神經(jīng)重癥康復(fù)單元人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

高 巖，李 華，姜 李，王 彤，趙 霞，范 玲

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 110004

腦血管疾病病人因偏癱側(cè)軀干肌和呼吸肌功能下降，影響排痰而發(fā)生肺部感染。臨床救治腦血管病急性期合并肺部感染或者呼吸功能衰竭病人主要采用氣管切開(kāi)治療。大部分病人由于脫管困難，氣管套管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，上呼吸道失去保護(hù)功能，細(xì)菌入侵造成呼吸道感染[1]。腦血管病氣管切開(kāi)病人呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)問(wèn)題包括肺部感染、呼吸模式異常、呼吸肌功能障礙、肺容量不足、氣道廓清障礙等[2]。相關(guān)研究表明，腦卒中病人因呼吸功能減退，影響核心肌群穩(wěn)定性，導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程緩慢[3?4]。護(hù)理管理對(duì)保障病人氣道管理安全、有效發(fā)揮著關(guān)鍵作用。2019 年，我院成立昏迷促醒病房，收治腦卒中、缺血缺氧性腦病、腦外傷及其他外傷后亞急性期重癥病人，組建人工氣道管理小組，設(shè)計(jì)并應(yīng)用神經(jīng)重癥康復(fù)單元人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單，對(duì)預(yù)防氣管切開(kāi)肺部感染取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 神經(jīng)重癥康復(fù)單元人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單的設(shè)計(jì)

科室成立人工氣道質(zhì)量控制組設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)單，由病區(qū)主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，1 名主治醫(yī)生、1 名呼吸治療師、1 名物理治療師（physiotherapist，PT）及3 名主管護(hù)師擔(dān)任小組組長(zhǎng)，病區(qū)其他護(hù)士為組員。監(jiān)測(cè)單設(shè)計(jì)依據(jù)《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[5]、《神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[6]、《中國(guó)神經(jīng)外科重癥病人氣道管理專家共識(shí)》[7]及專家咨詢并結(jié)合科室氣道管理護(hù)理常規(guī)，經(jīng)過(guò)2 輪專家審核與修改，形成初稿，在臨床實(shí)施2 個(gè)月，結(jié)合使用中存在的問(wèn)題組織進(jìn)行2 輪專家修改，最終形成監(jiān)測(cè)單終稿。監(jiān)測(cè)單填寫(xiě)項(xiàng)目包括基本資料、氣道評(píng)估、與預(yù)防肺部感染相關(guān)的措施、氣道管理評(píng)價(jià)4 個(gè)部分。基本資料包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Score，GCS）評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)、氣管套管置管時(shí)間、氣管套管材質(zhì)、氣管套管型號(hào)。氣道評(píng)估包括：口腔清潔、氣管套管系帶、肺部聽(tīng)診、痰液評(píng)估、氣道濕化達(dá)標(biāo)、氣管切口敷料、是否存在嗆咳、是否存在吞咽反射、氣體交換障礙、呼吸困難、氣道廓清障礙、呼吸模式異常。與預(yù)防肺部感染相關(guān)的措施包括:環(huán)境溫濕度是否達(dá)標(biāo)；手衛(wèi)生（三前兩后）；床頭抬高角度30°～45°；每班負(fù)壓抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理；氣管切口處每日2 次標(biāo)準(zhǔn)消毒換藥；根據(jù)氣道濕化程度調(diào)整氣道濕化方法；根據(jù)吸痰指證按需吸痰；使用氣管切開(kāi)面罩，防止病人痰液噴濺；病人吞咽功能恢復(fù)，將氣囊抽空或更換無(wú)氣囊套管；鼻飼前將帶氣囊的氣管套管氣囊充氣到指定標(biāo)準(zhǔn)；每班監(jiān)測(cè)胃殘留，若>200 mL則暫停喂養(yǎng)；根據(jù)痰液集聚的部位每班進(jìn)行特定節(jié)段體位引流；2 h 翻身和叩背1 次；每日進(jìn)行坐位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（從床到輪椅）和起立床訓(xùn)練（病人臥位從30°～90°逐漸改變），每日2 次，每次30 min；每日進(jìn)行被動(dòng)胸廓放松訓(xùn)練2 次。氣道管理評(píng)價(jià)包括:生命體征、血氧飽和度、肺部感染、氣道黏膜出血、氣道堵塞、氣道食管瘺、意外拔管/脫管7 項(xiàng)。監(jiān)測(cè)單使用前由科室醫(yī)生、治療師及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行氣道管理相關(guān)專科知識(shí)及監(jiān)測(cè)單應(yīng)用等方面的培訓(xùn)，培訓(xùn)后組織統(tǒng)一考核，通過(guò)考核后方可進(jìn)行該項(xiàng)工作。科室將氣道管理監(jiān)測(cè)工作列入護(hù)士護(hù)理質(zhì)量考核項(xiàng)目?jī)?nèi)，每周由科室質(zhì)量控制組成員進(jìn)行檢查并與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。

