掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)在腎移植病人術(shù)后血糖管理中的應(yīng)用研究

路星星，劉 靜

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430000

截至2017年，我國已成功實施腎移植手術(shù)10 793例，僅次于美國。如何在進一步擴大手術(shù)量的基礎(chǔ)上降低并發(fā)癥的發(fā)生，是目前乃至未來研究的重點[1]。腎移植術(shù)后糖尿病（post transplantation diabetes mellitus，PTDM）是腎移植后常見并發(fā)癥之一，據(jù)報道我國腎移植病人PTDM 發(fā)病率高達19.20%，一定程度上增加了移植腎失功率、心血管疾病發(fā)生率[2?3]。腎移植病人術(shù)后血糖管理具有重大意義，目前臨床多采用間斷式血糖監(jiān)測系統(tǒng)，無法提供全面、實時、持續(xù)的血糖波動變化趨勢圖。隨著掃描式葡萄糖監(jiān)測（flash glucose monitoring，F(xiàn)GM）系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，血糖從點監(jiān)測正式進入曲線監(jiān)測，通過血糖波動圖全面了解病人的血糖特點，有效控制血糖波動在正常范圍內(nèi)，提高了病人的生活質(zhì)量和滿意度，同時也能作為醫(yī)療決策的重要依據(jù)[4]。腎移植病人術(shù)后開始大劑量服用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等影響代謝的藥物，不可避免地會引起血糖異常，血糖波動范圍較大、控制難度高，且普遍存在不同程度的組織水腫，本研究評估FGM 應(yīng)用在腎移植病人術(shù)后血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性，并進一步分析其應(yīng)用效果，以期為腎移植病人術(shù)后血糖管理提供新的路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性觀察研究，采用便利抽樣法抽取2019 年6 月—2019 年12 月某三級甲等醫(yī)院接受腎移植的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚對敷貼過敏或有皮膚疾病無法安裝掃描式葡萄糖監(jiān)測傳感器者；②術(shù)后移植腎失功者；③術(shù)后因病情需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房及其他病房接受治療的病人。本研究共納入36 例病人，其中男24例，女12例；年齡18～62（42.0±9.4）歲；原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎18 例，高血壓腎病6 例，糖尿病腎病4 例，多囊腎1 例，狼瘡性腎病1 例，原發(fā)病不詳者6 例；術(shù)前接受血液透析24 例，腹膜透析10 例，未進行透析治療2 例。

1.2 研究方法 本研究手指血糖（fingertipglycemia，F(xiàn)TG）選擇拜耳拜安康血糖儀對病人進行血糖監(jiān)測，按照腎移植術(shù)后護理常規(guī)，術(shù)后每日監(jiān)測空腹及餐后2 h 血糖值。FGM 采用輔理善瞬感掃描儀，由掃描監(jiān)測儀和傳感器兩部分組成，瞬感傳感器通過1 個一次性敷貼粘貼固定在病人的上臂背側(cè)，傳感器上有一根細(xì)小的探針置入皮下組織，安置完成后使用掃描儀激活傳感器，1 h 后即可讀出傳感器的血糖值，不需要FTG 值校正，監(jiān)測過程中只要將掃描儀輕輕靠近傳感器隨時可以讀出當(dāng)下的血糖值、最近8 h 的血糖數(shù)據(jù)以及血糖變化趨勢圖，傳感器有效期為14 d，可通過數(shù)據(jù)傳送查看14 d內(nèi)的血糖變化趨勢圖。本研究中腎移植病人術(shù)后第1 天早上由責(zé)任護士在病人前臂背側(cè)安裝瞬感傳感器，每日在監(jiān)測FTG 前后5 min 內(nèi)用瞬感傳感器掃描血糖值，形成FTG 值與瞬感血糖值的配對值，并準(zhǔn)確記錄，直到瞬感傳感器失效時停止，傳感器失效后醫(yī)生根據(jù)病人14 d 內(nèi)的血糖波動、血糖異常的情況，減少、停止或繼續(xù)監(jiān)測病人血糖，在拔除傳感器時測評病人對FTG、FGM 兩種監(jiān)測方式的疼痛體驗和滿意率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 FGM 的準(zhǔn)確性分析 本研究通過分析FGM、FTG 兩種方式監(jiān)測血糖值的一致性評價其準(zhǔn)確性，主要方法：①平均相對誤差（mean absolute relative difference，MARD）[5]。FGM、FTG 監(jiān)測的血糖形成配對值，其中絕對差值相對數(shù)（RAD）=（FGM-FTG）/FTG×100%，MARD 是RAD 的平均值，MARD 的值越小，則FGM 準(zhǔn)確性越好，一般要求MARD<15%。②血糖監(jiān)測系統(tǒng)國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（International Standardization Organization，ISO）標(biāo)準(zhǔn)符合率[6]。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)要求，當(dāng)FTG≤4.2 mmol/L 時，F(xiàn)GM 值應(yīng)該在FTG 值的±0.83 mmol/L 范圍內(nèi)，當(dāng)FTG>4.2 mmol/L 時，F(xiàn)GM 與FTG 值之間的差值應(yīng)該在FTG 的±20%內(nèi)。符合ISO 標(biāo)準(zhǔn)的百分比越高，則認(rèn)為該檢測系統(tǒng)與參考方法的一致性越好。③Clarke 誤差分析表格。以FTG 值為橫坐標(biāo)，F(xiàn)GM 值為縱坐標(biāo)，劃分為A、B、C、D、E 共5 個區(qū)域，A 區(qū)數(shù)值表示動態(tài)血糖監(jiān)測值低于參考值20%，臨床準(zhǔn)確；B 區(qū)域數(shù)值表示動態(tài)血糖監(jiān)測值高于參考值20%，可接受；C 區(qū)、D 區(qū)、E 區(qū)數(shù)值會導(dǎo)致錯誤治療。數(shù)值在A 區(qū)、B 區(qū)內(nèi)越多，說明臨床準(zhǔn)確度越高。④相關(guān)性分析。對FTG?FGM 配對值進行相關(guān)性分析。

