十味訶子湯散聯合替諾福韋酯治療慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者的臨床研究

公保吉

（青海省藏醫院內科，青海 西寧 810007）

慢性乙型肝炎是肝臟疾病中最為常見的疾病，多由飲食不節，運動不足所致，大部分慢性乙型肝炎患者均會合并非酒精性脂肪肝，該病的肝纖維化發展進程快，而且脂肪肝的嚴重程度也影響患者機體的抗病毒能力，因此要及時給予合理的治療。替諾福韋酯屬于一種新型的核苷酸類逆轉錄酶抑制劑，目前已經是臨床上治療慢性乙型肝炎的首選藥物，但非酒精性脂肪肝的肝細胞被大量脂肪包圍，藥物無法和肝細胞進行有效接觸，影響治療效果，導致單獨使用該藥物治療效果并不理想[1]。中醫認為，慢性乙型肝炎屬“疫氣”范疇，多屬本虛標實之證，虛實夾雜，病位在肝，累及脾腎，氣血陰陽，且其臨床表現虛實錯雜，治療應遵循清熱解毒、健脾化濕、調肝理脾、化瘀益氣、滋養肝腎等原則[2]。十味訶子湯散具有益氣扶正、利濕退黃、清熱解毒的功效，其可用于濕熱黃疸，急、慢性病毒性肝炎等疾病的治療[3]。本研究主要探討了十味訶子湯散聯用替諾福韋酯對慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者血脂及血清總膽紅素（TBiL）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月青海省藏醫院收治的44例慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者，根據隨機數字表法分為對照組（22例）與觀察組（22例）。對照組中男、女患者分別為13、9例；體質量指數20～28 kg/m2，平均（24.13±2.87） kg/m2；年齡 22～51 歲，平均（36.68±5.59）歲。觀察組中男、女患者分別為14、8例；體質量指數21～28 kg/m2，平均（24.24±2.67） kg/m2；年齡21～50歲，平均（36.55±5.47）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：符合西醫《慢性乙型肝炎診斷標準（2015年版）》[4]和《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[5]中的相關診斷標準，中醫《慢性乙型肝炎中醫診療指南（2018年版）》[6]中的相關診斷標準者；入組前2周未服用保肝藥物和降脂、減肥藥物者；乙肝表面抗原為陽性且持續時間6個月以上者；精神狀態正常且可進行有效語言溝通者等。排除標準：因病情急劇惡化，需要進行其他治療方案者；合并惡性腫瘤疾病者；合并自身血液、免疫系統疾病者；腎臟、心臟功能嚴重不全者；對本研究所用藥物過敏者；妊娠或哺乳期婦女等。青海省藏醫院醫學倫理委員已批準本研究，且患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采用對癥支持、保肝等常規治療，同時指導患者進行低脂、低糖飲食。對照組患者在常規治療的基礎上聯合富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20173303，規格：300 mg/片）治療，口服，300 mg/次，1次/d。觀察組患者在對照組的基礎上聯合十味訶子湯散（青海帝瑪爾藏藥藥業有限公司，國藥準字Z63020174，規格：16 g/袋）治療，口服給藥，16 g/次，2次/d。均連續治療3個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[5]中的相關標準進行評估，顯效：臨床癥狀消失，患者肝功能、血脂水平恢復正常；有效：臨床癥狀減輕，患者肝功能、血脂水平明顯改善；無效：經治療過后臨床癥狀、肝功能及血脂水平均未明顯改善甚至加重。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②脾靜脈內徑、門靜脈內徑、脾厚度及肝動脈最大血流速度（Vmax）。分別于治療前后采用彩色多普超聲對兩組患者脾靜脈內徑、門靜脈內徑、脾厚度及肝動脈Vmax進行檢測。③血脂水平。分別采集兩組患者治療前后空腹靜脈血4 mL，離心設置（3 000 r/min，10 min），取上清，采用全自動血液分析儀檢測血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。④肝功能。血樣采集、血清制備方法同③，采用全自動血液分析檢測兩組患者治療前后血清TBiL、AST、ALT水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料（臨床療效）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（脾靜脈內徑、門靜脈內徑、脾厚度、肝動脈Vmax、血脂指標及肝功能指標）以(±s)表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后，對照組與觀察組患者臨床總有效率分別為63.64%、95.45%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 脾靜脈內徑、門靜脈內徑、脾厚度及肝動脈Vmax 與治療前相比，治療后兩組患者脾靜脈內徑、門靜脈內徑及脾厚度均變小，且觀察組與對照組比明顯變小，肝動脈Vmax均高于治療前，且觀察組與對照組比明顯升高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者脾靜脈內徑、門靜脈內徑、脾厚度及肝動脈Vmax比較( ?±s)

表2 兩組患者脾靜脈內徑、門靜脈內徑、脾厚度及肝動脈Vmax比較( ?±s)

