序貫式循證護(hù)理教學(xué)方案制訂及應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

肖 丹，熊曉云*，劉佳文，陳 華

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 330006；2.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院

培養(yǎng)具備循證護(hù)理能力的高素質(zhì)護(hù)理人才，建設(shè)基于循證護(hù)理實(shí)踐的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)是護(hù)理學(xué)科研究和臨床發(fā)展的重點(diǎn)方向[1?2]。專(zhuān)業(yè)學(xué)位護(hù)理碩士研究生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)研究生）是高層次護(hù)理人才，需對(duì)其進(jìn)行深入、系統(tǒng)的循證護(hù)理能力培養(yǎng)[3?5]。目前，循證護(hù)理教育主要通過(guò)學(xué)校課程、培訓(xùn)班、會(huì)議、學(xué)術(shù)沙龍等形式的單獨(dú)課程培訓(xùn)。Coomarasamy 等[6]研究指出，單獨(dú)的循證課程培訓(xùn)不能有效促進(jìn)循證臨床實(shí)踐。Slawson 等［7］認(rèn)為，促進(jìn)循證知識(shí)、技能、態(tài)度、行為正向轉(zhuǎn)變的最佳培訓(xùn)手段是結(jié)合臨床實(shí)踐的培訓(xùn)。2017 年9 月，本研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了循證護(hù)理理論學(xué)習(xí)與臨床循證實(shí)踐有機(jī)整合培訓(xùn)模式探索，采取課堂理論課→臨床實(shí)踐培訓(xùn)課→證據(jù)轉(zhuǎn)化工作坊3 個(gè)層次組成逐漸遞進(jìn)的序貫式分階段教學(xué)方法，取得較好的教學(xué)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇江西某高校護(hù)理學(xué)院2017 級(jí)、2018 級(jí)全日制研究生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①完成18 個(gè)月的臨床實(shí)踐，未延期畢業(yè)者；②知情并同意參加本研究者。最終納入研究對(duì)象44 人，其中男2 人，女42 人；年齡21～32（23.45±2.13）歲。

1.2 序貫式教學(xué)方案的制訂

1.2.1 全日制研究生循證實(shí)踐能力分析 本研究前期采用傅亮等[8]編制的護(hù)理碩士研究生循證護(hù)理問(wèn)卷及中文版循證護(hù)理實(shí)踐障礙量表對(duì)2015 級(jí)、2016 級(jí)全日制研究生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、技能、行為得分分別為（2.18±0.96）分、（3.38±0.55）分、（2.45±0.15）分、（2.23±0.11）分,技能、培養(yǎng)方案、知識(shí)是循證護(hù)理實(shí)踐的影響因素。結(jié)合研究生循證護(hù)理教育情況（包括循證基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)、循證實(shí)踐能力培訓(xùn)、確認(rèn)最佳證據(jù)、證據(jù)轉(zhuǎn)化等）調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生缺乏臨床循證實(shí)踐能力。

1.2.2 培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)定 確定本研究總體目標(biāo)：要求培訓(xùn)對(duì)象掌握循證護(hù)理基本理論知識(shí)，能夠基于臨床具體問(wèn)題進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐。依據(jù)課堂理論課→臨床實(shí)踐培訓(xùn)課→證據(jù)轉(zhuǎn)化工作坊3 個(gè)階段設(shè)立分目標(biāo)。課堂理論課目標(biāo)：掌握形成循證問(wèn)題的方法、證據(jù)分類(lèi)、常用檢索資源、不同證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法及證據(jù)總結(jié)推薦；臨床實(shí)踐培訓(xùn)課目標(biāo)：掌握臨床實(shí)踐問(wèn)題的證據(jù)總結(jié)與翻譯方法；證據(jù)轉(zhuǎn)化工作坊目標(biāo)：掌握循證實(shí)踐計(jì)劃的制訂、實(shí)施及問(wèn)題處理方法。

