非酒精性脂肪性肝病在研新藥的進展

徐 昆，張 旭，李 瑛，胡振斌

1 廣西中醫藥大學 研究生院，南寧 530222；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院 肝病一區，南寧 530023

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種以無長期飲酒的情況下肝臟脂肪積累過多為特征的疾病，是全球范圍內慢性肝病的主要原因，影響世界約25%的人口[1]。NAFLD的組織學范圍從單純性脂肪變性或非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)到非酒精性單純性脂肪性肝炎(NASH)，發展為晚期肝纖維化、肝硬化和肝癌[2]。隨著肥胖、糖尿病、高脂血癥和心血管疾病的發病率上升，NAFLD作為代謝綜合征的肝臟表現正變得越來越普遍，全球NAFLD患病率在不久的將來將進一步提高。盡管存在著巨大的醫療負擔，但尚無批準用于治療的藥物。當前的指南將改變生活方式作為一線干預，但是在現實世界中，生活方式的干預難以獲得持久的效果[3]。隨著對NAFLD發病機制研究的不斷深入，眾多針對不同途徑和靶標的新藥正在研制中，現將其綜述如下。

1 代謝調節劑

1.1 過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)激動劑 PPAR是核激素受體家族中的配體激活物，包含三種亞型：PPARα、PPARβ/δ和PPARγ[4]。PPAR在脂質代謝、葡萄糖穩態、肥胖，以及其他生理過程(如炎癥、分化和增殖)中起關鍵作用。其中激活的PPARα可降低甘油三酯水平并參與能量穩態的調節，PPARγ的激活引起胰島素致敏并增強葡萄糖代謝，而PPARβ/δ的激活則增強脂肪酸代謝[5]。

Elafibranor是正在開發中的用于治療NAFLD 的PPARα/δ組合激動劑。在動物實驗[6]中，Elafibranor可導致小鼠促炎基因(IL-1β、TNFα)和涉及纖維形成的基因(TGFβ、組織金屬蛋白酶抑制因子2)肝表達顯著降低，而該基因的轉錄作用正依賴于PPARα/δ。胰島素抵抗是NAFLD發展中的關鍵因素，有研究[7]表明，Elafibranor在患有T2DM的NASH患者中，可不同程度改善糖化血紅蛋白(HbA1c)和穩態模型胰島素抵抗指數(HOMA-IR)水平。慢性高脂血癥導致的甘油三酯積累是NAFLD發病機理中又一個關鍵環節，一項2期臨床試驗[8]證實了Elafibranor對血清脂質的降低呈劑量依賴性，在試驗中Elafibranor表現出了良好的安全性，常見的不良反應是血清肌酐升高，但在停止治療后可恢復至正常水平，且沒有發生腎功能不全。正在進行的3期臨床研究旨在評估其長期療效和安全性。

Ianifibranor是新一代的Pan-PPAR激動劑，可激活所有三種亞型，使其有可能解決NASH的所有病理特征，即炎癥、脂肪變性和纖維化[9]。在一項雙盲、隨機、安慰劑對照的2b期臨床試驗[4]中，比較了Ianifibranor和安慰劑治療247例患有肝脂肪變性及中重度炎癥的NASH患者的效果和安全性。與接受安慰劑的患者相比，接受高劑量治療的患者中，有31%的患者脂肪性肝炎活性降低，NASH緩解，纖維化消退明顯，血糖控制和脂質分布情況明顯改善，安全性和耐受性良好。Ianifibranor對肝臟組織學改善，炎癥控制都明顯優于其他單/雙PPAR激動劑，這使其臨床應用前景更加廣闊。

MSDC-0602K是一種PPARγ保留的噻唑烷二酮類藥物，與線粒體丙酮酸載體相互作用并抑制其活性，且能降低PPARγ介導的副作用的風險[10]。在一項已完成的2b期研究[11]中，評估了MSDC-0602K在NASH患者中的安全性、耐藥性和療效。研究顯示，所有MSDC-0602K組的空腹血糖和HbA1c在6個月時都有顯著改善。125 mg和250 mg組的ALT與AST也顯著降低。除了體質量增加外(250 mg組增加2.28 kg)，沒有其他安全隱患。2020年，將啟動第三階段研究。

