關節鏡微創手術治療脛骨平臺骨折的臨床研究

楊 君，孫效虎

（慶陽市人民醫院骨科，甘肅 慶陽 745000）

脛骨平臺骨折是一種較常見的骨折類型，各種內外因素的作用都可導致脛骨平臺骨折的發生。隨著醫療水平不斷提高，脛骨平臺骨折的手術治療方法不斷更新。在傳統手術方法中，切開內固定術通過選取合適的鋼板與骨折端緊密貼合，基本可實現對脛骨平臺骨折端的固定，對于膝關節也能維持一定的穩定性，但是手術會增加感染、關節僵硬及固定無效風險[1]。而關節鏡檢查能夠直接動態觀察脛骨平臺骨折與膝關節的對合關系、運動軌跡，在明確病變的同時也可作相應的處理，常用于手術方式的指導選擇，特別是關節鏡微創手術具有手術創傷小、術后感染率低、功能恢復好等特點[2]。本研究旨在探討關節鏡微創手術治療脛骨平臺骨折的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇慶陽市人民醫院2018年9月至2021年2月接收的62例脛骨平臺骨折患者，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各31例。對照組患者中男性17例，女性14例；年齡20～73歲，平均（45.10±4.64）歲；發病至手術時間0.5～2.9 d，平均（1.09±0.06） d；發病位置：右側18例，左側13例；致傷原因：車禍傷11例，運動傷15例，摔傷5例。觀察組患者中男性16例，女性15例；年齡21～74歲，平均（45.67±5.33）歲；發病至手術時間0.3～2.8 d，平均（1.08±0.05） d；發病位置：右側16例，左側15例；致傷原因：車禍傷11例，運動傷16例，摔傷4例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P > 0.05），組間可進行對比。納入標準：符合《脛骨平臺骨折的診斷與治療》[3]中的相關診斷標準者；X線片與CT確診為脛骨平臺骨折患者；單側發病，均為新鮮骨折患者；Schatzker分型[4]：Ⅲ ～ Ⅳ型者；年齡20～75歲，適合手術治療者等。排除標準：心、肝、腎異常者；妊娠或哺乳期婦女；合并惡性腫瘤者等。本研究已經院內醫學倫理委員會審核批準，且患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 給予對照組患者傳統切開復位鋼板內固定術：患者處于仰臥位，采取腰 -?硬聯合麻醉，確定患肢骨折部位后，在切開直視下，通過牽引、撬撥和頂棒抬高等方法將塌陷骨折塊復位，復位滿意后將長度和大小合適的鋼板緊密貼合在骨折端，并使用加壓螺釘對鋼板兩端進行固定，手術完成后對切口進行消毒和關閉。給予觀察組患者關節鏡下經皮微創鋼板固定術：患者處于仰臥位，采取腰 -?硬聯合麻醉，將止血帶扎于患肢，于患肢膝關節的前外側標準入路進入關節腔，沖洗關節腔，在關節鏡監視下，對關節面的塌陷程度、范圍及骨折線的位置進行明確，撬撥復位關節面積骨折塊，撬撥復位困難則作小切口切開復位，缺損較大的骨折部位選擇同側髂骨取骨植骨。復位滿意后微創置入鋼板及螺釘內固定，先沖洗再留置引流縫合切口。所有患者術后關節腔內常規放血漿管引流，加強抗感染治療，患肢抬高，循序漸進地進行功能鍛煉。兩組患者術后均定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術后引流量、術后下床時間。②比較兩組患者術前、術后3 d應激指標水平。分別于術前、術后3 d清晨采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速離心10 min，取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清降鈣素原（PCT）、白細胞介素 -1β（IL-1β）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。③比較兩組患者術后3個月膝關節功能優良率。采用Kolmert評分[5]標準進行評定，優：患者膝關節完全伸直，無疼痛、畸形；良：膝關節可完全伸直，無或偶有輕微疼痛，幾乎無畸形；可：膝關節活動范圍屈曲>60°，常有輕痛，畸形>10°；差：膝關節活動范圍伸<60°，經常發生疼痛或持續性疼痛，畸形>10°?？們灹悸?（優+良）例數/總例數×100%。④比較兩組患者術后3個月內相關并發癥發生情況，包括下肢靜脈血栓、肺部感染、內固定斷裂、膝內翻、傷口感染等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件分析處理，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標 觀察組患者的手術時間、術后下床時間均短于對照組，術中失血量、術后引流量均少于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較( ?±s)

