雙源CT動脈期增強圖像上肝靜脈和下腔靜脈返流的影響因素分析

王笑，喬建蘭，龔建中，劉新疆

腹部CT增強檢查時，對比劑通過高壓注射器經肘前靜脈注入，動脈期對比劑經右心房進入下腔靜脈和肝靜脈，稱為下腔靜脈和肝靜脈返流(Inferior vena cava and hepatic vein reflux,IVCHVR)。相關文獻報道這種影像表現與心臟疾病有關，尤其是心包填塞、右心疾病、瓣膜性心臟病、肺動脈栓塞等[1-8]。國內相關報道較少[3,4]，容易忽視該征象。本研究通過對2019年12月至2020年2月期間，在本院行腹部CT增強檢查出現返流的動脈期CT圖像進行分析，并結合患者多普勒超聲心動圖表現及臨床資料，探討IVCHVR的影響因素。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2019年12月-2020年2月在本院行腹部CT增強檢查的696例患者的病例資料。納入標準：①同時行腹部CT增強和多普勒超聲心動圖檢查，且兩種檢查的時間間隔不超過2周；②有完整的臨床資料及實驗室檢查結果。排除標準：①有肝臟疾病如動靜脈瘺等導致下腔靜脈提前顯影；②影像資料較差，無法滿足診斷要求。最終入組459例，其中IVCHVR組246例，無IVCHVR組213例。

2.檢查方法

使用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT機進行CT掃描。患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合水平。平掃完成后，使用高壓注射器經肘前靜脈團注對比劑碘海醇(300 mg I/mL；揚子江藥業集團有限公司)，劑量1.5 mL/kg，注射流率3.0 mL/s，動脈期、靜脈期和延遲期的延遲時間分別為20～25、60～70和180 s。掃描參數：120 kV，200～350 mA，視野40×40～50×50 cm，層厚1.25 mm，層間距1.25 mm，矩陣512×512；球管轉速0.6～0.8 s/r，螺距1.000～1.375，標準重建。將所有圖像傳輸至Syngo.via VB10B工作站，采用多平面重組(multi-planar reformation，MPR)和容積再現(volume rendering，VR)方法進行圖像重組。

超聲心動圖檢查使用Siemens Acvson-SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0 MHz。患者取左側臥位，取心臟的各標準切面，觀察心臟的形態和功能異常情況。

由一位超聲科主治醫師搜集和分析患者的超聲心動圖檢查數據，由兩位放射科副主任醫師共同觀察和分析CT圖像,評估下腔靜脈和肝靜脈的返流程度，遇到分歧時通過協商討論達成一致意見。

返流的判斷標準：①動脈期CT增強圖像上可見下腔靜脈和(或)肝靜脈提前顯影；②提前顯影的下腔靜脈和肝靜脈段的近心端管腔內CT值高于遠心端，返流下緣呈不規則形、C形或環形強化(圖1～5)。

圖1 女，85歲，超聲心動圖提示二、三尖瓣返流。a)CT增強動脈期圖像，顯示下腔靜脈、肝靜脈顯著強化(紅箭)，肝靜脈返流未到達周圍肝實質(II型返流)；b)冠狀面重組圖像，顯示肝靜脈返流(紅箭)；c)VR圖像，顯示肝靜脈返流(藍箭)。 圖2 女，24歲，超聲心動圖未見異常。a)CT增強動脈期圖像，顯示下腔靜脈和肝靜脈內因對比劑返流而顯著強化(紅箭)，肝靜脈返流到達肝周圍實質；b)CT增強動脈期圖像，顯示下腔靜脈呈不規則強化(紅箭)，返流下緣位于第1肝門層面下方水平，符合III型返流的表現；c)VR圖像，顯示下腔靜脈和肝靜脈返流(藍箭)。 圖3 男，73歲，超聲心動圖提示二、三尖瓣和肺動脈瓣返流、右心收縮功能減低及心包積液。a)CT增強動脈期圖像，顯示下腔靜脈和肝靜脈因對比劑返流而有明顯強化(紅箭)，并可見明顯的心包積液(黃箭)。 圖4 男，40歲，超聲心動圖提示肺動脈瓣返流。CT增強動脈期圖像，顯示下腔靜脈和肝靜脈因對比劑返流而有明顯強化(紅箭)，肝靜脈返流到達肝外周實質，符合II型返流表現。圖5 男，57歲，超聲心動圖未見異常。CT增強動脈期圖像，顯示下腔靜脈返流(紅箭)，返流下緣位于第1肝門層面水平以下，未出現肝靜脈返流，符合III型返流表現。