1.2.3 3 個(gè)階段培訓(xùn)方案

1.2.3.1 課堂理論課學(xué)習(xí)階段 研究生在一年級(jí)下學(xué)期進(jìn)行32 學(xué)時(shí)的循證護(hù)理理論培訓(xùn)，教材選用胡雁主編的第2 版《循證護(hù)理學(xué)》。由1 名參加過(guò)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理課程培訓(xùn)的老師擔(dān)任教學(xué)工作。教學(xué)內(nèi)容、方法和學(xué)時(shí)如表1 所示。

表1 循證護(hù)理教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及學(xué)時(shí)

1.2.3.2 臨床實(shí)踐培訓(xùn)階段 借鑒《約翰霍普金斯循證護(hù)理模式及指南》中的循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具［9］進(jìn)行課程設(shè)計(jì)，理論學(xué)習(xí)內(nèi)容包括臨床實(shí)踐問(wèn)題的確立、證據(jù)的檢索與評(píng)價(jià)、證據(jù)轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒、證據(jù)生成、成果匯報(bào)，共10 個(gè)學(xué)時(shí)。采用線(xiàn)上培訓(xùn)形式，由學(xué)院老師統(tǒng)一授課，研究生入科宣教時(shí)統(tǒng)一學(xué)習(xí)，理論學(xué)習(xí)時(shí)間為3 d。實(shí)踐內(nèi)容包括小組討論，確定循證實(shí)踐問(wèn)題PIPOST[P（population）：研究對(duì)象；I（intervention）：干預(yù)方法；C（control）：對(duì)照；O（outcome）：結(jié)局；S（study design）：研究設(shè)計(jì)]各要素，構(gòu)建臨床問(wèn)題，根據(jù)循證實(shí)踐問(wèn)題構(gòu)建檢索策略，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行雙人質(zhì)量評(píng)價(jià)、小組證據(jù)檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià)匯報(bào)。學(xué)生進(jìn)入科室正式臨床實(shí)踐實(shí)行帶教老師負(fù)責(zé)制，一對(duì)一輔導(dǎo)。帶教老師準(zhǔn)入要求：具備護(hù)理碩士學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱(chēng)、一定的科研資質(zhì)（申請(qǐng)省級(jí)及以上科研基金，核心期刊發(fā)表論文），具有循證護(hù)理相關(guān)課程培訓(xùn)經(jīng)歷。因研究對(duì)象每個(gè)輔助科室臨床實(shí)踐時(shí)長(zhǎng)均為8 周，要求研究生臨床問(wèn)題確立用時(shí)1 周、證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)用時(shí)3 周、證據(jù)轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒用時(shí)2 周、證據(jù)生成用時(shí)1 周、成果匯報(bào)用時(shí)1 周。因研究生臨床實(shí)踐要求輪轉(zhuǎn)2 個(gè)輔助科室，因此，臨床實(shí)踐階段共進(jìn)行兩輪培訓(xùn)。