1.3.2 血糖異常情況 參照糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[7]，本研究低血糖是指血糖≤3.9 mmol/L，高血糖是指血糖≥

11.1 mmol/L，低血糖發(fā)生率=低血糖發(fā)生次數(shù)/監(jiān)測血糖總次數(shù)×100%，高血糖發(fā)生率=高血糖發(fā)生次數(shù)/監(jiān)測血糖總次數(shù)×100%。

1.3.3 病人疼痛程度 采用疼痛數(shù)字評分法，由病人對FGM、FTG 兩種監(jiān)測方式進行疼痛評分，疼痛程度用0～10 進行評價，0 代表無痛，10 代表最痛，病人根據(jù)自己的體驗選擇最適合數(shù)字代表疼痛程度。

1.3.4 血糖監(jiān)測執(zhí)行率和滿意率 血糖監(jiān)測執(zhí)行率是指實際監(jiān)測血糖次數(shù)占醫(yī)囑開具需要監(jiān)測血糖次數(shù)的百分比，病人對血糖監(jiān)測的滿意程度用非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意來表示，滿意率是指滿意、非常滿意的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。

1.4 質(zhì)量控制 研究開展前對科室所有護理人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，請專業(yè)人員指導(dǎo)瞬感感受器的置入方法，規(guī)范FTG 采集的操作流程，確保采集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；空腹血糖的監(jiān)測時間為07:00 左右，精確記錄病人的進餐時間，按時采集病人餐后2 h 的指尖血糖，及時掃描該時間段對應(yīng)的瞬感血糖值；定期對FTG 監(jiān)測儀校準(zhǔn)，每日觀察病人放置傳感器的皮膚周圍有無紅腫、瘙癢、出血等情況，詢問病人的主觀感受，如出現(xiàn)傳感器無法讀取數(shù)據(jù)或在睡覺、運動過程中出現(xiàn)傳感器脫落等情況，應(yīng)及時拔除傳感器，消毒處理局部皮膚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料若符合正態(tài)分布采用t檢驗，若不符合則采用秩和檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗；兩變量相關(guān)分析采用Pearson 或Spearman 相關(guān)分析；采用Matlab 2018 進行Clarke 誤差分析，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FGM 準(zhǔn)確性分析 本研究共收集36 例腎移植病人的1 492 對FTG?FGM 值，包括空腹及餐后2 h 血糖值，MARD 為14.25%；符合血糖監(jiān)測系統(tǒng)ISO 標(biāo)準(zhǔn)的有1 132對，占75.07%；Clarke誤差分析中，有1 477對數(shù)據(jù)在Clarke 誤差分表格中的A 區(qū)和B 區(qū)，占總數(shù)據(jù)的98.99%，詳見圖1，F(xiàn)GM 應(yīng)用在腎移植病人血糖監(jiān)測中具有較高的準(zhǔn)確性；相關(guān)性分析得出兩者相關(guān)系數(shù)(r值)為0.922（P<0.001），呈正相關(guān)，說明監(jiān)測的FTG、FGM 值相關(guān)性良好。

圖1 FTG?FGM 配對值的Clarke 誤差分析

2.2 FGM、FTG 監(jiān)測血糖異常情況、血糖監(jiān)測執(zhí)行率及病人疼痛程度、滿意率比較 FGM 監(jiān)測低血糖發(fā)生率、血糖監(jiān)測執(zhí)行率、滿意率均高于FTG，監(jiān)測高血糖發(fā)生率、疼痛程度均低于FTG，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同血糖監(jiān)測方式血糖異常情況發(fā)生率、血糖監(jiān)測執(zhí)行率及病人疼痛評分、滿意率比較