在連續橫軸面CT圖像上，依據高密度對比劑返流至不同的解剖層面將返流程度分為3型。Ⅰ型：高密度對比劑返流至右心房下緣與第2肝門水平之間；Ⅱ型：高密度對比劑返流至第2肝門平面與第1肝門平面之間，伴或不伴肝靜脈顯影；Ⅲ型：高密度對比劑返流至第1肝門平面以下，伴或不伴肝靜脈顯影。在橫軸面CT圖像上，于右心房下緣水平向下20 mm處測量下腔靜脈的前后徑，前后徑>25 mm判斷為下腔靜脈擴張[9]。

3.統計學方法

應用Medcalc 18.2.1統計軟件對所有資料進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料的組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic多因素回歸分析篩選預測IVCHVR的獨立危險因素，并采用受試者工作特征曲線(ROC)評估危險因素對IVCHVR的診斷效能。以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.基本臨床資料

本研究共納入459例患者，其中IVCHVR組246例，無IVCHVR組213例。IVCHVR組中男130例，女116例，年齡(66.2±14.4)歲；返流程度：Ⅰ型187例、Ⅱ型34例、Ⅲ例25例；下腔靜脈返流合并肝靜脈返流48例；超聲心動圖檢查發現室壁瘤1例，心包積液9例。無IVCHVR組中男109例，女104例，年齡(64.1±13.8)歲；心包積液4例，未發現室壁瘤。兩組間性別構成和年齡的差異均無統計學意義(χ2=0.069，P=0.792；t=1.588，P=0.113)。

2.返流危險因素的單因素分析

超聲心動圖檢查發現IVCHVR組患者主要伴有7種心臟形態和功能的異常改變，與無IVCHVR組進行組間比較，結果見表1。本組結果顯示，二尖瓣返流、三尖瓣返流、主動脈瓣返流、肺動脈瓣返流、肺動脈高壓、右心室收縮功能降低和右心疾病(指出現三尖瓣返流、肺動脈瓣返流、肺動脈高壓、右心室收縮功能降低任意一種右心功能異常)在兩組間的差異均具有統計學意義(P<0.05)，提示這些心臟異常改變是預測返流的危險因素。

表1 超聲心動圖顯示的心臟異常征象在兩組間的比較結果 /例

3.多因素Logistic回歸分析返流相關的危險因素

對IVCHVR的相關危險因素進一步進行多因素Logistic回歸分析，結果見表2。本組結果顯示，三尖瓣返流、肺動脈高壓、右心室收縮功能降低和右心疾病是預測IVCHVR出現的獨立危險因素(P<0.05)，AUC值分別為0.663、0.637、0.607和0.759(圖6)。

表2 IVCHVR危險因素的多因素Logistic回歸分析結果

圖6 四個項獨立危險因素預測IVCHVR的ROC曲線，以右心疾病的AUC值最大。

4.下腔靜脈管徑

IVCHVR組肝上段下腔靜脈前后徑測量值為20.18～46.32 mm，平均(30.06±4.31) mm；無IVCHVR組為11.17～38.62 mm，平均(21.28±3.97) mm；兩組間的差異具有統計學意義(t=0.12,P<0.05)。

討 論

正常情況下，腹部CT增強檢查時，對比劑經肘靜脈注入，經上腔靜脈、右心房、右心室進入肺循環，隨后經左心房、左心室進入體循環。對比劑隨血流順壓力梯度流動，因此在動脈期， CT圖像上表現為主動脈強化而下腔靜脈未見強化。由于下腔靜脈內的壓力和下腔靜脈瓣的作用，保證了對比劑隨血流自右心房順利進入右心室而不會出現IVCHVR，但少數人在正常情況下也可能在右心房充盈末期和右心房收縮后出現少量的IVCHVR[10,11]。

