基于快速康復理念的精細化護理在單髁置換術后病人中的應用

賀彩玲，張佳惠

山西省人民醫院，山西 030012

快速康復理念最早是由丹麥外科醫生Kehlet 提出，是指在術前、術中、術后采用一系列具有循證醫學證據的優化措施，減輕病人圍術期的應激反應，達到快速康復的目的。黎介壽教授首次引入快速康復理念，目前已在眾多學科開展且在結直腸癌術后康復中成效顯著[1]。精細化護理服務思想源于泰勒的“科學管理”，運用程序化、標準化、數據化和信息化手段，使護理服務更精確、高效、協同和持續運行，不但強調“以人為本，以健康為中心”的服務理念，而且始終貫徹病人滿意為核心，強化了護理服務意識，提倡護士主動服務、人性化服務，注重病人的住院感受。貫穿于病人住院全過程的護理服務中，注重護理服務質量的動態性和持續改進，形成完整的精細化護理管理體系。近年來，隨著老齡化進程的加快，骨性關節炎的發病率逐年上升，膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關節軟骨變性及纖維化為主要特性的疾病[2]，其中單間室病變在骨性關節炎中發病率最高[3?4]。膝關節單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是指僅對膝關節內側或外側間室進行表面置換，用以替代膝關節脛股關節被破壞的軟骨表面。UKA 用于KOA 治療已經有40 余年歷史，其主要目的是以人工關節假體代替被破壞的脛骨軟骨面。手術創傷小，康復時間短，出血量及感染率也相對較低，術后接近正常生理狀態，是臨床常用的骨性關節炎治療方式。為使骨性關節炎病人在UKA 后盡早恢復功能鍛煉，下床活動，護理人員制定了精細化護理服務內容，旨在加快術后快速康復進程，提高病人生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月1 日—2019 年6 月1 日擇期行UKA 的病人43 例作為研究對象。納入標準：單側KOA 病人，并在單髁置換手術適應證范圍內，對側膝關節良好，或對側已行膝關節置換時間超過1年，目前功能良好，無絕對手術禁忌證，知情同意并配合。排除標準：同期行兩側膝關節置換術，合并嚴重的基礎疾病不能耐受手術者，患病前已喪失運動能力或障礙者，語言交流障礙，全身或局部有活動性感染。兩組病人術前檢查雙下肢血管超聲未見異常，肌力正常，足背動脈可觸及、浮髕試驗陰性。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術流程與鎮痛方案 所有病人均采用腰硬聯合麻醉，由同一主刀醫生做手術，采用同一款骨水泥假體，術中均以氣囊止血帶加壓止血，使用氨甲環酸1 g，加入100 mL 生理鹽水中，靜脈輸注，皮膚閉合前放入同種型號的潘氏管及抗反流引流袋，術后夾閉引流管4 h 后開放，24 內拔除引流管。鎮痛方案：病人回房時均帶有自控鎮痛泵（patient controlled analgesia,PCA），內加藥液為舒芬太尼，為單次給藥模式（2 mL/h），病人每按1 次止疼泵自控按鍵會追加2 mL 的藥液，止疼泵可使用48 h。手術當天即可使用非甾體類消炎藥鎮痛。

1.2.2 護理 對照組實施骨科常規護理，觀察組在常規護理的基礎上實施精細化護理。具體內容如下。

1.2.2.1 術前護理 ①飲食：與常規術前禁食10～12 h，禁飲6～8 h 不同的是依據麻醉方式給予病人飲食指導，術前6 h 可進食300 mL 勻漿膳，2 h 前可飲用溫熱含糖少的水，盡早開通靜脈通路補充身體能量，術前存在低蛋白血癥、電解質紊亂、感染病人，可通過預防性使用抗生素、口服水解蛋白、靜脈補液等方式提高病人身體機能，為后期手術或術后恢復做好準備；②體位及功能鍛煉：自由體位，以病人舒適為準，可進行深呼吸、吹氣球、咳嗽訓練、霧化治療，主動進行早期適應性訓練，床上患肢肌力鍛煉，如踝泵鍛煉、直腿抬高練習、股四頭肌練習，有效糾正患肢畸形及肌肉攣縮，增強肌肉收縮力，為術后盡早開始功能鍛煉提供基礎，針對不同病人，制定個性化的膝關節被動功能鍛煉計劃；③用藥指導：術前檢查血糖、血壓，進行靜脈血栓栓塞癥風險篩查，有效調控病人的基礎代謝水平，保證各項指標在合理、穩定的范圍內，避免波動過大影響手術進行。

