磁共振擴散加權成像聯合強化掃描在鑒別肝臟良惡性病變中的診斷價值

朱文祥

[廣東醫科大學附屬第三醫院（佛山市順德區龍江醫院）放射科，廣東 佛山 528318]

肝臟占位性病變中較為常見的是肝血管瘤、肝細胞癌、肝囊腫及肝轉移瘤等，以上病變的臨床癥狀缺乏特異性，當影像學表現不典型時，常導致診斷效果較差，進而易造成漏診與誤診。磁共振（MR）是臨床上較為常見的診斷方式，其對肝臟局灶性病變的檢出具有一定的意義，但難以通過病灶大小、形態、毗鄰關系、信號強度等對良惡性肝臟占位性病變進行有效的診斷[1]。擴散加權成像（DWI）在臨床上被廣泛用于肝臟疾病的鑒別診斷，其中DWI序列掃描可通過反映細胞水分子擴散情況，進一步提高診斷效果，但其仍存在誤診的情況[2]。而強化掃描診斷可增強組織間MR圖像信號對比度，并可有效評價占位性病變新生血管變化情況，但會因肝臟良惡性組織相互重疊導致特異性降低[3]。將MR DWI序列掃描與強化掃描聯合檢測，可結合各自優勢，在確定患者肝臟占位性病變的基礎上，進一步判斷病變部位，為后續臨床治療、預后改善提供依據。本研究旨在探討1.5 T超導型全身MR DWI在鑒別肝臟良惡性病變中的診斷價值，為其臨床診斷與治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年1月于廣東醫科大學附屬第三醫院（佛山市順德區龍江醫院）就醫的50例（72個病灶）肝臟占位性病變患者的臨床資料，男、女患者分別為26、24例；年齡42～68歲，平均（55.33±4.05）歲；體質量指數（BMI）19～24 kg/m2，平均（22.28±0.40） kg/m2。納入標準：符合《肝臟良性占位性病變的診斷與治療專家共識（2016版）》[4]中的相關診斷標準者；初次進行MR DWI檢查者；臨床資料與隨訪資料齊全者等。排除標準：對MR DWI檢查存在相關禁忌證者；胸腰椎、腹部手術史者；金屬植入物者；安裝人工心臟起搏器者；伴有血液系統疾病、全身感染性疾病、自身免疫性疾病及凝血功能異常者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷方法 所有患者均使用磁共振成像系統[通用電氣醫療系統貿易發展(上海)有限公司，型號：Signa HDi]，8通道腹部相控陣線圈；取仰臥位，行肝臟掃描；T1WI軸位予以屏氣相雙回波擾相梯度回波[視野（FOV）40×30，矩陣320×256，層厚5 mm，層距2 mm，恢復時間（TE）5 ms，重復時間（TR）196 ms]；T2WI冠狀位、軸位予以脂肪抑制快速恢復自旋回波（FOV 40×30，矩陣320×256，層厚5 mm，層距 2 mm，TE 95 ms，TR 9668 ms），共采集20層；先后接受DWI序列掃描、增強掃描。DWI序列掃描：予以SENSE技術快速彌散加權平面回波成像（EPI）序列DWI成像，掃描予以不同b值（500、800、1 000 mm2/s，FOV 40×30，矩陣 320×256，層厚5 mm，層距2 mm），共采集20層；增強掃描：予以LAVA 3D軸位掃描（FOV 40×30，層厚4 mm，矩陣320×256，TR 7 ms，TE 1.6 ms），予以磁性對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）增強掃描，流速2 mL/s，0.1 mmol/kg體質量；平衡期掃描3～5 min，動脈期掃描17～20 s，門靜脈期掃描45～50 s。本次檢查所得的圖像均由兩名具有高職稱且經驗豐富的MR診斷醫師采用雙盲法進行分析，觀察圖像，確定病灶位置、形態、血流等，在表觀擴散系數（ADC）圖上手動繪制感興趣區（ROI），測量病灶ADC值，測3次，取平均值。