表1 兩組患者圍手術期指標比較( ?±s)

組別 例數 手術時間(min)術中失血量(mL)術后引流量(mL)術后下床時間(?月?)對照組 31 101.49±9.11 733.29±31.53 248.14±23.87 2.87±0.21觀察組 31 ?76.44±8.34 400.29±23.67 104.29±16.44 1.65±0.25 t值 11.292 47.026 27.634 20.805 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 應激指標水平 與術前比，術后3 d兩組患者血清PCT、IL-1β、AngⅡ 水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者應激指標水平比較( ?±s)

表2 兩組患者應激指標水平比較( ?±s)

注：與術前比，*P < 0.05。PCT：降鈣素原；IL-1β：白細胞介素 -1β；AngⅡ ：血管緊張素Ⅱ。

PCT(ng/mL) IL-1β(pg/mL) AngⅡ(ng/L)術前 術后3?d 術前 術后3?d 術前 術后3?d對照組 31 8.83±1.24 21.47±2.04* 2.31±0.61 4.38±0.71* 40.68±2.59 58.72±3.47*觀察組 31 8.93±1.57 17.34±2.34* 2.14±0.54 3.57±0.67* 40.34±2.47 48.79±2.67*t值 0.278 7.407 1.162 4.620 0.529 12.628 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數

2.3 膝關節功能優良率 術后3個月，觀察組患者的膝關節功能優良率為96.77%，高于對照組的67.74%，差異有統計學意義（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節功能優良率比較[ 例(%)]

2.4 并發癥 觀察組患者術后3個月內并發癥總發生率為9.68%，低于對照組的41.94%，差異有統計學意義（P< 0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

當前由于各種因素的影響，脛骨平臺骨折越來越多見，病情也更為復雜，對于治療的要求也更高。鋼板內固定治療脛骨平臺骨折是目前常用的治療方法，其不僅符合生物力學特點，也具有固定牢固、可早期關節功能鍛煉、防止骨折短縮、提高骨折愈合率等優點，特別是鋼板在設計上使強度較高的部位對應于用力集中點，減少了斷釘的機會，但手術操作對患者應激損傷較大，且患者術后易發生切口感染[6]。

隨著醫學觀念的進步，對骨折穩定性的要求從絕對穩定轉變為維持長度、控制旋轉和對線相對穩定。關節鏡技術得到了廣泛應用，關節鏡微創手術具有手術時間短、操作方便等特點，并且對于患者的創傷比較小；同時關節鏡術后早期可獲得足夠的抗拉強度，不用外固定，有利于患者早期活動，從而加快康復速度[7]。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術后下床時間均短于對照組，術中失血量、術后引流量均少于對照組；術后3個月，觀察組患者的膝關節功能總優良率高于對照組，表明關節鏡微創手術治療脛骨平臺骨折能促進患者康復，且能減少患者術后并發癥的發生，安全有效。

PCT是一個感染指標，其水平反映了全身炎癥反應的活躍程度；IL-1β作為一種致炎細胞因子，廣泛參與了人體組織破壞、水腫形成等多種病理損傷過程；AngⅡ 是一類具有極強的收縮血管和刺激腎上腺皮質分泌醛固醇等作用的肽類物質，其水平與手術患者應激反應嚴重程度呈正相關[8-9]。關節鏡能避免大范圍暴露關節韌帶所帶來的膝關節結構的破壞，避免感染，有效抑制炎癥反應，為術后膝關節功能良好恢復打下基礎；同時關節鏡還能發現和處理脛骨平臺內的隱性損傷和其他疾病，有利于骨折的關節面復位，減少術后并發癥的發生，也可有效地監測和保護好韌帶，減輕患者應激反應，促進患者術后康復[10]。本研究結果顯示，術后3 d，觀察組患者血清PCT、IL-1β、AngⅡ水平均低于對照組；且術后3個月觀察組患者的并發癥總發生率低于對照組，說明關節鏡的應用能有效減輕對脛骨平臺骨折患者的手術應激反應，促進患者術后恢復，且可有效降低術后相關并發癥的發生，安全性良好。

綜上，關節鏡微創手術治療脛骨平臺骨折效果較為突出，患者恢復更快，且患者術后應激刺激較小，同時也減少了術后出現并發癥的情況，促進患者膝關節功能的好轉，值得進一步臨床推廣。