1.2.2.2 術后護理 ①有效管理術后疼痛：采用多模式鎮痛方法，通過靜脈、口服、外敷等多種途徑聯合給藥模式鎮痛，如阿片類與非甾體類消炎藥（NSAIDs)聯合或對乙酰氨基酚聯合應用。②血栓預防：術后12 h開始預防性抗血栓治療，并持續用藥至出院或術后14 d，除藥物治療外，指導病人多飲水、早期下床活動、避免下肢靜脈穿刺。③功能鍛煉：平臥位，患肢抬高20°～30°，足下墊小枕，保持患肢外展中立位30°，遵醫囑砂袋加壓，24 h 內傷口周圍冰袋冷敷，指導病人在床上進行踝泵運動（方法：病人下肢放平，肌肉放松，以踝關節為中心，足部進行360°環繞，盡量保持幅度最大）、直腿抬高運動（讓病人抬起患肢，如無法抬起，盡量收縮大腿肌肉），同時輔以氣壓泵、持續被動運動儀（continuous passive motion，CPM）、助行器等器材和工具的使用。④預防傷口感染：嚴格無菌操作，留置尿管及引流管保持通暢，盡早拔除；術前30 min 及術后應用抗生素預防感染，若早期發生感染，進行充分引流及沖洗，根據細菌培養結果對癥治療。⑤健康教育：采用多種形式的宣教手段提高病人及家屬對疾病的認知及遵醫行為，通過病區展板、走廊宣傳欄、入院宣教資料袋宣教及微信公眾號定期推送，每周定期開展健康大講堂系列專題講座，提高病人治療疾病及康復鍛煉的積極性和依從性。出院病人每人發放1 份個性化出院指導書，涵蓋出院后注意事項、功能鍛煉過程中可能出現的問題及解決的辦法。⑥出院隨訪：采用電話和微信方式對術后1 個月、3 個月、6 個月的病人進行回訪，微信群及時解答病人疑問，給出合理化建議，督促病人定期復查，采用膝關節功能量表Lysholm 對術后病人膝關節功能進行正確評分，做好資料收集與保存。

1.2.3 觀察指標 ①術后并發癥:包括出血、深靜脈血栓、感染、肺炎。②疼痛：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS），于術后6 h、12 h、24 h、48 h 進行測評，分數越高，表示疼痛越嚴重。③膝關節屈曲主動活動度：病人取俯臥位，量角器軸心擺放于膝關節正中，固定臂沿股骨縱軸擺放，活動臂跟隨腓骨縱軸，囑病人盡力屈曲膝關節，保持3 s,記錄活動臂所在角度[5]。④膝關節功能：采用膝關節功能Lysholm 評分量表，對實施單髁置換手術病人隨訪至術后6 個月，對其功能進行評價。包括膝關節疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8 個項目，最高分為100 分，積分95 分為優秀，85～94 分為良好，65～84 分為尚可，小于65 分為差，分數越高表示膝關節功能越好[6]。⑤病人滿意度，采用骨關節科病人住院滿意度調查表測評，90 分以上為滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS17.0 軟件對數據進行處理，正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的定量資料采用秩和檢驗，定性資料采用頻數、百分比（%）描述，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術后并發癥發生率比較（見表2）

表2 兩組病人術后并發癥發生率比較單位：例(%)

2.2 兩組病人術后不同時間VAS 評分比較(見表3)

表3 兩組病人術后不同時間VAS 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人術后不同時間VAS 評分比較（±s）單位：分

組別對照組觀察組P例數21 22術后6 h 3.55±1.52 3.76±1.48 0.342術后12 h 3.56±0.58 2.01±0.49<0.01術后24 h 4.52±1.94 1.85±0.56<0.01術后48 h 4.02±0.44 2.54±0.39<0.01

