經腓骨截骨入路與前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折患者的臨床研究

吳 奎

（無錫市惠山區第二人民醫院骨科，江蘇 無錫 214100）

脛骨平臺后外側骨折是臨床上膝關節創傷中較為常見的骨折類型之一，主要由膝關節遭受內/外翻暴力的撞擊或者墜落時造成的壓縮暴力引起。由于脛骨平臺后外側骨折屬于關節內骨折，若患者采用保守方式進行治療，無法對其膝關節進行固定，極易造成膝關節屈曲不穩，影響預后與生活質量。外科手術是臨床治療脛骨平臺后外側骨折的有效方式，但因在手術過程中需分離結扎膝關節部分動脈網，使傳統手術存在一定局限性，加之骨折位置較深，屬于偏后側骨折，而常規手術方式的手術視野窄，無法充分暴露骨折部位，因此在復位和固定過程中，針對性較差，且手術創口大，會極大地提高術后并發癥的發生率，影響患者術后恢復[1]。脛骨干前外側入路手術方式便于探查、修補破裂的外側半月板與內側副韌帶，可在直視下進行復位，便于后期拆除，但無法復位與固定向后側移位的后外側壁與靠近后側邊緣的關節面，且對于部分SchatzkerⅣ型骨折患者復位難度高[2]。腓骨截骨入路方式可有效簡化手術步驟，以開闊的手術視野完成骨折復位和固定，手術時間短，出血量少，同時通過此種術式可有效避免對腓骨部位周圍血管及重要神經的損傷，提升手術效果[3]。因此，本研究旨在探討脛骨平臺后外側骨折患者采用經腓骨截骨入路與前外側入路治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月無錫市惠山區第二人民醫院收治的脛骨平臺后外側骨折患者104例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與試驗組，各52例。對照組患者中男性37例，女性15例；年齡30～71歲，平均（50.10±3.08）歲；入院至手術時間3～7 h，平均（4.18±1.03） h；骨折 Schatzker分型[4]：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型14例，Ⅴ型9例。試驗組患者中男性39例，女性13例；年齡33～66歲，平均（50.24±3.02）歲；入院至手術時間3～6 h，平均（4.21±1.02） h；骨折Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型11例，Ⅴ型15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0 .05），組間具有可比性。診斷標準：符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[5]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經影像學檢查確診者；為閉合性骨折，且不存在血管神經損傷者；膝關節術后可繼續行康復治療者等。排除標準：患有肝腎功能不全、心腦血管及造血系統疾病者；認知、意識及精神障礙者；下肢多發性骨折者等。本研究經無錫市惠山區第二人民醫院醫學倫理委員會批準，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者采取脛骨干前外側入路手術治療：患者取平臥位，行常規全麻或硬腰聯合麻醉，于患者下肢放置氣囊止血帶，于腓骨小頭至脛骨平臺外側以弧線式切開，延長3～5 cm于股二頭肌腱前方，切線與其呈平行。由Gerdy結節作為入路切口，行髂脛束切開，并向近端延長，切開后將其進行分別處理，剝離髂脛束，剝離手法按照前后翻起式牽開，行脛骨外緣脛前肌肌膜切開。膝內翻后，暴露外側間隙，并橫行切開，對外側半月板行3針縫合使其靠近近端，內側使用拉鉤牽開，脛骨平臺內插入弧形骨撬，并在插入后，對其外緣進行顯露處理。對骨折部位行排釘技術固定，并檢測復位程度、復位情況、固定情況，確定滿意度，半月板復位縫合，髂脛束覆蓋內植物，逐層縫合傷口，手術完成。于術后麻醉劑失效后，行踝、趾關節屈伸鍛煉，并對患肢進行彈力繃帶固定，時間需依據患者實際情況，控制在1～2周為宜，避免術后創口腫脹與創口積血現象的發生。試驗組患者采取腓骨截骨入路手術治療：患者取側臥懸浮體位，健肢于下方，行坐骨神經、硬核外阻滯麻醉，于大腿根部放置止血帶，膝關節下方放置厚軟枕。針對患者情況，手術入路為膝關節外側腓骨，行縱切，并確保腓骨頭上方與近端切口距離控制在10 cm。切口延伸于骨折遠端10～15 cm，利用橡皮條在腓骨骨頸前端視野開放后，將骨頸牽開，剝離骨膜，充分顯露脛骨外側面。保護髂脛束與外側韌帶，截骨方向由近至遠，由外向內，腓骨小頭翻開后，切開關節囊與冠狀韌帶，牽開半月板，充分顯露脛骨平臺后外側，將骨折斷端進行復位。若為塌陷式骨折，需采用間隙復位或撬拔復位的方式，保證關節面平整，而后利用克氏針進行臨時固定，并對復位情況、滿意度進行確定、復查，放置固定鋼板于腓骨頭外側與后外側，行螺釘固定，確定固定效果達到要求后，立即對冠狀韌帶進行縫合，并利用張力帶固定腓骨截骨部位。兩組患者術后均進行常規康復鍛煉，并隨訪17周。