1.2.3.3 證據(jù)轉(zhuǎn)化工作坊培訓(xùn)階段 研究生臨床專(zhuān)科方向?qū)嵙?xí)階段，按研究方向歸屬及各自興趣分成5 個(gè)循證項(xiàng)目組（急危重癥組、大內(nèi)科組、普外科組、腫瘤專(zhuān)科組和神經(jīng)專(zhuān)科組），每組由3 名或4 名研究生組成，采取工作坊形式培訓(xùn)，理論內(nèi)容包括如何依據(jù)證據(jù)制定審查指標(biāo)、如何分析障礙因素、如何變革策略構(gòu)建、如何進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)框架及主要要素、計(jì)劃書(shū)模板介紹，共6 次課程，12 個(gè)學(xué)時(shí)。課程學(xué)習(xí)采用線(xiàn)上培訓(xùn)方式，由學(xué)院老師統(tǒng)一授課，研究生在進(jìn)入專(zhuān)科實(shí)習(xí)第1 周進(jìn)行理論培訓(xùn)。實(shí)踐包括制定審查指標(biāo)、障礙因素分析練習(xí)、完成項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)，并進(jìn)行開(kāi)題匯報(bào)。培訓(xùn)采取項(xiàng)目制及導(dǎo)師制管理，每組研究生以臨床實(shí)踐中的具體問(wèn)題為切入點(diǎn)，培訓(xùn)前向?qū)？普骷剖覂?nèi)急需解決的問(wèn)題，綜合考慮部門(mén)需求、選題背景及意義、問(wèn)題涉及范圍等要素確定選題，并采用小組形式進(jìn)行開(kāi)題匯報(bào)，完成項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)，護(hù)理部組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)價(jià)。項(xiàng)目實(shí)施參照上海復(fù)旦循證護(hù)理中心構(gòu)建的“基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖”開(kāi)展。在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中護(hù)理部組建質(zhì)量控制小組對(duì)各小組項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)行全程監(jiān)管，要求每組成員完成1個(gè)循證實(shí)踐項(xiàng)目，培訓(xùn)為期8 個(gè)月。在項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中，從選題、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、構(gòu)建指標(biāo)、項(xiàng)目開(kāi)題、項(xiàng)目實(shí)施到項(xiàng)目結(jié)題均采取全程導(dǎo)師制管理，以促進(jìn)項(xiàng)目的順利完成。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為水平 采用楊如美[10]翻譯并修訂的中文版循證實(shí)踐知識(shí)態(tài)度行為問(wèn)卷（Evidence?Based Practice Questionnaire,EBPQ）進(jìn)行測(cè)評(píng),包括循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為3 個(gè)維度，共24 個(gè)條目，采用Likert 7 級(jí)評(píng)分法，得分越高，表示循證護(hù)理實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為水平越高。

1.3.2 循證護(hù)理能力 采用王旖磊等[11]制定的循證護(hù)理能力評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括證據(jù)檢索及評(píng)鑒能力、證據(jù)整合能力、證據(jù)傳播能力、證據(jù)評(píng)估及應(yīng)用能力4 個(gè)維度，共23 個(gè)條目，包括分量表1（證據(jù)檢索及評(píng)鑒、整合能力）與分量表2（證據(jù)傳播、評(píng)估及應(yīng)用能力）。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.951，折半信度為0.965，重測(cè)信度為0.900；評(píng)定者間一致性系數(shù)為0.702，量表水平內(nèi)容效度為0.987。

1.3.3 評(píng)判性思維能力 采用彭美慈等[12]修訂的評(píng)判性思維能力測(cè)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7 個(gè)維度，共70 個(gè)條目。采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.90，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.54～0.77，內(nèi)容效度為0.89。

1.4 資料收集 采用自身前后對(duì)照設(shè)計(jì)，培訓(xùn)前后由研究者在第1 次課程開(kāi)始前及最后1 次課程結(jié)束時(shí)采用問(wèn)卷星進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，兩次調(diào)查均使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，最終回收有效問(wèn)卷44 份，有效率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 培訓(xùn)前后循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分比較（±s）單位：分

表2 培訓(xùn)前后循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分比較（±s）單位：分

時(shí)間培訓(xùn)前培訓(xùn)后P人數(shù)44 44循證實(shí)踐知識(shí)評(píng)分32.295±3.251 45.636±4.074<0.001循證實(shí)踐態(tài)度評(píng)分22.750±4.375 24.773±2.938 0.009循證實(shí)踐行為評(píng)分23.341±3.133 52.227±2.696<0.001總分72.672±5.243 89.591±10.886<0.001

2.2 培訓(xùn)前后循證護(hù)理能力評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 培訓(xùn)前后循證護(hù)理能力評(píng)分比較（±s）單位：分

表3 培訓(xùn)前后循證護(hù)理能力評(píng)分比較（±s）單位：分

時(shí)間培訓(xùn)前培訓(xùn)后P人數(shù)44 44證據(jù)檢索及評(píng)鑒能力18.068±4.658 21.909±1.579<0.001證據(jù)整合能力11.545±4.003 15.591±1.320<0.001證據(jù)傳播能力7.295±2.159 9.795±1.120 0.026證據(jù)評(píng)估及應(yīng)用能力20.409±5.237 24.341±1.205 0.003

2.3 兩組評(píng)判性思維能力評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組評(píng)判性思維能力評(píng)分比較（±s）單位：分