2 臨床應(yīng)用

2.1 應(yīng)用對(duì)象 選取2019 年1 月—2019 年12 月在沈陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)中心住院接受治療的腦卒中、缺血缺氧性腦病、腦外傷后亞急性期重癥病人90 例作為研究對(duì)象。按照入院順序?qū)?019 年1 月—6 月入院治療的40 例病人作為對(duì)照組，將2019 年7 月—12 月入院治療的50 例病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開(kāi)術(shù)后病人；②意識(shí)障礙，GCS 評(píng)分<9 分；③生命體征自主維持平穩(wěn)；④無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心、腦、腎功能不全或深靜脈血栓等；⑤家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定，后續(xù)仍需進(jìn)行外科手術(shù)治療者；②各種嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組40 例，其中男24 例，女16 例；年齡19～70(43.15±5.64)歲；小學(xué)及初中22 例，高中14 例，專科及以上4 例；病程1 周至3 個(gè)月；腦出血14 例，腦梗死13 例，重癥顱腦外傷11 例，缺血缺氧性腦病2 例。觀察組50 例，其中男31 例，女19 例；年齡20～73（42.42±6.64)歲；小學(xué)及初中27 例，高中17 例，專科及以上6 例；病程1 周至3 個(gè)月；腦出血18 例，腦梗死15 例，重癥顱腦外傷14 例，缺血缺氧性腦病3 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 干預(yù)方法

2.2.1 對(duì)照組 根據(jù)病人病情給予對(duì)癥支持治療及常規(guī)人工氣道管理模式，為病人制訂康復(fù)計(jì)劃。治療師給予昏迷促醒、運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能（電刺激、冰刺激）、認(rèn)知功能障礙等方面訓(xùn)練，每天4～6 h，每周5 d。護(hù)理組根據(jù)病人治療情況給予常規(guī)健康宣教、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、呼吸道管理（吸痰、口腔護(hù)理、氣管切開(kāi)處換藥、霧化等）。

2.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)重癥康復(fù)單元人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單。①護(hù)士站護(hù)理文書(shū)文件夾內(nèi)常規(guī)放置空白監(jiān)測(cè)單，責(zé)任護(hù)士接診新病人后建立監(jiān)測(cè)單，醫(yī)師、護(hù)士、治療師共同對(duì)病人進(jìn)行氣道評(píng)估，制訂神經(jīng)重癥康復(fù)人工氣道管理方案，由護(hù)士、治療師逐項(xiàng)落實(shí)，每項(xiàng)措施執(zhí)行后，在相應(yīng)欄目方框內(nèi)打“√”，未執(zhí)行打“×”，并在后面空白處注明原因。執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)任何問(wèn)題用紅色筆在旁邊備注，及時(shí)與管床醫(yī)生、治療師溝通，同時(shí)負(fù)責(zé)將存在的問(wèn)題向護(hù)理小組長(zhǎng)匯報(bào)。②護(hù)理小組長(zhǎng)每日匯總責(zé)任護(hù)士反饋的問(wèn)題并進(jìn)行分析，到病人床旁進(jìn)行檢查，指導(dǎo)低年資護(hù)士落實(shí)氣道管理方案，匯報(bào)共性問(wèn)題并研究解決。③護(hù)士長(zhǎng)每日到病區(qū)抽查責(zé)任護(hù)士落實(shí)情況，針對(duì)氣道持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施對(duì)家屬進(jìn)行訪談。④每周科室舉行例會(huì)1 次，針對(duì)本周氣道管理方面存在的問(wèn)題進(jìn)行整改。病人出院后，小組成員根據(jù)病人床號(hào)及入院先后順序?qū)⒈O(jiān)測(cè)單排序、整理及存檔。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 肺部感染預(yù)防措施執(zhí)行率 比較兩組單項(xiàng)預(yù)防執(zhí)行率如手衛(wèi)生執(zhí)行率、體位管理執(zhí)行率、口腔護(hù)理執(zhí)行率、切口管理執(zhí)行率、氣道分泌物管理執(zhí)行率、氣囊管理執(zhí)行率、呼吸訓(xùn)練執(zhí)行率。

