膝關(guān)節(jié)置換病人社區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式的構(gòu)建及應(yīng)用研究

吳 燕，楊艷偉，李長娥，張彥奇，張文強(qiáng)，季 紅*

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 250014；2.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形及多間室關(guān)節(jié)炎的主要方法[1?2]，且遠(yuǎn)期療效顯著。TKA通過外科技術(shù)將金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料制成的人工膝關(guān)節(jié)假體植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，有效矯正畸形、緩解疼痛。TKA 術(shù)只是給病人提供了改善功能的條件，要達(dá)到恢復(fù)功能的目的，病人必須在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下通過系統(tǒng)的功能鍛煉才能實(shí)現(xiàn)[3]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、加速康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用，TKA 病人平均住院日不斷縮短[4?5]。接受TKA 的病人要經(jīng)過6 個(gè)月的系統(tǒng)康復(fù)鍛煉，才能達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度直接影響病人生活質(zhì)量及對手術(shù)效果的滿意程度。課題組經(jīng)過文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析、德爾菲專家函詢，構(gòu)建膝關(guān)節(jié)置換病人社區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式，并于2020 年7 月—2020 年12 月在某三級甲等醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科進(jìn)行隨機(jī)對照研究，現(xiàn)將具體研究過程及結(jié)果介紹如下。

1 TKA 病人社區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式的構(gòu)建

1.1 文獻(xiàn)分析 課題組人員通過前期的文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析、小組討論構(gòu)成初稿，內(nèi)容涵蓋團(tuán)隊(duì)建設(shè)、延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式、干預(yù)方法、延續(xù)護(hù)理流程、內(nèi)容、效果評價(jià)指標(biāo)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，包括組織框架、人員職責(zé)、組織實(shí)施、評價(jià)指標(biāo)4 個(gè)方面，并對人員組成及職責(zé)、具體實(shí)施流程、干預(yù)方法和考核指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)描述。

1.2 德爾菲專家函詢 為了保證函詢結(jié)果的權(quán)威可靠，課題組嚴(yán)格遴選函詢專家[6]。本次函詢邀請了省內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域的專家20 名，分別從事護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理工作，所有專家均具有本科及以上學(xué)歷、10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)。兩輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.894，0.905，均>0.7。主要通過郵件形式向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷，專家之間互不聯(lián)系，課題組人員與函詢專家充分溝通，保證函詢順利進(jìn)行。本次共經(jīng)過2 輪專家函詢，每輪發(fā)放問卷20 份，回收有效問卷20 份，有效回收率為100%；函詢專家的變異系數(shù)為0.000～0.091，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.401～0.657，且P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對同一組專家、同一個(gè)函詢條目，一般要求變異系數(shù)<0.25[7]，協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，證明專家協(xié)調(diào)性越好[7]。以上數(shù)據(jù)說明，本次專家函詢符合德爾菲專家函詢法的構(gòu)建程序，TKA術(shù)后社區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建過程科學(xué)。

2 TKA 病人社區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用研究

2.1 研究類型 本研究為隨機(jī)對照研究。

2.2 研究對象 選取2020 年7 月—2020 年12 月在某三級甲等醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科行TKA 的病人60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本次研究，且簽署知情同意書的病人；②明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；③首次接受、單側(cè)TKA 者；④居住地為濟(jì)南市區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能疾病、腦卒中后肢體功能障礙、癡呆、精神障礙及惡性腫瘤；②中途退出本研究者；③研究期間因其他疾病再次入院的病人。符合納排標(biāo)準(zhǔn)的病人出院時(shí)采用信封法進(jìn)行隱匿隨機(jī)分組，分成觀察組和對照組各30 例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

2.3 干預(yù)方法

2.3.1 觀察組 由社區(qū)醫(yī)院實(shí)施延續(xù)護(hù)理。①由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員組成延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。②病人出院當(dāng)天醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員完成評估，將病人信息、診療經(jīng)過轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院。③社區(qū)醫(yī)院于病人出院3 d 內(nèi)及出院2 周、4 周、8 周進(jìn)行隨訪，第1 次隨訪為家庭訪視，其余隨訪根據(jù)病人需求采取家庭訪視或電話隨訪等形式。隨訪內(nèi)容包括功能鍛煉、切口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛方法指導(dǎo)、生活技巧指導(dǎo)、并發(fā)癥的排除及預(yù)防指導(dǎo)等。④社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員完成隨訪后，填寫病人延續(xù)護(hù)理隨訪表，并將隨訪結(jié)果于2 d內(nèi)反饋至醫(yī)院。⑤醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員及時(shí)跟蹤社區(qū)醫(yī)護(hù)人員隨訪結(jié)果，并根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行必要的指導(dǎo)。⑥醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)完成病人術(shù)后45 d、3 個(gè)月門診復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果轉(zhuǎn)給社區(qū)醫(yī)院。

