基于家庭為中心的延續護理聯合半結構化心理干預對PSD患者及照護者的影響

尹玲茜,王靜靜,劉祚燕

(四川大學華西醫院康復醫學中心/華西護理學院/康復醫學四川省重點實驗室,成都 610041)

腦卒中不僅導致患者軀體運動功能障礙，還常伴有各種情感異常障礙[1]。腦卒中后抑郁(PSD)是其最常見的一種，發生率為40%～60%，發病高峰多在腦卒中后2周左右，主要表現為不同程度的情緒低落、興趣減退、自悲、自責甚至對生活絕望等一系列臨床癥狀[2-3]。 PSD不僅影響患者的運動和認知，也妨礙神經功能的恢復，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔及精神壓力[4]。隨著醫學模式的轉變，患者康復護理已由“治療為主”轉向“照護為主”，以家庭為中心的護理模式和出院后的延續性護理逐漸應用于臨床[5]。 PSD患者治療后回歸家庭，仍需要長期的功能鍛煉、精心照護和心理疏導來促進康復。因此，出院后的康復和照護，以及出院后持續的心理干預對于患者疾病及心理健康的康復尤為重要[6-7]。基于上述原因，本研究通過以家庭為中心的延續護理模式聯合半結構化小組心理干預來提高 PSD患者生活自理能力、改善照顧者疾病家庭負擔和二者的心理狀態。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心神經康復綜合病房2018年10月至2019年10月首發 PSD患者及照顧者86對，采用隨機數字表法將研究對象分為觀察組和對照組，各43對。(1)患者納入標準:①首發病并一側肢體偏癱;②符合腦卒中診斷標準；③抑郁自評量表(SDS)≥50分；④能進行語言溝通并能使用微信；⑤知曉并簽署知情同意書。(2)排除標準:①有焦慮、抑郁及精神障礙病史;②意識障礙、嚴重視力、聽力或語言障礙不能有效溝通參與調查。(3)照顧者納入標準：①每天照顧患者時間達12 h以上，與患者共同生活；②除外護工或者家庭保姆；③自愿并簽署知情同意書參加本次研究；④能使用微信且具備基本的交流、溝通、閱讀和理解能力；⑤照護知識欠缺有照護需求。(4)照顧者排除標準：有嚴重的軀體疾病、腦器質性疾病和精神疾病史。兩組患者及照顧者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、收入水平等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較(n=43)

表2 兩組照顧者一般資料比較[n(%),n=43]

1.2 方法

1.2.1對照組干預方法

(1)建立以家庭為中心的延續護理團隊：護士6名、康復治療師1名及1名腦血管方向的研究生，共8名成員組成。2名護士負責患者家庭護理檔案的建立，并整理患者的臨床資料及照顧者對家庭護理的需求；1名康復師和經過康復培訓的2名護士，對患者和照顧者進行住院期間的康復訓練和心理疏導；2名護士和1名研究生針對患者及照顧者對家庭護理需求的相關問題，進行答疑和微信平臺知識的宣教，并在出院后1、3、6個月時通過電話或微信提醒患者及照顧者門診隨訪，收集資料錄入數據。(2) 以患者家人為中心建立康復微信平臺：包括微信群及微信公眾號，邀請患者或(和)照顧者加群并關注微信公眾號。根據患者及照顧者家庭護理需求，進行匯總并制成PPT或小視頻(如腦梗死疾病相關知識、安全護理知、照顧者輔助被動運動康復訓練方法)發送至微信公眾號。研究人員每人負責1周微信平臺相關知識更新和問題答疑。(3)執行以家庭為中心的康復訓練指導：患者入院時在康復師進行的常規康復理療基礎上，研究人員根據患者偏癱肢體肌力情況，進行“腦梗死偏癱患者主動運動分級康復訓練+照顧者輔助被動運動康復訓練”。隨訪時研究人員根據患者實際情況調整或者制訂精準的康復方案并現場施教。患者鍛煉時通過微信平臺上的小視頻進行觀摩練習。腦梗死偏癱患者主動運動分級康復訓練內容及照顧者輔助運動，①<3級肌力時，訓練患者肩、肘、腕關節、髖、膝、踝關節活動；患者翻身。②肌力3～<4級時，從臥位到床邊坐起訓練；從坐位轉換為立位訓練；平衡訓練(坐位平衡、站立位平衡訓練)；床和椅子之間的轉移訓練；協助行走。 ③≥4級肌力時，上肢控制能力主動運動訓練；日常生活能力訓練。(4)執行以家庭為中心的康復期護理管理：①居家環境安全的管理；②患者康復輔助工具的選擇及使用；③日常生活能力的指導；④偏癱康復體操。

1.2.2觀察組干預方法

患者在對照組基礎上加半結構化心理干預。(1)患者心理干預 ：①第1、2周，讓患者與醫生互相信任，明確本次干預目標，搭建良好關系。②第3～10周，邀請患者及家屬積極參與活動；每次根據患者背景及心理承受能力等制訂詳細的護理干預對策，使患者保持樂觀態度，提高患者與患者、醫生及與家屬的互動能力。③第11周，向患者和家屬講授腦梗死恢復期的常見知識，提高患者對疾病的認知水平及家屬照護的能力。④最后1周，請執行力較好的家庭進行示范，并建立“醫生+照護者”家庭的干預模式，通過微信交流、隨訪等形式了解患者恢復情況，及時答疑。(2)照顧者心理干預：①為照顧者提供實用的康復技巧、照護方法和照護知識。②根據照顧者的愛好和興趣，每日抽20～30 min參與社會活動。③及時了解照顧者的心理狀態，解答其心理困惑給予疏導。

