血糖增高的老年穩定性冠心病病人更易發生住院時間延長 本研究顯示，血糖與老年穩定性冠心病病人住院時間延長關聯明顯，血糖增高病人的住院時間延長是其他病人的2.328 倍（OR=2.328）。血糖增高作為眾多疾病的危險因素，不僅加劇冠狀動脈病變[21]，還會增加冠心病康復難度，延長救治時間，影響預后[22]。降糖藥物是治療糖尿病的有效手段，血糖的有效控制依賴于護理人員和病人對飲食、運動、生活習慣的綜合管理。隨著護理專科的不斷發展，更為全面、科學、循證及普適化的血糖管理方案不斷出現，能夠有效降低血糖增高給病人帶來的風險。

3.2.4 C 反應蛋白增高的老年穩定性冠心病病人更易發生住院時間延長 本研究顯示，C 反應蛋白水平與老年穩定性冠心病病人住院時間延長關聯明顯，C 反應蛋白較高的病人住院時間延長是其他病人的1.239倍（OR=1.239）。近年來研究表明,C 反應蛋白水平與冠心病有一定的關系，其升高不僅提示體內發生炎癥反應，還會結合脂蛋白，激活補體，產生動脈內膜反應[23]。該指標反映病人病情進展的同時還能監測住院期間是否存在感染，醫院感染作為延長病人住院時間的重要原因之一，應引起護理人員的高度重視。除注意醫院感染預防控制、避免交叉感染外，臨床護理專家通過整體護理、早期綜合護理、中醫藥等方式配合治療，有效降低C 反應蛋白水平，減少因感染導致的住院時間延長。

3.2.5 清蛋白水平較低的老年穩定性冠心病病人更易發生住院時間延長 本研究顯示，清蛋白水平與老年穩定性冠心病病人住院時間延長關聯明顯，清蛋白水平低的病人住院時間延長是其他病人的0.875 倍（OR=0.875）。清蛋白水平可反映病人的營養狀況，冠心病病人因疾病、創傷應激、炎性反應等加劇機體分解代謝導致自身消耗增加[24]。研究顯示，老年人的營養狀態直接影響醫療、護理質量，營養支持能夠明顯改善病人的預后［25］。護理人員可通過營養風險篩查、營養量表評價等方法對病人進行準確評估，實施個性化護理，避免由于營養不良導致老年病人出現共病狀態或加重病情，減少疾病遷延不愈等不良事件。

4 小結

本研究構建了老年穩定性冠心病病人住院時間延長風險預測模型，為病人健康宣教、個性指導、延續護理提供科學依據。本研究的局限性：①受客觀條件所限，僅在某市采用便利抽樣方法進行調查，未來需擴充樣本量，研究不同地區、不同經濟狀況、不同醫療環境病人的情況；②本研究僅對老年穩定性冠心病病人短期住院時間延長進行分析，建議未來延長隨訪時限，進一步探討老年穩定性冠心病病人的遠期預后狀況。