當病理改變導致右心房壓力升高，尤其是右心房壓力超過下腔靜脈時，對比劑會順壓力梯度進入下腔靜脈和肝靜脈，導致這些靜脈的強化程度超過同層面的主動脈。同時由于下腔靜脈內壓力增加，下腔靜脈擴張、下腔靜脈瓣關閉不全，進一步導致IVCHVR的加重。在CT圖像上表現為動脈期下腔靜脈和肝靜脈提前顯影，血管近心端強化程度高于遠心端，下腔靜脈遠心端管腔呈不規則形、C形或環形強化，部分肝靜脈返流可到達外周肝實質。Khoo等[9]報道正常下腔靜脈前后徑<25 mm，Meltzer等[12]測量12例健康成年人下腔靜脈的前后徑，均值為(18±3) mm。本研究發現IVCHVR組肝上段下腔靜脈前后徑的測量值為20.18～46.32 mm，平均(30.06±4.31) mm，高于文獻報道的正常下腔靜脈前后徑。

最早關于IVCHVR的報道源于1978年Omell和Klingensmith[13]對心力衰竭患者進行靜脈尿路造影中的發現。1984年Brown和Anderson[14]對10例健康志愿者和51例心臟疾病患者經靜脈注射微泡后發現，正常組中有7例出現IVCHVR，心臟疾病患者中有33例出現IVCHVR，他們推斷該征象無顯著的臨床意義。然而隨著CT在臨床中的廣泛使用，IVCHVR引起醫學工作者的關注，并發現該征象不僅與心臟疾病有關，尤其是右心疾病和瓣膜性心臟病等[1-5]，還與盆腔充血綜合征、慢性前列腺炎和壓力性尿失禁有關[15,16]。本研究結果顯上，三尖瓣返流、肺動脈高壓、右心室收縮功能降低和右心疾病是IVCHVR出現的獨立危險因素，這些因素通過增加右心房壓力、導致下腔靜脈回流障礙，從而出現IVCHVR。左心瓣膜性病變，如主動脈返流和二尖瓣返流，雖然可以通過引起肺動脈高壓繼而導致右心房壓力增加，但本次研究中并未發現左心瓣膜性病變與IVCHVR具有相關性。無IVCHVR組中也存在左心瓣膜返流病例，提示一般情況下，主動脈返流和二尖瓣返流多不會引起IVCHVR，推測原因可能是心臟處于代償期，右心房壓力還未達到出現IVCHVR的程度。另外，測量數據發現，IVCHVR組肝上段下腔靜脈的前后徑明顯大于無IVCHVR組(P<0.05)，也明顯大于文獻報道的正常數值[12]。IVCHVR組存在下腔靜脈擴張，而右心房壓力增高可導致下腔靜脈回流障礙、下腔靜脈壓力增高、進一步加重下腔靜脈的擴張。

IVCHVR的診斷較簡單，主要CT表現為動脈期增強圖像上可見下腔靜脈和(或)肝靜脈提前顯影，密度高于同層主動脈。但尚需要與一些疾病進行鑒別。動脈期IVCHVR下緣呈不規則形、C形或環形強化，這是由于血流不均勻產生的渦流，此時需要與下腔靜脈栓塞引起的充盈缺損進行鑒別，下腔靜脈栓塞時因回心血量受阻，CT靜脈期增強圖像上表現為下腔靜脈近心端無強化，而遠心端強化明顯。肝動靜脈瘺由于存在血管短路，動脈期血流直接通過肝靜脈回流入下腔靜脈，因其血流方向與IVCHVR相反，肝動靜脈瘺的肝靜脈遠心端強化程度高于近心端，而IVCHVR是近心端強化程度高于遠心端。有文獻報道雖然部分健康女性也會出現IVCHVR[1]，推測其原因，可能與女性體重、下腔靜脈平均血流量和血流速度均比男性低[17]、以及注射對比劑后女性受檢者對血容量的變化更為敏感所致，需要結合超聲心動圖綜合考慮。

綜上所述，本組研究結果顯示三尖瓣返流、肺動脈高壓、右心室收縮功能降低和右心疾病是IVCHVR的獨立危險因素，提示右心功能不全可能是IVCHVR的原因。