1.2.3觀察指標及評價方法

(1)評價兩組患者神經功能缺損程度：采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分[8]。(2)評價兩組患者日常生活活動能力：采用Barthel指數(BI)評定量表[9]，共10個項目，共計100分，分值越高自理能力越好。(3)評價兩組患者抑郁程度：采用SDS[10]，含有20個項目，分為4級評分，患者抑郁狀態越嚴重分數越高。(4)評價兩組患者生命質量：采用生命質量測定量表(QLQ-C30)評分[10]，生命質量核心量表，分數越高，表示患者的生命質量越好。(5)療效因子的評定：采用本院自制的療效因子問卷，包含人際學習(付出)、人際學習(收獲)、自我了解、存在意識、情感宣泄、希望重塑、團體凝聚力等7項，分數越高表示患者的療效越好。(6)評價兩組照顧者疾病家庭負擔：采用疾病家庭負擔量表 (FBS)，包括6個維度、24個條目，每個條目評分范圍為0～2分，得分越高負擔越重。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者NIHSS、BI及SDS評分比較

與干預前比較，干預6個月后兩組患者NIHSS、SDS評分降低，BI評分升高，兩組患者較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組NIHSS、SDS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.2 兩組患者干預前后QLQ-C30總分比較

兩組患者干預前QLQ-C30總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與干預前比較，干預6個月后，兩組患者QLQ-C30總分均明顯提高(P<0.05)，且觀察組患者QLQ-C30總分明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者NIHSS、BI及SDS評分比較分)

表4 兩組患者QLQ-C30總分比較分)

2.3 兩組患者治療后療效因子問卷評分比較

干預后觀察組患者治療后人際學習(付出)、人際學習(收獲)、自我了解、存在意識、情感宣泄、希望重塑、團體凝聚力7項因子明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.4 兩組照顧者干預前后FBS評分比較

兩組照顧者干預前FBS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，觀察組照顧者FBS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表5 兩組患者治療后療效因子問卷評分比較分)

表6 兩組照顧者干預前后FBS評分比較

3 討 論

3.1 以家庭為中心的延續護理能提高PSD患者的日常生活能力

本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組患者NIHSS和BI評分優于對照組(P<0.05)。腦卒中偏癱患者出院回歸家庭后的康復和后期護理尤為重要[11]，有研究顯示，發動患者及其照顧者共同參與后期康復鍛煉，可提高患者自身照護能力，保障患者得到科學、有效的延續性護理干預[12]。本研究將“患者+照顧者”作為家庭的中心，通過延續護理，根據患者患側肌力情況，制訂主動運動分級康復訓練方案；同時也對照顧者進行輔助被動運動康復訓練和照護技能培訓。通過微信平臺對患者及照顧者進行持續性、專業化的康復知識和照護技能的推送，患者可按需進行正確的康復鍛煉，有效地促進了肢體功能恢復，并提高了日常生活能力。

3.2 以家庭為中心的延續護理能改善PSD患者和照顧者的心理狀態

本研究結果顯示，觀察組開展以家庭為中心的延續護理干預6個月后，PSD患者的SDS評分低于對照組，QLQ-C30評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。有研究發現，大多數PSD患者，抑郁的主要原因是肢體障礙，其抑郁程度總體呈先加重后緩解的趨勢，并與康復鍛煉效果呈負相關[13]。本研究家庭成員的共同參與，使得患者有足夠的信心積極參與到康復訓練中，得到理想的康復效果，從而改善患者的抑郁情緒[13]。本研究對PSD患者和照顧者的心理狀況，分別進行了以家庭為中心的心理疏導干預，不僅改善了患者的心理狀態也消除了照顧者的心理顧慮，使照顧者能更積極地參與到患者的照護中。

3.3 以家庭為中心的延續護理能減輕照顧者的疾病家庭負擔

本研究結果顯示，觀察組開展以家庭為中心的延續護理干預6個月后，照顧者FBS評分低于對照組(P<0.05)。說明以家庭為中心的延續護理干預模式能減輕照顧者的疾病家庭負擔。腦卒中因疾病的突發，多數照顧者并未對此做好照護準備[14]。出院后照顧者對疾病知識、康復護理及照護技能方面的需求日益增加，而照顧者獲得信息方式有限,在尋找腦卒中康復信息及康復培訓課程時受到較大阻礙，也會給照顧者帶來相應負擔[15]。因此，本研究將患者、照顧者、醫務人員鏈接在一起，使得患者和照護者獲得了更多的理解、支持和尊重，提高照顧能力，增強其信心，減輕其心理負擔[16]。同時照顧者在實施家庭護理時，家庭的監督促進作用突顯，可提高其依從性，促進患肢功能的恢復，從而減輕疾病家庭負擔。

綜上所述，將“患者+照顧者”作為家庭的中心，對患者進行精準分級訓練和照顧者照護技能培訓，不僅可以提高患者生活水平，同時也對患者和照顧者進行了心理疏導，從而改善了患者的抑郁狀態。本研究主要局限于缺血性腦卒中患者，樣本量有待增加。在下一步研究中，將進一步優化以家庭為中心的延續護理干預模式，加強與社區的合作為社區培養更專業的照護團隊，為PSD患者提供更好的延續護理。