腸內營養支持聯合綜合護理干預在重癥腦卒中患者治療中的應用研究

沈慧圓，鄧福珠

（廣州開發區醫院重癥醫學科，廣東 廣州 510730）

重癥腦卒中是腦卒中的危重類型，患者因腦組織細胞缺血、缺氧而導致植物神經系統損害，累及機體正常調節功能，使患者發生功能障礙，其臨床死亡的風險遠高于輕癥患者；同時重癥腦卒中患者因嚴重的意識障礙、吞咽困難等原因，導致其無法正常進食，因此繼發營養障礙的風險較高，可對患者預后效果造成嚴重影響。目前臨床上多采用營養支持方式對在重癥腦卒中患者進行治療，其中腸外營養支持主要通過深靜脈滴注方式進行營養灌注，可在短期內緩解患者營養不良癥狀，但長期腸外營養支持會損傷腸黏膜，治療效果欠佳。腸內營養支持只需通過鼻飼營養管進行，可有效發揮維持、改善腸黏膜屏障功能，抑制腸黏膜萎縮、改善營養狀況的作用，臨床多用于重癥患者的營養支持治療[1]。綜合護理干預可通過給予病情檢測、并發癥防護、早期康復護理及心理護理等干預，促進患者病情恢復，改善預后效果[2]。本文旨在探討腸內營養支持聯合綜合護理干預對重癥腦卒中患者營養狀況、免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2018年4月至2020年9月廣州開發區醫院收治的60例重癥腦卒中患者分為對照組和研究組，各30例。對照組患者中男性16例，女性14例；年齡58～75歲，平均（67.51±6.32）歲；腦卒中類型：腦干梗死12例，腦半球梗死9例，腦干出血5例，腦半球出血4例；基礎疾?。焊哐獕?0例，冠心病4例，高血脂7例，糖尿病6例，其他3例；格拉斯哥昏迷（GCS）[3]評分5～8分，平均（6.23±0.43）分。研究組患者中男性17例，女性13例；年齡57～76歲，平均（66.83±5.69）歲；腦卒中類型：腦干梗死11例，腦半球梗死9例，腦干出血6例，腦半球出血4例；基礎疾?。焊哐獕?例，冠心病4例，高血脂7例，糖尿病7例，其他3例；GCS評分5～7分，平均（6.32±0.32）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），組間具有可比性。診斷標準：符合《心腦血管病防治指南》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經顱腦CT確診者；GCS評分5～8分者等。排除標準：合并嚴重器質性疾病者；合并傳染性、感染性疾病者；患有嚴重胃腸疾病者；腸內營養禁忌證者等。本研究經廣州開發區醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予以吸氧、控制感染、控制血壓、抗凝、溶栓、降低顱內壓、營養神經及糾正水、電解質紊亂等常規對癥治療[5]。對照組患者在常規治療的基礎上采用腸外營養支持治療，結合患者個體化情況（體質量、身高、年齡等）通過Harris-Benedict公式[6]進行基礎能量消耗（BEE）的計算，每日所需能量=BEE×應激系數×活動系數，因患者均為重癥腦卒中病例，因而其應激系數為1.5，通過靜脈滴注的方式進行腸外營養，選用葡萄糖、脂肪乳劑、復方氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺和微量元素等配置成營養液，由中心靜脈輸注，初始補充劑量為所需能量的50%，循序漸進增加直至全量。研究組患者在常規治療的上基礎進行腸內營養支持治療：通過鼻飼營養管行腸內營養支持治療，采用腸內營養混懸液（TPF）[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010284，規格：1 kcal/mL]，滴速設置為50～100 mL/h，500 mL/d，后可依據患者腸胃耐受度逐漸加量至1 000～2 000 mL/d。兩組均需持續治療14 d。

1.2.2 護理方法 兩組患者均接受綜合護理干預，具體如下：①護理評估。護理人員就每位患者具體病情、護理訴求、家庭狀況等進行綜合評估，依據臨床診療方案與醫囑制定相應的護理方案，與患者及家屬進行護理方案的介紹，獲得其理解與配合。②病情監測。護理人員需在患者入院48 h內給予全時間段監測，如發現患者基礎生命體征指標出現異常，則應立刻向主治醫師進行匯報，并予以對癥處理，如患者在24 h內基礎生命體征指標正常，則可實施間斷性監測；同時護理人員需對患者血糖、血脂等生化指標進行檢測，如發現異常，則需及時采取相應的干預措施。③并發癥防護。重癥腦卒中患者因病情危重，治療期間發生各類并發癥的風險較高，護理人員需要加強相關防護護理，定期進行肢體按摩，改善機體循環狀態，預防壓瘡的發生；完善抗感染干預及病室內的消毒管理，降低院內感染風險；同時護理人員應加強巡視，若發生患者出現墜積性肺炎時，需及時對患者進行吸痰，加強口鼻腔清潔護理，預防呼吸道感染癥狀的發生。④早期康復護理。護理人員可引導生命體征平穩的患者進行早期康復護理，具體包括：通過體位調整、四肢關節被動運動等，促進關節、肌肉功能的恢復；患者關節功能、四肢功能逐漸恢復且可下床后，可進行站立訓練、日常生活能力訓練等，包括自我洗漱、走路等，幫助其盡快回歸正常生活。⑤健康知識教育。重癥腦卒中患者年齡普遍較大，對自身疾病普遍缺乏完善的認識，待患者清醒后，護理人員結合患者認知水平、文化程度開展腦卒中相關的綜合健康教育，包括腦卒中的發病機制、臨床治療方案、采取營養干預的重要性、功能障礙發生原因、相關康復計劃及防治方法等，可通過口頭講解、疑問解答、音視頻資料播放等途徑開展健康教育，提升患者的認知水平。⑥心理護理。待患者清醒后，護理人員可對患者的心理狀況進行評估，通過心理評估結果對患者采取適當的護理方法，可主動與患者交流，鼓勵其訴說內心想法，并適時給予言語安慰與鼓勵，解答其困惑；可向患者強調“積極的心態有利于疾病恢復”，增加患者戰勝疾病的信心，進而促進其病情恢復。

