術前衰弱與老年胃腸道腫瘤手術術后譫妄發生的相關性研究

宋珂珂，高 偉，陽婷婷，楊 嵐，高 媛，沙保勇，高 巍△

(1.西安交通大學第一附屬醫院麻醉科 710061；2.西安醫學院基礎醫學部 710021)

術后譫妄(POD)是手術麻醉后出現的以注意力下降和認知紊亂為特點的急性神經精神綜合征，多發生在術后1～3 d，可持續數天至數周[1]。有研究報道，老年患者POD發生率為5%～50%[2]。其發生可延長住院時間、增加病死率、降低患者術后生活質量，加重家庭及社會負擔。衰弱是一種年齡相關的涉及機體多個器官系統的生理機能減退綜合征[3]。近期研究顯示，術前衰弱與患者術后并發癥密切相關[4]。目前國內鮮有文獻報道術前衰弱與POD的關系。本研究納入215例行腹腔鏡胃腸道腫瘤手術的老年患者為研究對象，旨在探討術前衰弱與POD的關系，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2020年5月來西安交通大學第一附屬醫院接受腹腔鏡胃腸道腫瘤手術的老年患者215例，其中男127例，女88例；年齡65～85歲，平均(71.95±4.42)歲。納入標準：(1)年齡大于或等于65歲；(2)擬行腹腔鏡胃腸道腫瘤手術；(3)自愿參加試驗，并簽署知情同意書。排除標準：(1)術前精神病及藥物長期使用史；(2)嚴重視聽障礙；(3)顱腦創傷史；(4)術前存在譫妄；(5)術中中轉開腹者；(6)不能按量表要求完成評估者。根據患者是否發生POD，分為POD組及非POD組。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

采用全憑靜脈氣管插管全身麻醉，入室后建立上肢靜脈通道，橈動脈穿刺置管，監護儀連續監測動脈血壓、平均動脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、舒芬太尼0.50 μg/kg和羅庫溴銨1.00 mg/kg。氣管插管后連接呼吸機行機械通氣，分鐘潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率10～12次/分。麻醉維持：恒速輸注丙泊酚4.00～8.00 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.10～0.20 μg ·kg-1·h-1、順式阿曲庫銨0.10 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.40 μg g·kg-1·h-1，PETCO235～45 mmHg，維持腦電雙頻指數(BIS)在40～60。術后所有患者均采用靜脈自控鎮痛。

1.2.2觀察指標及評估標準

(1)衰弱評估：衰弱風險篩查工具(FRAIL)量表由疲勞感、抵抗力、步行能力、疾病狀況和體重減輕5項內容組成，根據患者的回答，問卷得分為0～5分，其中3～5分為衰弱，0分為正常；1～<3分為衰弱前期；≥3分為存在術前衰弱。(2)譫妄評估：采用意識錯亂評估工具(CAM)進行評估。針對譫妄的4個特征進行評估， ①急性起病或精神狀態的波動性改變；②注意力集中困難；③思維混亂；④意識狀態的改變。同時具有前2項特點，再加上第3項或第4項任一項即可診斷為譫妄。術前1 d及術后第1、2、3天分別由同一麻醉醫師對患者進行評估。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 術前衰弱與非衰弱老年胃腸道腫瘤患者POD發生率比較

215例老年胃腸道腫瘤患者，其中術前衰弱71例(33.02%)，非衰弱144例(66.98%)。患者術后第3天POD的總發生率為20.47%(44/215)，其中術前衰弱患者中POD 23例(32.39%,23/71),非衰弱患者中POD 21例(14.58%,21/144)，術前衰弱與非衰弱老年胃腸道腫瘤患者POD比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 POD組及非POD組患者圍術期指標的比較

POD的發生與年齡、ASA分級及是否存在術前衰弱、糖尿病、腦血管疾病相關(P<0.05)，而與性別、受教育年限、術前高血壓史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及手術時間和術中出血量無關(P>0.05)。POD組及非POD組患者圍術期指標比較，見表1。

表1 POD組與非POD組患者圍術期指標比較

2.3 二元logistic回歸分析發生POD的危險因素

二元logistic回歸分析結果顯示，術前衰弱、年齡是發生POD的獨立危險因素(P<0.05)，而ASA分級、糖尿病及腦血管疾病與發生POD無明顯相關(P>0.05)，見表2。