2.3.2 氣道并發(fā)癥發(fā)生率 觀察、記錄兩組病人肺部感染、氣道黏膜出血、氣道堵塞、氣管食管瘺、意外拔管/脫管發(fā)生例數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果（見(jiàn)表1、表2）

表1 兩組肺部感染預(yù)防措施執(zhí)行率比較單位：%

表2 兩組病人治療2 周后氣道并發(fā)癥發(fā)生率比較單位：例（%）

4 討論

4.1 人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單的應(yīng)用能夠提高護(hù)士執(zhí)行力 我國(guó)腦卒中發(fā)病率較高，急性腦卒中病人死亡已成為我國(guó)病人首位疾病死亡原因。由于病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，癱瘓側(cè)肌力減退的同時(shí)呼吸肌肌力也減退，表現(xiàn)為自主呼吸力、吸氣及呼氣肌耐力和胸廓活動(dòng)度降低，肺功能降低[8?10]。國(guó)外肺康復(fù)研究起源于慢性阻塞性肺疾病，已有規(guī)范的指南發(fā)布，但腦血管疾病氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣病人的呼吸康復(fù)尚無(wú)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。氣管切開(kāi)破壞了呼吸道的天然保護(hù)屏障，下呼吸道與外界空氣直接相通，加之吸痰等各種侵入性操作導(dǎo)致細(xì)菌入侵下呼吸道，氣道纖毛功能減弱、咳嗽反射減弱，氣道干燥等導(dǎo)致大量分泌物積于氣道內(nèi)，不易排出，肺部感染導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增加[11]。人工氣道管理質(zhì)量受多方面、多因素、多環(huán)節(jié)影響，其管理質(zhì)量直接影響重癥病人醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率，從而影響病人的住院時(shí)間和病死率[12]。由此可見(jiàn)，科學(xué)、有效的人工氣道管理可有效提高病人的生存質(zhì)量。本研究通過(guò)建立人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單，順序排列氣道管理方面的觀察重點(diǎn)，指導(dǎo)臨床護(hù)士的工作，保證新護(hù)士能夠準(zhǔn)確、有序地落實(shí)氣道護(hù)理操作技術(shù)，保證護(hù)理的連續(xù)性和有效性，提高臨床護(hù)士氣道評(píng)估能力。表1 結(jié)果顯示，護(hù)士使用人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單后，肺炎預(yù)防控制各項(xiàng)護(hù)理措施有序落實(shí)，避免遺漏，有效提高了護(hù)理質(zhì)量。

4.2 人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單的應(yīng)用有助于提高氣道安全管理水平 研究顯示，神經(jīng)重癥病人氣管切開(kāi)后常因咳嗽功能、氣管分泌物管理能力下降及誤吸、長(zhǎng)期臥床等原因?qū)е路尾扛腥景l(fā)生率高達(dá)68.5%，且不易控制［13?16］。人工氣道管理與病人的生命安全密切相關(guān)，如何保證氣道護(hù)理安全，提高氣道通氣能力，盡早拔除氣管套管是氣道護(hù)理的關(guān)鍵。本研究通過(guò)制定人工氣道管理策略，建立監(jiān)測(cè)單，落實(shí)、定期評(píng)價(jià)和改進(jìn)，觀察組干預(yù)2 周后氣道并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過(guò)應(yīng)用人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單，護(hù)士可以充分了解病人肺部情況，促進(jìn)肺康復(fù)策略及個(gè)性化措施的落實(shí)，提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)知，有利于病人的康復(fù)。通過(guò)各護(hù)理班次連續(xù)、個(gè)體化地進(jìn)行氣道管理安全監(jiān)測(cè)，護(hù)士可以準(zhǔn)確執(zhí)行每項(xiàng)護(hù)理操作，保證氣道護(hù)理工作規(guī)范、有序開(kāi)展，提高護(hù)理質(zhì)量[17]。護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)檢查、指導(dǎo)，可以針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)確定培訓(xùn)重點(diǎn)，明確下一步質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)和思路。

4.3 人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單使用過(guò)程中需要注意的問(wèn)題 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作在重癥病人早期肺康復(fù)管理中具有積極促進(jìn)作用。人工氣道質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)單的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)最新指南、臨床實(shí)踐以及工作中的薄弱環(huán)節(jié)不斷更新，進(jìn)而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究的干預(yù)時(shí)間比較短，加之研究條件的限制，精準(zhǔn)評(píng)價(jià)研究結(jié)果還有待今后進(jìn)一步提高。