1.3 觀察指標 ①營養指標，分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min后，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、轉鐵蛋白（TRF）、總蛋白（TP）水平。②免疫功能，血液采集與血清制備同①，采用散射比濁法檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白G（IgG）水平。③不良反應，記錄兩組患者治療期間不良反應發生情況，包括肺部感染、腹瀉、電解質紊亂、便秘及應激性消化道出血。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養指標 與治療前比，治療后研究組患者血清PA、Hb、TRF及TP水平均升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05），見表1。

表1 兩組患者營養指標比較( ?±s?, g/L)

表1 兩組患者營養指標比較( ?±s?, g/L)

注：與治療前比，*P < 0.05。PA：前白蛋白；Hb：血紅蛋白；TRF：轉鐵蛋白；TP：總蛋白。

組別 例數PA Hb TRF TP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 150.75±13.75 180.85±16.73*118.86±16.74 128.26±15.89* 1.76±0.74 2.35±0.53* 61.45±5.12 65.94±6.51*研究組 30 150.14±15.31 203.56±19.12*117.19±16.88 141.13±14.96* 1.77±0.31 2.78±0.55* 61.98±5.41 70.21±3.97*t值 0.162 4.896 0.385 3.230 0.068 3.084 0.390 3.067 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 免疫功能 治療前比，治療后研究組患者血清IgA、IgM及IgG水平均升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較( ?±s?, g/L)

表2 兩組患者免疫功能比較( ?±s?, g/L)

注：與治療前比，*P < 0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；IgG：免疫球蛋白G。

組別 例數 IgA IgM IgG治療前 治療后 治療前 治療后 治療后 治療后對照組 30 2.81±0.33 3.43±0.29* 1.82±0.12 2.30±0.14* 9.33±0.77 10.68±0.89*研究組 30 2.79±0.30 3.82±0.12* 1.83±0.13 2.63±0.19* 9.45±0.78 11.89±0.99*t值 0.246 6.806 0.310 7.659 0.600 4.978 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 不良反應 治療期間，研究組患者不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

重癥腦卒中為臨床上常見的腦血管疾病，由于雙側大腦皮質損傷可引發口腔、咽部感覺障礙、肌肉功能失常，導致患者聲門無法完全遮蔽、進食困難，患者對營養物質攝入不足，進而導致其出現營養不良、免疫力下降等癥狀，嚴重時可致患者死亡。腸外營養干預為臨床上改善重癥腦卒中患者營養不良的常用方法，其可通過深靜脈滴注的方式補充機體內所需的氨基酸、維生素及碳水化合物等營養物質，改善機體內營養不良狀態，但其可增加合并心肺疾病重癥腦卒中患者的心臟負擔，部分嚴重患者還可出現急性心功能衰竭癥狀，整體治療效果不佳[7]。

腸內營養支持可維持內臟血流的穩定及胃腸黏膜的完整性，同時其通過胃腸補充營養物質，可激活胃腸道神經 -?內分泌免疫軸，加快腸道激素分泌速度，促進腸胃蠕動及黏膜生長，可有效改善機體內營養不良狀態，且其具有保護胃腸黏膜屏障、抑制胃腸黏膜通透性異常、胃腸黏膜萎縮及降低腸源性感染發生的作用，可有效減少肺部感染、腹瀉、電解質紊亂、便秘及應激性消化道出血的發生[8]。綜合護理干預在護理期間給予患者早期康復護理、并發癥防護及健康知識教育等干預，可有效提高患者的配合度，減少治療期間不良反應的發生[9]。本研究結果顯示，治療后，研究組患者血清PA、Hb、TRF及TP水平均高于對照組，且治療期間，研究組患者不良反應總發生率低于對照組，提示將腸內營養支持聯合綜合護理干預應用于重癥腦卒中患者的治療中可有效改善其機體營養狀況，且具有較高的安全性。

免疫球蛋白（Ig）是一組存在于機體中的可反映機體體液免疫功能的蛋白質，同一或多種Ig機體水平降低可暗示機體免疫功能的降低，如IgA、IgM及IgG，重癥腦卒中患者由于其機體長期處于負氮平衡狀態，所需的氨基酸、脂肪酸、微量蛋白等營養物質長期缺乏，中性粒細胞對細菌的殺傷能力下降，進而導致機體非特異性和特異性免疫功能底下，IgA、IgM及IgG水平低于健康人群[10-11]。腸內營養支持的營養灌注方式更符合人的自然生理特點，其通過鼻飼輸入的方式補充機體內所需的氨基酸、維生素及碳水化合物等物質，更利于胃腸道吸收營養物質，可促進胃腸道活動，使腸道菌群保持正常，改善胃腸道功能，進而調節機體免疫功能[12]。綜合護理干預在干預期間對基礎生命體征指標進行監測，發現異常并及時采取相應的干預措施，進而促進營養干預的正常進行[13]。本研究結果顯示，治療后，研究組患者血清IgA、IgM及IgG水平均高于對照組，提示將腸內營養支持聯合綜合護理應用于重癥腦卒中患者的治療中可有效改善機體免疫功能，進而控制病情發展。

綜上，對重癥腦卒中患者開展腸內營養支持聯合綜合護理干預，能夠有效改善機體營養狀況與免疫功能，且具有較高的安全性，值得臨床應用與推廣。