2.3.2 對照組 由醫(yī)院護(hù)理人員實(shí)施常規(guī)延續(xù)護(hù)理，即發(fā)放出院病人康復(fù)指導(dǎo)，為出院病人提供紙質(zhì)指導(dǎo)；出院1 個(gè)月內(nèi)完成電話隨訪；設(shè)置微信群，及時(shí)回復(fù)病人或家屬的咨詢。

2.4 數(shù)據(jù)收集 ①病人一般資料：姓名、性別、身高、體重、年齡、文化程度、醫(yī)保類型、是否獨(dú)居等,于病人出院當(dāng)日由指定的主管護(hù)師收集。②記錄兩組病人出院當(dāng)日、術(shù)后45 d、術(shù)后3 個(gè)月美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能以及不良事件[包括假體周圍感染、切口感染、切口愈合不良、靜脈血栓栓塞癥（VTE）、跌倒墜床、與本次手術(shù)相關(guān)再入院]發(fā)生次數(shù)，由1 名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集；兩組病人出院當(dāng)日、術(shù)后45 d、3 個(gè)月健康調(diào)查簡表（SF?36）、簡易營養(yǎng)評估表數(shù)據(jù)，由同1 名主管護(hù)師收集。HSS膝關(guān)節(jié)評分于1976 年提出，用于評估膝關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后功能，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性6 個(gè)維度[8]。SF?36 是測評生活質(zhì)量的通用量表，包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度，屬于生理健康和心理健康兩大類，用于評估健康人群或者病人的生活質(zhì)量[9?10]。簡易營養(yǎng)評估表用于一般評估、營養(yǎng)篩查。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 病人一般資料 本研究共納入60 例病人，觀察組和對照組各30 例病人，在3 個(gè)月的干預(yù)中，觀察組有1 例病人因遷往外地居住，無法按時(shí)完成門診復(fù)查退出本研究，有1 例病人失訪退出本研究；對照組有1 例病人因其他疾病再次入院。總脫落人數(shù)為3 例，最后共收集57 例病人資料，觀察組28 例，對照組29 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3.2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間HSS 膝關(guān)節(jié)評分比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間HSS 膝關(guān)節(jié)評分（±s）單位：分

① 與觀察組同時(shí)間比較，P<0.05。

項(xiàng)目總分疼痛功能關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力膝關(guān)節(jié)屈曲畸形膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性術(shù)后3 個(gè)月對照組（n=29）82.18±7.13①25.72±2.86①16.81±3.55①12.83±0.95①9.45±0.90①8.24±1.20①9.00±1.00①觀察組（n=28）57.85±2.58 15.17±0.91 6.63±1.88 11.08±0.25 8.07±0.36 9.93±0.38 8.00±0.01出院當(dāng)日對照組（n=29）57.59±1.87 15.00±0.12 6.31±1.39 11.24±0.62 8.00±0.01 9.93±0.37 7.93±0.36觀察組（n=28）82.29±6.67 24.38±0.04 15.69±4.25 13.52±1.14 9.62±0.76 9.98±0.59 9.33±0.92術(shù)后45 d對照組（n=29）73.33±10.24①21.94±3.81①12.94±3.50①12.13±1.13①8.98±1.00①7.59±1.60①8.67±1.18①觀察組（n=28）92.76±5.90 27.78±2.44 20.00±3.28 15.24±13.8 9.98±0.17 9.87±0.43 9.90±0.39

3.3 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間SF?36 評分比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間SF?36 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間SF?36 評分比較（±s）單位：分