Seladelpar是一種選擇性PPARα/γ激動劑，在小鼠模型中可改善胰島素敏感性和脂肪性肝炎。在一項雙盲、2期臨床試驗[12]中，171例NASH患者接受三種劑量的Seladelpar治療，與安慰劑相比，各組脂肪含量下降不明顯，但是其ALT和GGT水平呈顯著的計量依賴型降低。不過由于在第52周治療結束后的肝活檢中發現存在非典型的界面性肝炎，Seladelpar在NASH的臨床開發中已經停止。

1.2 法尼醇衍生物X受體(FXR)激動劑 FXR屬于配體激活轉錄因子核受體家族成員，具有典型的核受體結構。FXR在多個器官組織中均有表達，但在肝臟中表達量最為豐富[13]。FXR通過抑制膽酸的合成、結合及轉運，調節其代謝，是體內膽酸平衡的主要調節者，也可通過調節下游基因的表達，進而調控多種代謝途徑，具有治療癌癥、NAFL、代謝紊亂、炎癥等疾病的功能。

奧貝膽酸(OCA)是研究最深入的選擇性FXR激動劑，作為鵝去氧膽酸的一種合成衍生物，對FXR的親和力比天然鵝去氧膽酸高100倍[14]。在一項2b期試驗[15]中，比較了25 mg OCA和安慰劑對沒有肝硬化的NASH患者肝組織學的影響，主要試驗終點是其活性評分(NAS)下降至少2個點而無纖維惡化。結果表明，OCA組到達主要終點的比率比安慰劑組(45% vs 21%)高。此外，在次要終點方面OCA(相對于安慰劑)改善了肝脂肪變性(61% vs 38%)、小葉炎癥(53% vs 35%)和纖維化(35% vs 19%)。在不良事件方面，OCA組對比安慰劑組瘙癢發生率較高(23% vs 6%)，且伴有LDL-C升高和HDL-C降低。在隨后的3 期試驗[16]中，OCA與安慰劑相比，其纖維化改善更大(OCA 10 mg組為12%，安慰劑8%；OCA 25 mg組為23%，安慰劑12%)。且瘙癢事件更為突出，有9%的25 mg組患者因該癥狀停藥。服用OCA 25 mg的患者發生膽結石或膽囊炎形式的肝膽事件為3%，相比之下，安慰劑組和OCA 10 mg組均<1%，這可能與高劑量OCA增加膽囊膽固醇飽和度和膽汁酸疏水性有關。所以，如何在保證臨床療效的同時，降低不良反應發生率，是藥物開發者和醫師共同面對的問題。

Cilofexor是一種非甾體FXR激動劑，由吉利德公司開發。在一項2期試驗[17]中，Cilofexor 100 mg/d組中有39%的患者的肝脂肪比例降低超過了30%，而接受安慰劑組的患者只有13%達到這一預期，盡管可有效降低肝臟脂肪含量，但是治療組中出現重度瘙癢患者的比例卻比安慰劑組多約10%，這可能限制其在臨床中的應用。MET-409是另一款由Metacrine公司研發的口服非甾體FXR激動劑，研究[18]顯示，經MET-409治療的患者在28 d后ALT可降低16.5%，肝脂肪分數可降低20.3%，并且由于MET-409具有持續的FXR參與性，理論上可導致更廣泛的治療指數和更低的不良事件風險，臨床應用前景廣闊。

TERN-101由Terns Pharmaceuticals公司研發，有證據[19]顯示與安慰劑組相比，TERN-101治療的小鼠在AST、ALT、血清總膽固醇、肝組織脂肪變性、炎癥、肝細胞膨脹和纖維化方面均明顯減少。在接受大劑量 TERN-101的組中，治療后肝脂肪變性和肝細胞膨脹均不存在，現計劃進行2期試驗。EYP-001由Enyo公司開發，并發現NASH小鼠模型的肝纖維化、門靜脈炎癥、肝細胞膨脹和NAS分數均改善[20]，目前正在進行2期研究。

而兩款非膽汁酸FXR激動劑Tropifexor和EDP-305，由于患者在治療過程中常出現瘙癢等嚴重不良事件，其臨床有效性及安全性有待進一步驗證。

1.3 GLP-1受體(GLP-1R)激動劑 GLP-1R在胰腺組織中高表達，當被GLP-1激活后，可促進胰島素的合成與分泌，從而發揮降糖作用。研究[21]表明，NAFLD患者的胰島素抵抗伴高血糖素血癥比普通T2DM更為嚴重，且發現患者肝組織中GLP-1R表達下調，GLP-1分泌不足，這些病理生理學的發現為使用GLP-1R激動劑治療NAFLD提供了依據。