表4 兩組評(píng)判性思維能力評(píng)分比較（±s）單位：分

時(shí)間培訓(xùn)前培訓(xùn)后P人數(shù)44 44尋找真相33.659±8.725 42.818±2.994<0.001開(kāi)放思想38.273±6.880 40.091±5.942 0.001分析能力39.909±3.953 45.318±3.203 0.028系統(tǒng)化能力36.909±3.988 39.803±3.988 0.016自信心38.523±5.383 39.682±4.611 0.033求知欲41.750±6.042 44.045±4.507 0.035認(rèn)知成熟度37.250±9.798 45.273±5.114<0.001

3 討論

3.1 序貫式教學(xué)模式可提高研究生的循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為水平 本研究結(jié)果顯示，序貫式教學(xué)模式能有效提高研究生循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為水平，與Geum 等[13?14］研究結(jié)果一致。序貫式循證教學(xué)模式將循證護(hù)理理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，通過(guò)臨床問(wèn)題的循證、證據(jù)轉(zhuǎn)化工作坊等方法深化研究生循證護(hù)理理論認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)循證護(hù)理理論學(xué)習(xí)與臨床循證實(shí)踐有機(jī)整合。序貫式教學(xué)模式培訓(xùn)后，研究生循證實(shí)踐行為條目得分高于培訓(xùn)前，可能原因是：序貫式循證教學(xué)模式注重臨床循證護(hù)理的培養(yǎng)，研究生在臨床實(shí)踐中進(jìn)行循證護(hù)理理論的繼續(xù)教育，強(qiáng)化了其循證行為。相關(guān)研究[15]建議，將循證理論與臨床實(shí)踐結(jié)合，在實(shí)踐中深化理論學(xué)習(xí)，創(chuàng)造條件讓研究生參與臨床證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目。

3.2 序貫式教學(xué)模式可提高研究生的循證護(hù)理能力 序貫式循證教學(xué)模式的實(shí)施有效提升了研究生的循證護(hù)理能力，培訓(xùn)后循證能力明顯高于培訓(xùn)前（P<0.05）。胡雁等［2］研究指出，循證護(hù)理能力的真正提升源于學(xué)生親歷證據(jù)改變。本研究序貫式循證護(hù)理教育模式的臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)研究生通過(guò)參與輪轉(zhuǎn)科室臨床案例和護(hù)理問(wèn)題的證據(jù)總結(jié)和護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，在臨床實(shí)踐中親歷證據(jù)改變，在循證、用證過(guò)程中培養(yǎng)循證能力。

3.3 序貫式教學(xué)模式可提升研究生評(píng)判性思維能力 評(píng)判性思維又稱(chēng)批判性思維，是人們?cè)诓煌那榫持?，能靈活應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)解決問(wèn)題的方式、方法進(jìn)行識(shí)別和選擇的能力[16]。本研究結(jié)果顯示，序貫式循證護(hù)理教育模式能有效提升研究生的評(píng)判性思維能力。分析其原因可能有以下幾點(diǎn)：其一，本研究通過(guò)舉辦文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告會(huì)，引導(dǎo)研究生在規(guī)定時(shí)間閱讀文獻(xiàn)并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)及網(wǎng)上匯報(bào)的方式檢驗(yàn)其評(píng)價(jià)效果并進(jìn)行有效引導(dǎo)，從而提升其評(píng)判性思維能力，與劉曉云等[16]研究結(jié)果一致。其二，研究生評(píng)判性思維的培養(yǎng)重點(diǎn)在于讓其真正從科研、實(shí)踐中培養(yǎng)評(píng)判性思維，靈活應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)去識(shí)別和選擇[17]。本研究創(chuàng)造條件讓研究生積極參與證據(jù)轉(zhuǎn)化工作坊和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，鼓勵(lì)其在臨床實(shí)踐中運(yùn)用循證思維進(jìn)行臨床案例和護(hù)理問(wèn)題的探索與創(chuàng)新，在臨床實(shí)踐中充分利用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行循證、用證，有效提升了其評(píng)判性思維能力。