3 討論

3.1 FGM 應(yīng)用于腎移植病人術(shù)后血糖監(jiān)測準(zhǔn)確性較高 本研究通過MARD、ISO 標(biāo)準(zhǔn)、Clarke 誤差分析、相關(guān)性分析得出FGM 在腎移植病人術(shù)后應(yīng)用的準(zhǔn)確性較好。2015 年，Bailey 等[8]將FGM 應(yīng)用在歐洲2 型糖尿病病人中，與FTG 相比，Clarke 誤差分析A 區(qū)占86.7%，MARD 為11.4%。Ji 等[9]將FGM 應(yīng)用在中國糖尿病病人中，相比于FTG，Clarke 誤差分析落在A區(qū)、B 區(qū)的占99.9%，MARD 為10%。與上述研究結(jié)果比較，本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性稍低，F(xiàn)GM 監(jiān)測的血糖值普遍低于FTG，可能因為腎移植病人在術(shù)后早期腎功能還未完全恢復(fù)至正常功能狀態(tài)，很多病人存在不同程度的水腫，導(dǎo)致監(jiān)測的組織間液血糖水平與手指末梢血糖水平差異增大。Bonora 等[10]研究結(jié)果表明，F(xiàn)GM 存在個體差異較大的情況，但整體具有較高的準(zhǔn)確性。《中國掃描式葡萄糖檢測系統(tǒng)臨床應(yīng)用專家共識》指出，F(xiàn)GM 的MARD<15%即可認(rèn)為達到臨床準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，整體準(zhǔn)確性較高，但考慮到部分病人可能存在組織差異性較大、重度水腫等情況，在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)定期對病人進行末梢或靜脈血糖監(jiān)測校正，正確把握FGM 應(yīng)用時機、評估其準(zhǔn)確性。

3.2 FGM 在腎移植病人術(shù)后血糖管理中應(yīng)用效果

3.2.1 FGM 監(jiān)測可減輕病人疼痛，有效預(yù)警低血糖發(fā)生 我國腎移植后糖尿病的發(fā)病率為12.79%～21.00%，尤其在術(shù)后早期高發(fā)，術(shù)后1 周內(nèi)有66%的病人出現(xiàn)高血糖，成為導(dǎo)致腎移植失敗和死亡率增加的不利因素之一[11?14]。《中國移植后糖尿病診療技術(shù)規(guī)范》明確指出，腎移植病人術(shù)后應(yīng)早期開展血糖監(jiān)測，推薦使用胰島素控制高血糖，但由于使用胰島素低血糖風(fēng)險較高，應(yīng)高度警惕低血糖的發(fā)生[15]。針對腎移植術(shù)后早期血糖波動范圍大、監(jiān)測頻率高的情況，本研究應(yīng)用FGM 不僅能有效減輕反復(fù)穿刺手指的疼痛感，還能及時發(fā)現(xiàn)潛在低血糖，進而減少相關(guān)不良事件的發(fā)生。國內(nèi)學(xué)者研究已證實實時動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)監(jiān)測肝移植病人低血糖發(fā)生率為12.6%，遠高于FTG監(jiān)測結(jié)果7.98%[16]。Haak 等[17]對使用FGM 的糖尿病病人隨訪6 個月，發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生率減少41%，同時降低了低血糖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。FGM 應(yīng)用在低血糖的發(fā)現(xiàn)及預(yù)防中優(yōu)勢顯著，由于FGM 監(jiān)測的是機體組織間液葡萄糖濃度，而組織間液葡萄糖濃度異常是造成機體損傷的主要原因，尤其是在發(fā)生低血糖時，組織間液葡萄糖濃度反應(yīng)最為迅速[18]。因此，F(xiàn)GM 能更真實、準(zhǔn)確地反映機體葡萄糖水平，有效預(yù)警低血糖的發(fā)生，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

3.2.2 FGM 監(jiān)測可提高血糖監(jiān)測依從性，為優(yōu)化治療方案提供參考依據(jù) 病人往往因反復(fù)穿刺手指疼痛導(dǎo)致規(guī)律監(jiān)測的意識薄弱，而出現(xiàn)血糖監(jiān)測依從性隨著移植時間的延長逐漸降低的情況，甚至出現(xiàn)抗拒、焦慮心理，不能提供完整的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)和變化趨勢，最終影響病人血糖的穩(wěn)定狀態(tài)和治療方案的準(zhǔn)確性[19]。FGM 的應(yīng)用不僅能避免反復(fù)手指穿刺的疼痛感，顯著提高病人血糖監(jiān)測的執(zhí)行率和滿意率，還能提供實時、全面、動態(tài)的病人血糖數(shù)據(jù)和波動特點，實現(xiàn)了血糖從點監(jiān)測到趨勢圖監(jiān)測的變革，通過每日葡萄糖監(jiān)測結(jié)果橫向分析病人1 d 的血糖波動趨勢，為制定個性化血糖控制方案提供有力支持，從整體2 周的葡萄糖波動圖可以縱向分析病人移植術(shù)后對免疫抑制劑的耐受程度、觀察治療效果，為調(diào)整免疫抑制劑及治療方案提供依據(jù)。《持續(xù)葡萄糖監(jiān)測臨床應(yīng)用國際專家共識》明確指出，應(yīng)將實時動態(tài)血糖監(jiān)測作為血糖控制和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，在評估低血糖和血糖波動方面發(fā)揮重要作用[20]。FGM 的應(yīng)用還能在一定程度上減輕臨床護理工作量，真正做到優(yōu)質(zhì)護理、精準(zhǔn)醫(yī)療。