注：與治療前比，*P<0.05。Vmax：最大血流速度。

組別 例數脾靜脈內徑(mm) 門靜脈內徑(mm) 脾厚度(mm) 肝動脈Vmax(cm/s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 22 13.30±1.27 11.34±1.15* 13.39±1.47 10.36±1.22* 46.84±4.13 39.98±5.03* 13.32±3.33 16.66±4.29*觀察組 22 13.26±1.31 8.11±1.21* 13.42±1.54 8.71±1.10* 46.77±4.11 35.16±3.69* 14.35±3.21 19.26±4.01*t值 0.103 9.076 0.066 4.711 0.056 3.624 1.045 2.077 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 血脂水平 與治療前相比，治療后兩組患者血清TC、TG、LDL-C水平均降低，且觀察組與對照組比明顯降低，HDL-C水平均高于治療前，且觀察組與對照組比明顯升高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血脂水平比較( ?±s , mmol/L)

表3 兩組患者血脂水平比較( ?±s , mmol/L)

注：與治療前比，*P<0.05。TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。

TC TG LDL-C HDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 22 3.83±0.27 2.01±0.23* 6.69±1.28 3.56±1.21* 3.38±0.45 2.13±0.34* 0.93±0.12 1.43±0.26*觀察組 22 3.85±0.28 1.57±0.21* 6.77±1.31 2.15±1.03* 3.34±0.44 1.41±0.12* 0.91±0.10 1.97±0.20*t值 0.241 6.626 0.205 4.162 0.298 9.366 0.601 7.721 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數

2.4 肝功能 治療后兩組患者血清TBiL、AST及ALT水平均低于治療前，且觀察組與對照組比明顯降低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者肝功能指標比較( ?±s)

表4 兩組患者肝功能指標比較( ?±s)

注：與治療前比，*P<0.05。TBiL：總膽紅素；AST：天門冬氨酸氨基轉移酶；ALT：丙氨酸氨基轉移酶。

TBiL(μmol/L) AST(U/L) ALT(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 22 28.81±2.59 16.53±1.67* 191.46±17.28 74.16±7.33* 143.03±13.85 71.89±5.89*觀察組 22 28.79±2.67 10.71±1.56* 191.33±17.34 45.38±4.61* 142.36±13.97 43.12±5.06*t值 0.025 11.945 0.025 15.589 0.160 17.378 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數

3 討論

慢性乙型肝炎是由于持續感染而導致的肝臟慢性疾病，可破壞正常肝臟組織，引起肝細胞缺氧、缺血，并減少肝臟中脂蛋白的合成，最終導致脂肪酸的氧化分解降低，載脂蛋白結合障礙，加速非酒精性脂肪肝的形成，該病主要以抗病毒、保肝、抗纖維化及免疫調劑等治療為主。替諾福韋酯是抗病毒藥物之一，其為鳥嘌呤核苷類似物，具有強效抗乙型肝炎病毒的作用，可以刺激機體產生抗病毒活性并抑制其增殖，還可緩解患者機體炎癥反應，且耐藥性低，對于多種抗病毒藥物失敗的患者也有治療效果，但其單獨使用效果仍不理想[7]。

中醫認為，慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝其病因是濕熱疫毒蘊結中焦、脾失健運，日久則正氣受損，損及肝脾，最終導致氣滯血瘀、痰濕膠結，治療應遵循活血化瘀、利濕化痰的原則[8]。十味訶子湯散中的訶子通利津液，榜噶解毒利濕，獐牙菜清熱利濕，毛訶子收斂養血，寬筋藤可舒筋活絡，大戟消腫散結，兔耳草利濕涼血，大黃破積滯行瘀血，臘腸果解熱清毒，余甘子解熱化痰，諸藥合用，共奏清熱解毒、活血逐瘀之效[9]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者臨床總有效率和肝動脈Vmax均高于對照組，而脾靜脈內徑、門靜脈內徑、脾厚度及血清TBiL、AST、ALT水平均低于對照組，表明十味訶子湯散聯用替諾福韋酯可以提高慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者的抗病毒活性，改善肝功能，且療效顯著。

慢性乙型肝炎可造成患者機體肝內微循環出現障礙，從而造成大量的脂肪積聚于肝細胞，肝臟會進一步將積聚的脂肪轉化為TG，TC可以敏感地反映肝細胞內脂肪積聚量的多少；同時TG的大量積聚造成抗病毒藥物與肝細胞的接觸面積大幅度減少，影響抗病毒藥物的治療療效，引起肝細胞的功能紊亂并破壞肝臟的正常結構；LDL-C和HDL-C在血液中常以脂蛋白的形式存在，LDL-C是血漿中的主要脂蛋白，其水平升高可增加心血管發病的風險，HDL-C是高密度脂蛋白，也是機體之中唯一一個具有保護作用的優質膽固醇[10]?，F代藥理學表明，訶子、獐牙菜、兔耳草中內含三萜酸類、苦苷類、芒果苷類及簡單脂類化合物均可以有效降血脂；余甘子、大黃中的內含苯丁酮類物質可有效改善脂肪患者的肝臟微循環障礙，進而改善脂代謝[11]。結果顯示，觀察組患者治療后血清TC、TG、LDL-C水平低于對照組，HDL-C水平高于對照組，表明十味訶子湯散聯用替諾福韋酯可降低慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者的血脂水平，提高治療效果。

綜上，十味訶子湯散聯合替諾福韋酯可改善慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者的肝功能，降低血脂水平，且療效顯著，值得臨床推廣使用。