2.3 兩組病人術后膝關節主動屈曲度及術后1 個月膝關節功能Lysholm 量表評分比較（見表4）

表4 兩組病人術后膝關節主動屈曲度及術后1 個月膝關節功能Lysholm 量表評分比較（±s）

表4 兩組病人術后膝關節主動屈曲度及術后1 個月膝關節功能Lysholm 量表評分比較（±s）

組別對照組觀察組P例數21 22術后膝關節主動屈曲度術后3 d 40.25°±5.16°45.33°±7.41°<0.01術后7 d 73.37°±6.29°80.57°±7.26°<0.05 Lysholm 量表評分（分）80.24±1.87 91.14±2.39<0.01

2.4 兩組病人滿意度比較（見表5）

表5 兩組病人滿意度比較單位：例（%）

3 討論

KOA 是關節外科的常見病、多發病，以中老年病人多見，女性多于男性[7],主要臨床表現為上下樓梯疼痛明顯加重[8]。沈鵬飛[9]研究顯示，KOA 在40 歲人群中的發病率為10%～17%，在60 歲以上人群中的發病率為50%，而在75 歲以上人群中發病率達到80%甚至更高，嚴重影響病人的生活質量。KOA 病人UKA術后并發癥以感染較為常見。郭萬首等[10]報道，感染是膝關節置換術失敗的主要原因，引起感染的細菌包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、微球菌等。因此，病人入院后應積極治療身體其他部位潛在的感染，預防性使用抗生素，在層流手術室備皮，減少術中人員數量及人員流動，縮短手術時間，術后保持床單位整潔，及時傾倒引流液，關注病人體溫變化，這些護理措施均有利于降低感染率。深靜脈血栓是膝關節置換術后嚴重并發癥之一，術前詳細檢查患肢的血液循環情況，行下肢血管彩超檢查，早期評估病人下肢血運情況，根據檢查結果及時制定護理計劃，可有效預防血栓發生。精細化護理過程中，預防深靜脈血栓形成采取聯合治療，住院期間遵醫囑應用低分子肝素鈉等抗凝藥，使用抗血栓祙和足底靜脈泵等機械療法預防，出院病人繼續口服抗血栓藥物（如利伐沙班）至術后35 d。術后功能鍛煉是UKA 手術成功的保障[11]，合理、及時的功能康復指導有利于術后膝關節功能的恢復。

傷口疼痛是術后病人的常見癥狀，通過精細化護理，術后疼痛緩解不再單純依賴止疼泵，在靜脈補液中增加止疼藥物，如氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇，可極大地緩解病人的疼痛，增加病人的舒適度，保障病人睡眠質量，VAS 評分可直觀反映病人的疼痛程度，評估簡單、易操作且節省時間，為臨床醫護人員評估病人疼痛程度提供了方便的評估工具，不足的是由于個體對疼痛敏感度不一致，術后傷口疼痛為個體主觀感受，缺乏更加客觀、準確的測評工具。

膝關節主動屈曲度是膝關節術后恢復過程中1 個有效的觀察指標，可為下一步功能鍛煉提供依據。精細化護理的開展，使護理人員在術前就開始指導病人主動進行功能鍛煉，踝泵運動、直腿抬高、股四頭肌等長收縮訓練均有預防肌肉攣縮、促進下肢血液循環、預防血栓的功效，前期主動訓練配合后期各種輔助器械的使用，加快了患肢功能恢復的速度。Lysholm 膝關節功能評分量表由Lysholm 等于1982 年編制[6]，量表的可靠性、有效性和敏感性已被國際認可，UKA 病人出院回家繼續進行康復鍛煉對膝關節功能恢復有積極促進作用。觀察組病人出院時進行了系統而全面的健康宣教，包括紙質版、漫畫版、功能鍛煉小手冊，通過微信公眾號的圖文推送和微信病友群的聊天互動及出院隨訪的電話記錄等多途徑、多方式進行患肢康復鍛煉的宣教及反饋，有助于督促病人及家屬持續進行康復鍛煉，定期復診也有助于醫護人員及時了解病人術后康復過程中的問題，及時給予解答與指導，糾正鍛煉過程中的錯誤，盡早恢復患肢膝關節功能。

4 小結

骨性關節炎是中老年人常見的慢性病，嚴重影響病人的膝關節功能及生活質量，早期、有效、系統的治療對骨關節炎病人的康復具有重要意義，在快速康復理論指導下，實施精細化護理，旨在加快肢體恢復進程，盡早開展康復功能鍛煉，最終達到提高病人生活質量的目的。本研究樣本量較少，且為單中心調查研究，建議進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，實施更為規范的護理服務。