表2 二元logistic回歸分析發生POD的危險因素

2.4 術前衰弱評分對POD發生預測的敏感性分析

術前衰弱評分預測發生POD的ROC曲線下面積為0.734(95%CI：0.645～0.823，P<0.001),取Yonden指數最大的點為診斷界限值，術前衰弱評分為3.50時診斷的靈敏度和特異度分別為52.30%和87.10%，見圖1。

圖1 術前衰弱評分預測POD發生的ROC曲線

3 討 論

老年患者臟器儲備能力下降，對手術和麻醉耐受力下降，術后發生中樞神經系統并發癥風險增加，術后神經認知障礙日益受到重視[5]。年齡是POD的高危因素，老年患者隨著年齡的增長，其POD發生率也相應增加[6]。但年齡不能反映患者的全身綜合狀態,且現有的手術風險評估標準工具很難對老年人進行準確評估[7]。能否在術前應用FRAIL量表全面評估老年患者身體健康狀態，預測及干預POD的發生，降低POD發生率，改善老年患者手術預后，是本課題組探尋的重點。

衰弱是多個生理系統調節機制失平衡的狀態，老年患者機體機能逐漸衰退，生理儲備功能下降，表現為衰弱綜合征，可全面評估老年患者的全身機能狀態[8]。手術對術前衰弱患者是一次打擊，由于其身體機能衰退，無法充分抵御打擊，術前衰弱可增加術后并發癥及術后病死率[9-10]，是術后并發癥、病死率及住院時間長的獨立危險因素，同時還會增加醫療費用[11-12]。因此，對術前衰弱患者進行早期識別及干預，有助于降低老年患者術后并發癥及病死率，其意義遠大。

本研究顯示，POD發生與術前衰弱、年齡、糖尿病、腦血管疾病相關，進一步分析發現，術前衰弱患者POD發生率明顯高于非衰弱患者，其是POD發生的獨立危險因素，術前衰弱患者較非衰弱患者POD發生率高2.323倍。崔凡等[13]研究顯示，修正衰弱指數(mFI)升高是老年患者人工關節置換術后POD的獨立危險因素,且mFI得分越高,POD發生風險越高。向玉萍等[14]的meta分析納入846例不同手術類型的患者，結果顯示衰弱患者發生POD的風險增加(OR=3.63,P<0.001)。本研究結果與上述研究結果相同，本研究采用的FRAIL量表由疲勞感、抵抗力、步行能力、疾病狀況和體重減輕5項內容組成,其涵蓋身體機能的各個方面，能全面反映身體健康程度，且評估簡便，便于臨床應用[15]。CAM量表可對POD做出快速可靠診斷，特異性高，是評估老年患者譫妄的可靠工具[16]。兩個量表結合應用可快速準確對老年患者進行評估，便于臨床實施。衰弱與POD相關的機制尚不清楚，POD主要病因為發生在外周和中樞的神經炎癥，中樞成分可能是主要的[17]。衰弱患者術后外周神經炎癥增加，透過血腦屏障進入中樞，誘發中樞神經炎性反應并直接損傷神經元，進而增加POD的發生風險[18]。

不同于傳統評估只注重患者某個器官的生理功能，衰弱評估側重于從年齡和疾病之外的其他角度評價老年患者的全身機能狀態，涉及生理、心理、社會等多個方面，能夠更客觀全面地反映老年患者的整體功能狀態。因此，在術前對患者進行衰弱評估，有助于識別高危人群，預測POD發生率，幫助臨床醫生及時發現潛在失能的老年患者，在術前針對衰弱因素及時進行干預和治療，調整老年患者術前身心綜合狀態，圍術期對其采取特殊關注，以降低老年患者POD發生率、術后并發癥及病死率。

本研究的局限性：為單中心研究，樣本量較少，只評估了術前衰弱與腹腔鏡胃腸道腫瘤手術術后3 d POD的關系，缺乏普適性。尚需開展大樣本量、多中心的研究及術后長期的認知隨訪進一步證實。綜上所述，術前衰弱是POD發生的獨立危險因素。在術前進行衰弱評估可幫助手術醫生及時發現潛在失能的老年患者，針對衰弱因素進行及時干預，以降低老年患者POD發生率。