基于學習金字塔理論的TBL協作模式在ICU規范化培訓護士教學查房中的應用效果

張 霞，潘世琴，馬 琴，孫曉林，杜彩霞

青海省人民醫院，青海 810007

規范化培訓護士為院校畢業后新進入工作崗位的護士[1]。隨著醫療、護理技術的飛速發展，我國注冊護士數量大幅增長，2020 年較2015 年增加121 萬人，大量新護士涌入臨床，規范化培訓護士問題在臨床愈加凸顯[2?4]。劉瑋等[5?7]相關研究表明，規范化培訓護士的臨床實踐能力欠佳、團隊協作意識不強、專業發展方向不明確，將成為臨床護理管理的安全隱患。新護士規范化培訓的最終目的是幫助新護士盡快勝任臨床工作，完成從護生到合格護士的過渡[8]。目前，我國對規范化培訓護士的培訓主要采用以案例導向的情景模擬教學或微課等形式的教學方式[9?12]，這些教學方式較傳統的教學方式已經有了很大的革新，打破了以往單純“老師講、護生聽”的被動接受模式，但還是不能更好地發揮規范化培訓護士的主觀能動性，如何快速提升重癥監護室（ICU）快速提升規范化培訓護士的崗位勝任力，國內外都進行了積極的探索[13?15]。“學習金字塔理論”由美國學者Edgar Dale 于1946 年提出，探討了不同的學習方式對學習內容平均留存率的影響，最高效的學習方式為主動學習[16?18]，該理論國內研究主要見于大學高校的某些課程教學[19?20]。以團隊為基礎的教學法（TBL）由美國Michaelsen 等[21?22]提出，可以有效提高護生解決問題的能力[23?25]。結合“學習金字塔理論”和TBL 教學模式，能更好地鍛煉ICU 規范化培訓護士團隊協作能力和評判性思維能力，掌握危重病人管理相關知識。我科將基于學習金字塔理論的TBL協作模式運用在規范化培訓護士護理教學查房中，取得較好效果，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年1 月—2020 年12 月在我院ICU 輪轉的規范化培訓護士作為研究對象，其中2019年1 月—2019 年12 月輪轉的規范化培訓護士31 人為對照組，2020 年1 月—2020 年12 月輪轉的規范化培訓護士31 人為觀察組。對照組：年齡（25.07±1.01）歲；男3 人，女28 人；專科4 人，本科27 人。觀察組：年齡（24.55±1.88）歲；男4人，女27人；專科4人，本科27人。兩組護士性別、年齡、學歷等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 教學查房方法

1.2.1 對照組教學查房 對照組采用傳統護理教學查房方法，即授課老師收集病例信息、查閱文獻，根據查房目的，準備查房PPT，組織查房，帶教老師進行病例及相關知識點介紹，床旁示范查體。最后在會議室匯總護理診斷與護理措施，提問規范化培訓護士此次查房的相關問題。查房后考核相關內容和收集反饋，進行護理教學質控，了解學習效果。

1.2.2 觀察組教學查房 觀察組采用基于學習金字塔理論的TBL 協作模式的護理教學查房。

1.2.2.1 閱讀（病例選擇） 帶教老師提前10 d 左右選擇病例，選好后通知規范化培訓護士全員自覺查閱、熟悉病例資料，根據病人病情、疑難程度熟悉病例。注意要點：選擇病例要與主管醫生做好溝通，在規范化培訓護士獲取查房相關資料過程中給予最大幫助。

1.2.2.2 聽講（教學目標設定） 根據教學查房病例，設定本次教學查房目標，并告知全員，此步驟在規范化培訓護士熟悉病例時由總帶教同步完成。

1.2.2.3 構建小組 根據教學查房目標，結合規范化培訓護士的個性、弱項和強項，以及通過床旁帶教老師反饋、規范化培訓護士個人意愿等綜合考量，預判每名規范化培訓護士對不同知識點的授課勝任力，對此次護理查房涉及的病例資料、知識點等相關內容進行分配，并發布要求和完成時間。其中任務分配角色設四大類，分別為模塊責任人、模塊輔助人、小組負責人、總負責人。除總負責人外，規范化培訓護士一般每人擔任2 個任務角色，任務內容相輔相成，對病例相關知識能全面涉及，也能體現學習重點。角色人數匹配與分工見表1。