1.3 觀察指標 ①手術指標：觀察、記錄兩組患者手術時間、骨折愈合時間及術中出血量。骨折愈合判定標準：患者表現出局部無異常活動、骨折部無疼痛感、X線片顯示骨折線模糊、功能測定正常為骨折愈合[5]。②治療效果：術后10周，參照《外科學》[6]中的相關標準進行療效評估。顯效：行手術治療后，基于一段時間恢復后，行X線復查，骨折部位完全愈合，可負重行走，Rasmussen功能評分[7]27～30分；有效：行手術治療后，基于一段時間恢復后，行X線復查，骨折部位部分愈合，可負重行走，Rasmussen功能評分20～26分；無效：行手術治療后，基于一段時間恢復后，出現錯位或復位不全等情況，Rasmussen功能評分

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0軟件統計進行數據分析，計數資料與計量資料分別使用[ 例(%)]、(±s)表示，分別行χ2、t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 試驗組患者手術時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較( ?±s)

表1 兩組患者手術指標比較( ?±s)

組別 例數 手術時間(m i n)骨折愈合時間(周)術中出血量(m L)對照組 5 2 1 3 8.5 7±1 6.2 5 1 3.2 1±2.4 7 3 3 2.0 7±5 0.1 1試驗組 5 2 1 1 8.2 6±1 5.4 2 1 1.8 9±2.7 9 2 9 4.3 0±4 8.6 2 t值 6.5 3 8 2.5 5 4 3.9 0 1 P值 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.2 治療效果 術后10周，試驗組患者治療總有效率（96.15%）高于對照組（80.77%），差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.3 膝關節功能和膝關節活動度 與術前比，術后10～17周，兩組患者HSS評分和膝關節活動度均逐漸升高，且術后10、17周試驗組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節功能和膝關節活動度比較( ?±s)

表3 兩組患者膝關節功能和膝關節活動度比較( ?±s)

注：與術前比，*P<0.05；與術后10周比，#P<0.05。HSS：美國紐約特種外科醫院。

組別 例數 HSS評分(分) 膝關節活動度(°)術前 術后10周 術后17周 術前 術后10周 術后17周對照組 52 39.46±4.64 65.46±4.65* 83.74±5.05*# 31.87±10.52 64.48±9.22* 86.67±9.69*#試驗組 52 39.45±4.59 82.16±3.46* 93.52±5.24*# 32.04±10.44 79.56±9.87* 100.05±11.28*#t值 0.011 20.777 9.691 0.083 8.051 6.488 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.4 并發癥 術后試驗組患者并發癥總發生率（7.69%）低于對照組（23.08%），差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