Liraglutide(利拉魯肽)是一種GLP-1受體激動劑，Armstrong等[22]對六項Ⅲ期隨機對照試驗進行了薈萃分析，以評估利拉魯肽對2型糖尿病患者肝參數的影響，在分析的4442例患者中，有50.8%的患者基線 ALT 異常。與安慰劑相比，利拉魯肽1.8 mg/d可顯著降低ALT和肝脂肪變性。在另一項研究[23]中，1.8 mg/d利拉魯肽治療48周后，與安慰劑組相比，利拉魯肽組中共有39%的患者實現了脂肪性肝炎的緩解，且纖維化沒有惡化，而安慰劑組中這一比例僅為9%。此外，利拉魯肽組只有9%的患者發生纖維化，而安慰劑組有36%。Semaglutide是一種新型的GLP-1R激動劑，與其他GLP-1受體激動劑相比，Semaglutide可顯著降低T2DM患者的ALT水平，在血糖控制和體質量減輕方面也更優，同時還具有預防心血管事件的潛在益處。為了研究Semaglutide對NASH的影響，一項2期臨床試驗正在進行中。因此，在糖尿病性NASH的治療中，Semaglutide可能是各種GLP-1R激動劑中最有前景的[24]。

MEDI0382是一種GLP-1/胰高血糖素受體雙重激動劑，可顯著減少NASH小鼠模型中的肝膠原蛋白和脂質。在2期臨床研究[25]中，MEDI0382可以在患有T2DM的肥胖或超重個體中降低血糖和體質量，具有臨床意義。Tirzepatide是一種GLP-1和GIP受體激動劑，具有控制血糖和減輕體質量的作用。2b期研究[26]結果的子分析顯示，Tirzepatide改善了T2DM患者的β細胞功能和胰島素敏感性標志物，同時NASH相關標志物也得到改善，且胃腸道不良反應隨劑量遞增而減少。

1.4 乙酰輔酶A羧化酶(ACC)抑制劑 ACC是一種生物素化酶，催化ATP依賴的乙酰輔酶A羧化生成丙二酰輔酶A，與脂肪酸合成和代謝有關[27]。ACC在哺乳動物中有兩種同工型，ACC1主要存在于脂肪形成組織(如肝臟和脂肪組織)的細胞質中，控制著脂肪酸從頭合成(DNL)中的生物羧化酶反應。ACC2主要存在于氧化組織(如骨骼肌)的線粒體中，并催化丙二酰輔酶A的形成，丙二酰輔酶A作為肉堿棕櫚酰轉移酶1的一種有效的變構抑制劑，介導脂肪酸轉移到線粒體中進行氧化。由于ACC1/ACC2在刺激DNL和阻礙脂肪酸的氧化中發揮核心作用，因此在藥理學上抑制ACC酶減少肝脂質合成的同時增加脂肪酸的氧化，從而治療NAFLD。

Firsocostat(GS-0976)是一種以肝臟為靶點的ACC1和ACC2小分子變構抑制劑，對ACC具有高度特異性，Firsocostat通過在磷酸肽受體和酶的二聚位點之間相互作用來抑制ACC活性，從而防止二聚化[28]。一項針對超重/肥胖成年男性的隨機、雙盲、藥效學研究[29]評估了單劑量GS-0976對肝臟DNL的影響。與安慰劑相比，GS-0976的20 mg、50 mg和200 mg分別對DNL有70%、85%和104%的顯著抑制作用。在GS-0976 的第二階段試驗[30]中，126例患者接受不同劑量的GS-0976治療12周，結果顯示，接受較高劑量(20 mg/d)的患者與安慰劑相比，其肝脂肪含量顯著降低了29%；而低劑量組(5 mg/d)與安慰劑之間的差異無統計學意義。盡管有關GS-0976抑制DNL和減少肝脂肪變性的功效令人印象深刻，但該藥物仍具有一些缺點，包括高甘油三酯血癥、對葡萄糖穩態的影響以及可能惡化心血管疾病預后，這可能使其在未來的NASH領域中缺乏競爭力。