表1 基于學習金字塔理論的TBL 協作模式教學查房角色匹配與分工情況

1.2.2.4 文獻檢索及示范演示 規范化培訓護士收到任務分工后，在規定時間內借助書本、互聯網進行自學領會，然后積極與該病例責任護士、主管醫生、呼吸治療師等溝通學習，主動將知識點進行內化吸收，制作PPT，書寫學習筆記，并與教學查房總帶教聯系，向總帶教進行一對一預講，總帶教根據規范化培訓護士授課情況給予錯誤糾正、改善建議，保證教學查房實施時規范化培訓護士授課內容正確，使其最終達成“授課者”角色，此步驟耗時6～8 d。

1.2.2.5 訓練他人（組織查房） 查房前用線上答題的方式對規范化培訓護士進行本次護理教學查房重點知識點綜合情況的掌握評估，耗時5～10 min。答題后進行教學查房，總負責人為查房主持人，全程把控查房內容具體實施步驟和進度，模塊責任人擔任各自板塊的主講人，當其他規范化培訓護士提出問題或主講人表述欠缺時，模塊輔助人及時補充。

1.2.2.6 實際演練（床旁護理查體） 教學查房環節中涉及護理查體時由病史匯報者進行查體，查體后集中討論，提出護理診斷以及切實有效、符合病人實際情況的護理措施，并對重點護理措施給予演示，對于不正確和不全面的內容，模塊輔助人及時糾正和補充，護理診斷與措施討論環節視病人病情可在床旁或會議室進行。

1.2.2.7 小組討論 總帶教老師帶領規范化培訓護士進行知識點再回顧，對PPT 中的重點內容進行補充說明，并圍繞病例提出1 個或2 個查房過程中未涉及的問題進行討論，最后對每名規范化培訓護士的表現給予評價，以肯定、鼓勵、建議和期望為主，留下課后思考問題，以促進規范化培訓護士對所學內容的掌握，此過程耗時2 h 左右。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床勝任綜合能力 采用自行設計的規范化培訓護士綜合能力自評表對學習主動性、查房參與情況、查房相關知識掌握情況、評判性思維能力、實踐能力提高情況等12 個方面進行評價，采用Likert 5 級評分，總分為12～60 分，得分越高說明ICU 規范化培訓護士的臨床勝任力綜合水平越高。

1.3.2 考試成績及滿意度 對規范化培訓護士入科時、查房后及出科時進行考試。滿意度采用自行設計的護理教學滿意度評價表對規范化培訓護士、床旁帶教老師、醫生進行滿意度調查。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，定性資料以頻數表示。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士臨床勝任綜合能力得分比較（見表2）

表2 兩組規范化培訓護士臨床勝任綜合能力得分比較(±s)單位：分

表2 兩組規范化培訓護士臨床勝任綜合能力得分比較(±s)單位：分

項目學習主動性查房參與情況溝通能力表達能力組織協調能力評判性思維能力文獻檢索能力辦公軟件應用能力團隊協作能力英文文獻閱讀能力查房相關專業知識掌握情況實踐能力提高情況對照組（n=31）2.68±0.79 2.52±0.77 2.94±0.96 2.68±0.87 2.26±0.73 2.13±0.76 2.19±0.87 2.65±0.92 2.55±0.68 1.52±0.72 2.58±0.62 2.55±0.57觀察組（n=31）3.65±0.84 3.90±0.70 3.10±0.87 3.23±0.92 2.87±0.85 3.00±0.86 2.77±0.81 3.35±0.84 3.68±0.91 1.94±0.81 3.74±0.78 3.52±0.85 t 值-4.674-7.426-0.692-2.409-3.056-4.227-2.724-3.184-5.553-2.143-6.522-5.265 P<0.001<0.001 0.492 0.019 0.003<0.001 0.008 0.002<0.001 0.036<0.001<0.001

2.2 兩組護士考試成績比較（見表3）

表3 兩組護士入科、查房后及出科考試成績比較(±s)單位：分

表3 兩組護士入科、查房后及出科考試成績比較(±s)單位：分

組別對照組觀察組t 值P人數31 31入科成績63.23±6.54 62.48±5.96 0.467 0.642查房后成績69.71±5.82 79.61±6.85-6.134<0.001出科成績76.65±5.79 81.13±4.94-3.279 0.002

