計算機化認知行為療法對圍術期乳腺癌病人焦慮、抑郁及睡眠質量的影響

鞏 麗，李育玲，徐 勇，楊 洋，劉志芬

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

乳腺癌是目前女性患病率最高的惡性腫瘤[1]，發病率逐年上升[2]，手術是乳腺癌的主要治療手段[3]。對乳腺癌病人而言，手術不僅是一種強烈的應激源,還可能破壞女性第二性征（乳腺）的完整性，因而圍術期乳腺癌病人心理應激問題尤為凸顯，表現為心率增快、血壓升高、緊張、焦慮、恐懼、睡眠障礙等，造成病人免疫力降低，影響手術過程和術后康復[4]。計算機化認知行為療法(computerized cognitive behavioral therapy,CCBT)是通過計算機交互界面，以清晰的操作步驟，配合網頁、漫畫、動畫、視頻、聲音等多種高度結構化的媒介互動方式改變病人思維、信念或行為方法，進一步改變其不良認知結構,達到消除不良情緒和行為的心理治療方法[5]。CCBT 除應用于焦慮、抑郁等病人外，還用于慢性病、癲癇、耳鳴等軀體疾病伴有心理障礙的病人。本研究旨在探討CCBT 改善乳腺癌病人焦慮、抑郁和睡眠的效果，以期為臨床應用提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2020年6月—2020年9 月在山西省某三級甲等醫院乳腺科接受手術的74 例乳腺癌病人作為研究對象。納入標準：病理診斷為乳腺癌且知曉病情；年齡≥16 歲，意識清楚，有理解、溝通和活動能力；無手術史；近1 年內未系統服用任何抗精神病藥物或參加系統心理治療；自愿參加本研究。排除標準：有焦慮、抑郁病史或者正在服用精神類、助眠藥物；正在進行心理治療；參與其他研究。剔除標準：研究期間干預中斷≥2 次；手術暫?；蚋钠诘牟∪?；自行退出研究的病人。本研究通過醫院倫理委員會審批（批號：K?SK028)，病人均知情同意。將研究對象按住院順序編號，采用隨機數字表法將其分為對照組和干預組各37 例，對照組年齡（47.03±5.84）歲，干預組年齡（45.24±5.04）歲。兩組乳腺癌病人一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較單位：例

1.2 干預方法 兩組病人均接受由責任護士給予的圍術期常規護理方法。包括乳腺癌相關知識的介紹、術前準備、術后飲食、用藥、活動指導等；注重心理護理，密切關注病人情緒變化，適時提供心理支持。干預組在此基礎上進行CCBT，包括5 個階段，每個階段20～30 min，每個階段分為認知治療（動畫視頻）、認知鞏固（游戲形式：答題+視頻）、放松治療（音頻+沉浸式放松）3 個模塊，具體干預內容和時間見表2。

表2 CCBT 干預內容

1.3 評價工具

1.3.1 狀態焦慮量表(SAI) 該量表由Spielberger 編制，評定某一時間或特定情景下的焦慮水平[6]。包含20 個條目，10 個條目描述負性情緒，10 個條目描述正性情緒。采用4 級計分，“完全沒有”“有些”“中等程度”“非常明顯”分別計1 分、2 分、3 分、4 分，總分<38 分為輕度焦慮，38～80 分為中重度焦慮[7]。

1.3.2 病人健康抑郁問卷（Patient Health Question?naire?9,PHQ?9） 該量表由Spitzer 等[8]編制而成，評定病人的抑郁嚴重程度，包含9 個條目，采用4 級計分，“完全不會”“好幾天”“一半以上的天數”“幾乎每天”分別計0 分、1 分、2 分、3 分。總分<5 分為無抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～19 分為中重度抑郁，20～27 分為重度抑郁。

1.3.3 阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale,AIS） 該量表由Dan Sedmark 編制，包含8 個條目,采用4 級評分，“沒問題”“輕微”“顯著”“嚴重”分別計0 分、1 分、2 分、3 分?？偡?4 分為無睡眠障礙，4～6 分為可疑失眠，7～24 分為失眠[9]。

1.4 資料收集方法 兩組病人均進行2 次問卷評估，第1 次評估在病人入院時進行，第2 次評估為第5 個階段干預結束后（出院前1 d）進行。問卷均為自評量表，由病人自主填寫。填表前研究者向病人講解量表的填寫規則及注意事項，由于視力、肢體活動等無法自行完成者，由研究者或者家屬如實代填；填寫過程中有疑問時，使用統一規范術語進行解答；填寫后當場檢查問卷，如有遺漏項目及時補全，然后收回。最終由2 名研究者匯總資料，雙人錄入數據。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗。定性資料采用頻數、構成比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果（見表3）