同期在研制的還有肝靶向性ACC抑制劑PF-05221304和肝臟特異ACC1與ACC2抑制劑MK-4074。

1.5 成纖維細胞生長因子19(FGF19) FGF19是一種內分泌胃腸激素，作用包括通過細胞色素P4507A1抑制膽固醇中膽汁酸的合成，以及抑制胰島素誘導的肝脂肪生成，這使得FGF19激動劑成為潛在的治療靶點[31]。但是異位表達FGF19會促進小鼠肝癌的發展。NGM-282是一種無致瘤性的FGF19類似物，在NASH小鼠模型中，NGM-282治療3周可顯著降低ALT和肝脂肪含量并改善NASH。在一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的2期臨床試驗[32]中，82例患者隨機接受3 mg或6 mg的NGM-282治療，12周后，使用MRI觀察到，NGM-282組中74%～79%的患者對比基線其肝臟脂肪含量降低了5%。而相比之下，安慰劑組為7%。該藥物的不良事件包括注射部位反應、腹瀉、腹痛和惡心。長期服用的安全性，包括胃腸道不良事件及膽固醇升高引起人們的擔憂，但是瑞舒伐他汀可以改善由NGM-282引起的相關脂質增加，所以兩者的聯合運用將是下一步研究的重點。

1.6 成纖維細胞生長因子21(FGF21) FGF21是信號分子FGF19亞家族的成員，在肝和脂肪組織中優先表達。該蛋白與FGF受體(FGFR)結合后，可通過級聯效應調節脂肪和葡萄糖代謝[33]。PEGbelfermin是人類FGF21的改良版，一項針對PEGbelfermin的2a期臨床試驗[34]顯示，75例患者隨機接受安慰劑、10 mg/d或20 mg/周的PEGbelfermin治療16周后，10 mg/d和20 mg/周組均發現肝脂肪分數顯著下降(分別為6.8%和5.2%)。與安慰劑相比，兩個PEGbelfermin組的N末端Ⅲ型膠原前肽濃度均顯著降低，且脂聯素水平升高。與基線值相比，PEGbelfermin治療后血清ALT和AST水平顯著降低。該藥物耐受性良好，最常見的不良反應是腹瀉，在整個治療過程中，沒有患者因不良事件而中斷治療。而根據DEXA掃描，體質量或骨礦物質密度也沒有統計學上的顯著變化。盡管在短期試驗中，PEGbelfermin顯示出了對NASH的治療效果，但是鑒于PEGbelfermin是一種具有多效作用的激素，其遠期的療效和安全性仍需要更多的研究探索。

1.7 甲狀腺激素受體(THR)激動劑 THR有THRα和THRβ兩種亞型，THRα主要分布于腦和心臟組織中，而THRβ則在肝細胞中高表達。動物研究表明，THRβ在降低肝臟中甘油三酯和膽固醇水平、促進肝細胞再生、改善胰島素敏感性、減少細胞凋亡中具有重要作用。一項研究[35]分析了85例不同階段NASH患者肝組織的基因表達，THR-mRNA表達與NASH的組織學嚴重程度呈負相關，并隨著年齡的增長進一步下降，提示可能存在對循環甲狀腺激素的組織特異性抵抗。Resmetirom是THR口服活性激動劑，對肝臟中THRβ的選擇性是三碘甲狀腺素的28倍，比THRα高15倍。它主要通過增加線粒體β氧化并改善NASH患者的肝細胞線粒體功能來顯著降低肝內脂質。最近的一項2b期試驗將經肝活檢證實的NASH患者以2∶1的比例隨機分配至Resmetirom組和安慰劑組，在第12周(MRI質子密度脂肪分數：Remetirom組為36.3%，安慰劑組為9.6%)和第36周(Remetirom組為37.3%，安慰劑組為8.9%)中，Resmetirom治療的患者肝脂肪顯著減少。重要的是，Resmetirom對血漿脂質也有調節作用，與安慰劑組相比，LDL-C降低22.3%，TG降低30.8%，脂蛋白(a)降低37.9%，而在肝纖維化方面則沒有明顯改善。在安全性方面，Remetirom引起的不良事件多為輕度，包括暫時性腹瀉發生率增加等。重要的是，Remetirom對TSH水平、骨礦物質密度、心血管標志物及糖尿病生物標志物(包括HbA1c、空腹血糖和空腹胰島素)沒有明顯影響[36]，該藥現正在進行3期臨床試驗。