2.5 典型病例分析 患者李某，女性，年齡35歲，因車禍導致脛骨平臺后外側骨折。術前患者脛骨平臺內外側粉碎性骨折、關節面塌陷，見圖1-A；經脛骨干前外側入路手術治療，術后8周，關節面的高度、平整性恢復良好，見圖1-B。患者張某，女性，年齡39歲，因車禍導致脛骨平臺后外側骨折。術前X線片顯示骨折分離粉碎、關節面塌陷，對位對線差，見圖2-A；經腓骨截骨入路手術治療，術后8周骨折復位、關節面高度恢復，對位對線良好，見圖2-B。

圖1 經脛骨干前外側入路手術前后的X片

圖2 經腓骨截骨入路手術前后的X片

3 討論

脛骨平臺后外側骨折，骨折線大多位于冠狀面，骨折后一般表現為關節面塌陷或劈裂，一般是由外力暴擊膝關節后，致使軸向暴力促進踝骨頂撞脛骨平臺所致。臨床多以恢復膝關節外形輪廓、軸向對線及膝關節能力為主要治療目標。臨床采用后側入路或后外側入路外科手術進行治療時，一般采用支撐鋼板進行固定，臨床治療效果較好，但會對骨折部位附近血管及腓總神經造成一定損傷；同時，此入路治療時，腓骨前后的交叉神經血管會進一步影響手術切口的延伸，進而對骨膜的剝離產生一定阻礙，醫師無法正常直視下完成復位與固定[9]。

此外，前外側入路方式，不僅無法滿足直視固定與復位的條件，同時難以達到對塌陷骨折或劈裂骨折的撬拔復位，通過腓骨間隙進行復位，需要較大術野進行輔助，但骨窗寬度過大時會對脛骨平臺周圍組織神經造成明顯影響，進而影響治療效果與預后。與前外側入路方式手術治療相比，腓骨截骨入路手術時，切口可由腓股延伸至其近側及遠側，其延伸范圍廣，因而有效地滿足了術野范圍，使骨折塊充分顯露，在此基礎上，醫師可對骨折部位進行直視復位及固定。針對Schatzker分型Ⅳ型和Ⅴ型骨折患者，此種入路方式無需在手術過程中更換體位，在滿足手術要求的基礎上，有效簡化手術步驟，縮短手術時間，減少術中出血量；同時其固定效果得到了有效的改善，可有效促進患者術后恢復；此外，通過腓骨截骨入路進行手術治療，可有效避開腓股神經周圍的重要血管及神經組織，避免在手術中對其造成影響，進而減少術后并發癥的產生[10]。本研究結果顯示，試驗組患者手術時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組；術后10周試驗組患者治療總有效率高于對照組，而術后試驗組患者并發癥總發生率低于對照組，提示脛骨平臺后側骨折患者實施腓骨截骨入路手術能夠縮短縮短手術、骨折愈合時間，減少術中出血量，促進術后恢復，且具有較高的安全性與臨床應用價值，療效更加顯著。

脛骨平臺后外側骨折患者會出現膝關節腫脹、疼痛、關節活動障礙及關節內積血等癥狀，嚴重影響患者的膝關節功能，而腓骨截骨入路手術以開闊的術野完成直視骨折復位與固定，可有效避免損傷腓骨部位周圍血管及重要神經，如腓總神經，腘窩血管等，進而可促進膝關節功能恢復；同時腓骨截骨入路方式需在術中將關節囊切開，提升了關節囊與骨折部位的接觸面積，術后可有效促進骨折愈合；同時其可減少在入路過程中應力的集中問題，避免其作用力對腓骨關節功能造成損傷，在促進膝關節功能恢復方面發揮重要作用[11-12]。本研究結果顯示，術后10、17周試驗組HSS評分和膝關節活動度高于對照組，說明腓骨截骨入路可進一步促進脛骨平臺后外側骨折患者膝關節功能的恢復。

綜上，相較于脛骨干前外側入路手術，脛骨平臺后側骨折患者實施腓骨截骨入路手術能夠縮短手術時間和骨愈合時間，減少術中出血量，同時可有效改善膝關節功能，治療效果顯著，且具有較高的安全性，值得臨床進一步研究與應用。