1.3 觀察指標 ①比較MR DWI序列掃描、強化掃描及聯合檢測對肝臟良惡性病變的檢出結果。②比較良性與惡性肝臟占位性病變的ADC值。③比較MR DWI序列掃描、強化掃描及聯合檢測對肝臟良惡性病變的靈敏度、準確度、特異度。靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%；特異度=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數×100%；準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%。④分析典型病例MR DWI序列掃描與強化掃描的影像學特征。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢出結果 經病理診斷結果，72個肝臟占位性病變中惡性病變42個（原發性肝癌32個、轉移瘤10個），良性病變30個（肝膿腫6個、血管瘤21個、肝局灶性結節樣增生3個）。經MR DWI序列掃描正確確診30個惡性病變，23個良性病變，同時漏診12個，誤診7個；經MR強化掃描正確確診33個惡性病變，24個良性病變，同時漏診9個，誤診6個；經聯合診斷正確確診41個惡性病變，30個良性病變，同時漏診1個，誤診0個；聯合診斷的陽性檢出率為56.94%（41/72），MR DWI序列掃描、強化掃描的陽性檢出率分別為51.39%（37/72）、54.17%（39/72），組間比較，差異均無統計學意義描= 0.111，均P>0.05），見表 1。

表1 MR DWI序列掃描、強化掃描及聯合診斷在肝臟良惡性病變中的診斷結果

2.2 ADC值 轉移瘤、肝膿腫及血管瘤的低、中、高b值ADC值均高于原發性肝癌，且肝膿腫、血管瘤高于轉移瘤；肝局灶性結節樣增生的低、中、高b值ADC值均低于肝膿腫、血管瘤，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表 2。

表2 良性與惡性肝臟占位性病變的ADC值比較( ?±s?, ×10-3 mm2/s )

表2 良性與惡性肝臟占位性病變的ADC值比較( ?±s?, ×10-3 mm2/s )

注：與原發性肝癌比，*P<0.05；與轉移瘤比，#P<0.05；與肝膿腫比，△P<0.05；與血管瘤比，▲P<0.05。ADC：表觀擴散系數。

病變類型 例數 b值 = 500 b值 = 800 b值 = 1500惡性病變 原發性肝癌 32 2.09±0.25 2.02±0.29 1.74±0.22轉移瘤 10 2.36±0.38* 2.38±0.47* 1.99±0.45*肝膿腫 6 2.88±0.55*# 2.93±0.50*# 2.76±0.52*#血管瘤 21 2.90±0.56*# 2.97±0.39*# 2.81±0.53*#肝局灶性結節樣增生 3 2.20±0.32△▲ 2.18±0.30△▲ 1.90±0.36△▲良性病變

2.3 診斷效能 MR DWI序列聯合強化掃描的靈敏度、特異度、準確度均高于單一診斷，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 MR DWI序列、強化掃描及聯合檢測診斷肝臟良惡性病變的診斷效能(%)

2.4 典型病例分析 某患者，男性，55歲，臨床表現及穿刺活檢病理學檢查診斷為肝右葉后段原發性肝癌，病灶增強后呈不均勻明顯強化，DWI彌散受限，見圖1-A；ADC值約1.35×10-3mm2/s，肝癌血管豐富，原發性肝癌中水分子較其他良性腫瘤擴散運動速度快，見圖1-B。某患者，男性，44歲，臨床表現及穿刺活檢病理學檢查診斷為肝左上外側段肝膿腫，病灶增強后呈環形明顯強化，DWI彌散受限，見圖2-A；ADC值約1.68×10-3mm2/s，肝膿腫中水分子較肝癌擴散運動速度慢，見圖2-B。某患者，女性，21歲，臨床表現及穿刺活檢病理學檢查診斷為肝左上外側段局灶性結節增生，病灶增強后呈明顯均勻強化，DWI彌散受限，見圖3-A；ADC值約1.74×10-3mm2/s，肝局灶性結節增生中水分子較原發性肝癌擴散運動速度慢，見圖3-B。某患者，女性，49歲，臨床表現及穿刺活檢病理學檢查診斷為肝右后上段血管瘤，病灶增強后呈漸進性強化，DWI彌散受限，見圖4-A；ADC值約2.49×10-3mm2/s，肝臟血管瘤中水分子較原發性肝癌擴散運動速度越慢，見圖4-B。