1.8 硬脂酰輔酶A去飽和酶1(SCD1)抑制劑 花生四烯酸酰胺膽酸(Aramchol)是肝SCD1蛋白表達的有效下調劑，通過激活AMPK和抑制mTORC1來影響NASH中的葡萄糖和脂質代謝，已被證明能夠減輕各種脂肪性肝炎動物模型的肝臟脂肪變性、炎癥和纖維化[37]。在針對NASH患者的2b期臨床試驗[38]中，使用Aramchol進行52周的治療后顯示肝脂肪含量減少，生化指標和纖維化改善，尤其是患者血液中HbA1c水平可顯著降低。目前，該藥針對超重或肥胖且患有前驅糖尿病/2型糖尿病的NASH患者的研究正在展開。

2 抗炎抗氧化劑

2.1 CC基序趨化因子受體拮抗劑 趨化因子是一類由細胞分泌的能誘導反應細胞定向遷移的小分子分泌蛋白，分為CXC、CC、C及CX3C四個亞型。趨化因子受體是G蛋白偶聯的七次跨膜蛋白，根據其結合趨化因子種類的不同分為CXCR、CCR、XCR及CX3CR四大類。趨化因子通過與受體結合后，可發揮趨化、活化白細胞，生物活性物質釋放及調節血管生成等作用[39]。Cenciviroc(CVC)是一種CC基序趨化因子受體2/5(CCR2/5)拮抗劑，現已開發出主要針對炎癥的藥物。同時CVC還可通過靶向抑制肝臟巨噬細胞趨化及肝星狀細胞活化有效減少NASH動物模型中的纖維化[40]。一項2b期臨床試驗研究[41]中發現，與安慰劑(10%)相比，CVC(20%)治療1年后，纖維化明顯改善，且NASH沒有惡化。用CVC治療的患者的全身性炎癥水平(CRP和IL-6)及纖維蛋白原均下降。盡管CVC組的無癥狀淀粉酶升高(3級)程度高于安慰劑組，但該藥物的耐受性良好[41]，而藥物的遠期療效及安全性仍需進一步研究。

2.2 凋亡信號調節激酶1(ASK1)抑制劑 Selonsertib是一種ASK1抑制劑，具有抗炎和抗纖維化的作用，在2期研究中，F2/3纖維化分期的NASH患者在治療24周后發現纖維化改善(Selonsertib組43%，安慰劑組20%)。但是與安慰劑組相比，NAS并未降低。患者對藥物耐受性良好，主要副作用是疲勞、惡心和頭痛[42]。由于在STELLAR-3/4試驗中未達到主要終點，該藥的研發現已停止。

3 抗纖維化劑

Simtuzumab(辛妥珠單抗)是一種抗賴氨酰氧化酶樣2的單克隆抗體，可直接阻斷膠原蛋白帶的形成，從而具有抗纖維化的作用。由吉利德公司進行的兩項2b期臨床試驗旨在評估Simtuzumab對進行性纖維化的NASH患者肝組織中膠原沉積的功效，但由于未顯示出更好療效，現研究已提前終止[9]。

Belapectin是一種galectin-3拮抗劑，動物研究表明，其可以減輕肝纖維化。一項2b期臨床試驗[43]評估了Belapectin治療NASH相關的代償性肝硬化和由此產生的門靜脈高壓癥的安全性及有效性，但是該實驗未達到主要終點。不過，在無食管靜脈曲張的肝硬化NASH患者中，Belapectin對肝靜脈壓梯度的影響具有統計學和臨床意義，該藥現已進入第三階段測試中。

4 小結

綜上所述，目前正在開發中的多種藥物均顯示出對NAFLD有不同程度的治療效果，但是其遠期療效及安全性仍需要進一步的臨床驗證。同時還需注意到肝內脂毒性脂質的累積、胰島素抵抗、炎癥損傷及纖維化形成等多因素對NAFLD發展的推動作用，多機制藥物的聯合應用也將是下一步研究的重點。相信在不久的將來，隨著更多靶向性藥物的研發，NAFLD的防控治療將變得簡便易行。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：胡振斌負責課題設計，修改論文，指導撰寫文章并最后定稿；徐昆負責擬定寫作思路，資料分析，撰寫論文；張旭、李瑛負責收集數據。