表3 兩組乳腺癌病人焦慮、抑郁、睡眠得分比較（±s）單位：分

表3 兩組乳腺癌病人焦慮、抑郁、睡眠得分比較（±s）單位：分

組別干預組對照組t 值P例數37 37 SAI干預前48.32±6.40 47.51±7.52 0.499 0.619干預后37.03±5.46 43.32±5.39-4.995<0.01 PHQ?9干預前12.03±3.63 12.81±4.82-0.790 0.432干預后5.03±2.22 10.78±3.79-7.968<0.01 AIS干預前10.70±4.45 11.11±4.50-0.390 0.698干預后4.89±2.38 8.70±4.22-4.789<0.01

3 討論

3.1 CCBT 能有效降低圍術期乳腺癌病人的焦慮和抑郁水平 本研究結果顯示，兩組病人手術前焦慮、抑郁得分較高,表明術前乳腺癌病人普遍存在焦慮、抑郁問題。引起病人不良情緒的原因主要有對癌癥、手術的恐懼，對術后外在形象、費用、下一步治療的擔憂及對新環境不熟悉等。焦慮、抑郁情緒影響手術和術后康復同時，還會增加之后乳腺癌復發和死亡的風險[10]。CCBT 干預后，干預組病人焦慮、抑郁評分下降至（37.03±5.46）分、（5.03±2.22）分，表明CCBT 能有效降低圍術期乳腺癌病人的焦慮和抑郁水平。CCBT 的分階段治療旨在為乳腺癌病人圍術期各個時間點提供正確認知和行為示范。通過CCBT 認知部分（動畫）講解，生動形象地對乳腺癌病人進行認知教育，包括乳腺癌疾病介紹、治療方法、預后、手術過程、術前術后注意事項等，改變乳腺癌病人對乳腺癌和手術的認知偏差，為病人建立對乳腺癌和手術整體、科學的認知，并通過動畫深入淺出地解釋人的心身反應、負面情緒的危害，鼓勵病人形成正面思維模式，保持積極心態。答題小游戲既能鞏固認知，又能為整個治療過程增添趣味性，提高病人參與感與依從性。真人演示放松操和肢體鍛煉視頻，病人可依據自身情況自主控制計算機，調整觀看頻次，保證示范效果，有利于術后肢體恢復。李育玲等[11]研究也證明，CCBT 可改善骨科創傷病人的焦慮、抑郁情緒。

3.2 CCBT 能夠提高圍術期乳腺癌病人睡眠質量

失眠是圍術期病人的常見癥狀。研究表明，睡眠障礙將直接造成病人認知障礙，同時加重疲勞程度，生活質量下降[12]。本研究干預后干預組AIS 得分由（10.70±4.45）分降至（4.89±2.38）分，表明CCBT 能夠提高圍術期乳腺癌病人睡眠質量。改善的原因是多方面的，首先，CCBT 認知治療中睡眠管理部分主要包括夜間失眠時正確處理方式以及多種促進睡眠方法介紹，糾正病人關于睡眠的錯誤認知,改變影響睡眠的不良行為，從而改善其睡眠質量；其次，CCBT 中放松治療部分，音頻配合沉浸式放松訓練達到身心放松效果，直接促進病人入睡；另外，焦慮、抑郁與失眠互相影響[13]，乳腺癌病人焦慮、抑郁的改善能夠有效促進睡眠質量的提高。Cheng 等[14]通過文獻回顧證明，CCBT可改善失眠病人的睡眠質量、睡眠效率、覺醒次數、睡眠發作潛伏期和失眠嚴重度指數。

4 小結

有研究顯示，乳腺癌病人焦慮、抑郁、失眠的患病率分別為41.9%、32.2%、42%[15?17]。這一不斷增長的人群越來越需要簡單可行低成本的心理干預方法。目前有多種心理干預方法能改善乳腺癌病人的負面情緒和睡眠，例如認知行為療法、正念療法、感官藝術療法[18?20]，這些方法的實施過程在一定程度上需專業人士指導。目前，我國乳腺癌病人在住院期間的心理關懷主要由護士施行。調查顯示：58.1%的非精神科醫護人員認為自身缺乏心理干預知識，無法處理病人的心理問題[21]。CCBT 可改善圍術期乳腺癌病人焦慮、抑郁和睡眠質量。為了更好地幫助乳腺癌病人，首先應提高乳腺科護士的心理知識儲備和心理干預能力。其次，提供能夠基本實現病人自助的干預方法。與其他方法相比，CCBT 具備病人自助、操作簡單、隨時干預、節約人力和成本等優點，可輔助護士對病人進行心理干預。后期課題組將持續改進CCBT，一方面細化內容，更加貼合專科疾??；另一方面關注個體需求，提供多個模塊供病人選擇。在之后的研究中，將會擴大研究樣本，延長干預和隨訪時間,以便確定CCBT 對乳腺癌病人的長期效果。