① 與觀察組同時(shí)間比較，P<0.05。

項(xiàng)目總分生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會(huì)功能情感職能精神健康對照組（n=29）56.72±8.68①67.53±12.53①56.72±8.68①63.44±7.76①59.58±8.32①64.38±5.03①70.09±6.66①36.91±16.26①62.63±4.50①觀察組（n=28）48.59±3.66 38.77±6.52 41.65±11.53 40.58±7.32 51.06±7.52 63.88±5.78 62.11±3.29 29.43±10.03 60.74±7.79出院當(dāng)日對照組（n=29）47.04±4.25 39.47±8.34 36.24±12.53 39.87±9.86 50.83±7.09 62.16±6.90 63.32±3.96 28.46±11.38 61.37±6.99觀察組（n=28）56.93±2.46 63.96±8.66 46.00±8.75 59.83±4.03 56.67±7.92 65.91±5.18 63.37±6.19 33.90±10.60 62.71±6.17術(shù)后45 d對照組（n=29）50.17±3.97①49.90±13.32①33.83±15.12①49.11±10.15①51.55±7.13①61.46±5.09①62.77±7.37①26.30±13.39①56.72±8.68①術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n=28）68.42±4.24 84.22±4.45 59.30±12.12 70.01±5.56 65.40±5.56 68.43±5.42 79.50±10.63 55.40±15.80 65.19±3.34

3.4 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間簡易營養(yǎng)評估結(jié)果比較（見表4）

表4 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間簡易營養(yǎng)評估結(jié)果比較（±s）單位：分

表4 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間簡易營養(yǎng)評估結(jié)果比較（±s）單位：分

時(shí)間出院當(dāng)日例數(shù)28 29術(shù)后45 d 28 29術(shù)后3 個(gè)月組別觀察組對照組P觀察組對照組P觀察組對照組P 28 29總分23.72±1.27 23.74±1.21-0.432 24.52±1.46 21.53±1.98<0.001 24.84±2.64 22.31±1.56<0.001一般評估13.47±0.88 13.60±0.79-0.553 13.60±0.74 12.37±1.52<0.001 14.12±0.53 12.95±1.21<0.001營養(yǎng)篩查10.25±0.65 9.94±0.60 0.062 10.83±1.02 9.17±0.79<0.001 11.21±0.57 9.31±0.76<0.001

3.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較（見表5）

表5 兩組病人術(shù)后3 個(gè)月不良事件發(fā)生情況比較

4 討論

在人口老齡化日益嚴(yán)重的形勢下，膝骨關(guān)節(jié)炎成為困擾老年人的主要疾病。人工TKA 是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的治療手段，能夠恢復(fù)病人膝關(guān)節(jié)功能，且療效顯著[12]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和加速康復(fù)的廣泛應(yīng)用，接受TKA 的病人平均住院日不斷縮短，若病人出院后得不到有效的康復(fù)指導(dǎo)，錯(cuò)失最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，容易發(fā)生各種并發(fā)癥[8,13]。國內(nèi)TKA 術(shù)后延續(xù)性護(hù)理研究中，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員仍為TKA 術(shù)后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)者，一方面干預(yù)方式多樣且隨機(jī)性大，現(xiàn)階段通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、微信、電話等方式延續(xù)護(hù)理[14?17]，存在形式單一、具有不可視性等局限性[18]；另一方面醫(yī)院的醫(yī)護(hù)資源緊張，連續(xù)性電話隨訪落實(shí)率低、上門家訪可行性低，無法及時(shí)、有效地為出院病人提供高質(zhì)量延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》[19]指出，2020 年6 月，60 歲以上的老年人占17.3%，老年網(wǎng)民數(shù)量占9.04 億網(wǎng)民的6.7%，老年網(wǎng)民與老年人數(shù)的比例嚴(yán)重失衡。所以，現(xiàn)階段的延續(xù)護(hù)理模式尚不能滿足老年TKA 病人延續(xù)護(hù)理需求，與老年人網(wǎng)絡(luò)使用率低這一現(xiàn)狀有關(guān)。老年病人接受能力差，部分病人不會(huì)使用手機(jī)上網(wǎng)，甚至部分病人不識字，需依靠家屬的幫助接受與回復(fù)信息，故存在一定的局限性[20]；對于接受TKA 病人，出院后仍會(huì)出現(xiàn)許多護(hù)理問題。沈研等[21]針對接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院3 個(gè)月內(nèi)超過60%的病人需要醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)及幫助，并且需要確定延續(xù)護(hù)理的實(shí)施時(shí)間、實(shí)施內(nèi)容、指導(dǎo)方式等。對于接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人而言，出院后的延續(xù)護(hù)理尤為重要[22]，相關(guān)學(xué)者的研究也證實(shí)了延續(xù)護(hù)理在提高TKA病人健康結(jié)局方面的作用[23?25]。社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式較現(xiàn)階段采用的延續(xù)護(hù)理模式能夠更好地滿足老年TKA 病人對延續(xù)護(hù)理的需求。同時(shí)將醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與社區(qū)護(hù)理結(jié)合，提高社區(qū)護(hù)理人員的專科護(hù)理能力。