2.3 規范化培訓護士、醫生、臨床帶教老師滿意度比較 對照組護士規范化培訓滿意度得分為（91.29±7.07）分，帶教老師滿意度得分為（82.58±8.55）分，醫生滿意度得分為（81.50±6.69）分；試驗組護士規范化培訓滿意度得分為（96.32±4.48）分，帶教老師滿意度得分為（91.06±5.24）分，醫生滿意度得分為（90.00±4.71）分。兩組規范化培訓護士、醫生、臨床帶教老師滿意度得分比較差異均有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

3.1 基于學習金字塔理論的TBL 協作模式教學查房可以提高ICU 規范化培訓護士的臨床勝任綜合能力本研究結果顯示，兩組規范化培訓護士除溝通能力外的臨床勝任綜合能力11 個方面得分比較差異均有統計學意義（P<0.05）。護理教學查房是以傳授專科理論知識和技能、介紹護理實踐經驗為主要內容的一種護理查房形式[26]。臨床常見的教學查房存在“以教師為中心”的現象[27?28]，或護生“在老師引導下”主動討論學習的情況，這種教學查房模式護生大多處于被動接受知識的狀態，學習主動性不強[28]，不能對所學知識進行積極內化。臨床勝任綜合能力考查的是護士落實臨床護理工作，體現高質量護理的核心能力，僅依靠傳統教學方式不能達到滿意的教學效果。根據學習金字塔理論，規范化培訓護士通過聽講獲取知識，學習內容的平均留存率是5%，而通過小組討論、實際演練、講授方式學習內容的平均留存率分別為50%、75%、90%[29]。基于學習金字塔理論的TBL 協作護理查房模式是以學習金字塔理論中的主動學習模式為主線，以增強知識留存率為核心，根據每名規范化培訓護士的基礎、個性、臨床導師反饋、本次學習內容以及規范化培訓護士個人意見等綜合考量后，給每名規范化培訓護士授以教學查房相關內容某一板塊的“講授者”角色，并將全部內容交叉安排，規范化培訓護士主動查閱資料、學習相關內容時不是單一知識點的學習，而是在綜合學習基礎上重點攻破任務知識點，多途徑、多方法地積極接受知識的過程。通過TBL 協作分工，在規范化培訓護士積極預學習基礎上，與總帶教進行所授內容的預溝通，保證基本知識點正確的情況下，以規范化培訓護士中的總負責人為核心，有序組織所有規范化培訓護士進行個人知識點講授、規范化培訓護士發問、規范化培訓護士回答、重難點討論、床旁護理評估實操等步驟，最大限度地激發了規范化培訓護士的學習和講授熱情[30?31]。

3.2 基于學習金字塔理論的TBL 協作模式教學查房可以提高ICU 規范化培訓護士臨床評判性思維與綜合滿意度 本研究結果顯示，兩組護士查房后理論成績和出科成績比較差異均有統計學意義（P<0.01），且規范化培訓護士、醫生、臨床帶教老師滿意度比較差異均有統計學意義（P<0.01）。融合學習金字塔理論的TBL 協作查房方式是以“規范化培訓護士為主線，老師為副線”，非常考驗規范化培訓護士的獨立思考能力以及對知識的理解、掌握、融會貫通的能力，通過討論、思想碰撞后會有更多的理解和體會[32]，加之總帶教在教學查房過程中進行適當的發問和引導，總結回顧環節對查房進行重點梳理和相關知識點的補充，及時為規范化培訓護士解決討論中存在的困惑和提出未關注的點[33]。此種教學查房方式護士的專科知識掌握更扎實，由于從最初授予規范化培訓護士“講授者”角色開始，就在督促規范化培訓護士帶著一系列的思考去達成任務[34]，全程讓規范化培訓護士打破慣性思維，保持評判性思考的方式。評判性思維是護理教育的核心內容之一，是評價護理課程有效性的標準[35]。通過團隊的共同學習，工作氛圍更加融洽，有利于增進規范化培訓護士工作投入，更快勝任重癥臨床護理工作。

4 小結

基于學習金字塔理論的TBL 協作護理查房可以提高規范化培訓護士學習的積極主動性，學習效果突出。但此種教學查房方式對帶教老師專業能力、綜合能力要求較高，同時帶教老師還需要充足的時間聆聽和指導規范化培訓護士完成和勝任任務。綜合來講，這種查房模式有助于規范化培訓護士養成主動、終身學習的習慣，通過授予規范化培訓護士“講授者”“查房主持人”“幻燈制作、美化負責人”等不同的角色，在達成角色時重視認知成熟度能力的培養，也注重培養規范化培訓護士組織、文獻查閱、辦公軟件應用等能力，同時歷練了心理素質和專業素養。