圖1 肝右葉后段肝癌MR表現

圖2 肝左上外側段肝膿腫MR表現

圖3 肝左上外側段局灶性結節增生MR表現

圖4 肝右后上段血管瘤MR表現

3 討論

肝癌起病隱匿，早期無明顯臨床癥狀和體征，故臨床發現時多屬中晚期，且預后較差，因此早期診斷、治療肝臟占位性病變尤為重要，其將直接影響患者治療方案的選擇及生存期的長短。因此，選取一種積極有效的診斷方式以提高良惡性肝臟占位性病變的診斷率，對臨床有效治療措施的實施尤為關鍵。目前，臨床采用常規MR進行診斷，其雖能在一定程度上診斷良惡性肝臟占位性病變，但無法通過病灶大小、信號強度等進行有效鑒別診斷，易出現漏診、誤診情況[5]。

DWI序列掃描作為利用人體器官、組織內水分子隨意運動而進行成像的一種掃描技術，可明顯提高對細胞微觀結構、人體組織的觀察，準確地提供水分子運動信息，進而有利于明確鑒別肝臟良惡性病變，但由于部分血管瘤或肝癌夾雜正常肝組織，對ADC值造成影響，進而易導致誤診的發生[6]。強化掃描使用順磁性物質作為對比劑時，可明顯縮短組織T1、T2弛豫時間，增強組織間MR圖像信號對比度，并可反映不同時間各種病變血供差異而導致的增強特征差異，進而對占位性病變新生血管變化程度進行有效評估[7]。本研究中發現，原發性肝癌低、中、高b值ADC值較轉移瘤、肝膿腫、血管瘤均低，轉移瘤低、中、高b值ADC值較肝膿腫、血管瘤均低，肝局灶性結節樣增生低、中、高b值ADC值較肝膿腫、血管瘤均低，說明MR DWI序列掃描可有效提高肝臟良惡性病變的鑒別價值。分析其原因可能為，原發性肝癌患者由于腫瘤細胞密度較高，且腫瘤增殖速度較快，使得DWI檢查時水分子彌散運動受限，進而造成ADC值較低；肝轉移瘤患者由于已出現腫瘤細胞轉移，使得DWI檢查時水分子彌散運動范圍較廣，進而造成ADC值較低；肝局灶性結節樣增生由于有纖維隔和增生的膽管，使得DWI檢查時水分子彌散運動受限，進而造成ADC值較低；肝血管瘤主要由纖維間隔、血竇組成，且血竇內充滿較多血液，而肝膿腫內含液體，進而使得肝膿腫、肝血管瘤DWI檢查時水分子彌散運動自由，運動速度較快，導致測得ADC值較高。

相關研究顯示，MR DWI序列掃描可對肝臟良惡性腫瘤予以準確鑒別，且其定性診斷價值顯著[8]。本研究中，MR DWI序列掃描聯合強化掃描診斷惡性肝臟占位性病變的靈敏度、特異度、準確度均高于單一診斷，進一步說明MR DWI序列結合增強掃描對肝臟良惡性病變具有更高的診斷價值。分析原因可能為，MR DWI序列掃描或強化掃描均會出現誤診、漏診情況，而采用DWI序列掃描聯合強化掃描不僅能夠反映病變情況，還可查看血流狀況，彌補單一檢查的不足，進而更有利于評估肝臟占位性病變良惡性[9]；同時相關研究發現，MR DWI序列掃描聯合強化掃描可通過評價肝臟占位性病變新生血管變化程度，并通過反映不同時間各種病變血供差異而提高肝臟良惡性病變的鑒別價值[10]。

綜上，MR DWI序列掃描與強化掃描單獨對肝臟良惡性病變的鑒別診斷均有一定的局限性，而聯合應用，可彌補單一檢查的不足，為肝臟良惡性病變的定性診斷提供依據，值得臨床推廣應用。