國內醫養結合服務模式與相關標準規范的研究綜述

王燕，王莉莉

（1. 中央財經大學 社會與心理學院，北京100081；2. 中國老齡科學研究中心，北京100054）

我國自1999 年步入老齡社會之后，人口老齡化快速發展。研究表明，人口老齡化往往伴隨著失能化（谷應雯 等，2021），這使得人們對護理服務資源和醫療服務資源的需求加大。如果醫療機構和養老機構一直相互獨立、自成系統，則當老年人的身體出現健康問題時，往往難以得到及時、專業的治療（張旭，2014）。醫養結合的實質是，基于“就地老化”理念，整合養老服務資源和醫療服務資源，使老年人能夠就近獲得醫療服務（穆光宗，2018）。當前學界已形成這樣的共識：醫養結合對老年人、養老機構、醫療結構、家庭和社會都有益處，是對人口老齡化和老年人口高齡化、失能化帶來的養老、醫療服務負擔的最切合實際的解決方案之一（朱慶，2020）。本文對學界關于醫養結合的服務模式、概念與類型界定、規范化管理與制度保障、服務質量評價體系等方面的研究成果進行了深入梳理與分析，并指出該領域下一步的研究方向，以期為國內醫養結合服務模式構建和未來發展提供有益參考。

一、醫養結合的研究背景及政策發展

醫養結合是應對人口老齡化、實現健康老齡化的重要舉措。“七普”數據顯示，截至2020 年11 月1 日零時，我國60 歲及以上人口高達2.64 億人，占總人口的18.70%（國家統計局，2021），已接近中度老齡化標準①按照國際公認的標準，如果一個國家或地區的60 歲以上人口占總人口比重超過10%，表示其進入輕度老齡化社會，超過20%為進入中度老齡化社會，超過30%為進入重度老齡化社會，超過35%為進入深度老齡化社會。。隨著人口老齡化的快速發展，以及隨著流行病轉變和傳統家庭養老功能弱化，我國老年人的社會養老服務需求不斷加大（劉明芝 等，2018），尤其是目前的社會養老機構遠遠不能滿足老年人的醫療服務需求（劉清發 等，2015）。目前我國具有醫護資質的養老院整體較少，院內的醫療設施大多較為簡陋，醫護人員稀缺且大多經驗不足（紀嬌 等，2014；吳二平，2020）。隨著年齡增長，老年群體對醫療服務資源的需求也逐漸增多，為了獲取可醫保報銷的醫療護理服務，他們通常需要選擇住院治療（李杰，2014），容易導致長期占床、過度醫療等現象（朱恒鵬，2017），使醫院的病床周轉率和使用率降低。這不僅會增加醫院的感染風險（馮丹等，2015），也給其家庭帶來了較大的經濟壓力和陪護負擔（符美玲 等，2013；李杰，2014）。

“十二五”以來，國家相繼出臺了一系列政策，以應對老齡化加劇帶來的健康養老服務需求不斷增長，推動醫養結合發展（戴秀 等，2019）。2011 年9 月，國務院印發《中國老齡事業發展“十二五”規劃》。《規劃》指出：“統籌發展機構養老服務。按照統籌規劃、合理布局的原則，加大財政投入和社會籌資力度，推進供養型、養護型、醫護型養老機構建設。”同年12 月，國務院辦公廳發布《社會養老服務體系建設規劃（2011－2015 年）》。《規劃》指出：“養老服務設施建設重點包括老年養護機構和其他類型的養老機構。……在機構養老層面，重點推進供養型、養護型、醫護型養老設施建設。”2013 年9 月，國務院在《關于加快發展養老服務業的若干意見》中提出，“要積極推進醫療衛生與養老服務相結合”。《意見》指出：“推動‘醫養融合’發展。……要探索醫療機構與養老機構合作新模式。……健全醫療保險機制。對于養老機構內設的醫療機構，符合城鎮職工（居民） 基本醫療保險和新型農村合作醫療定點條件的，可申請納入定點范圍，入住的參保老年人按規定享受相應待遇。”2017 年3 月，原國家衛生計生委等十三部門聯合印發《“十三五”健康老齡化規劃》。《規劃》指出：“健康老齡化，即從生命全過程的角度，從生命早期開始，對所有影響健康的因素進行綜合、系統的干預，營造有利于老年健康的社會支持和生活環境，以延長健康預期壽命，維護老年人的健康功能，提高老年人的健康水平。……積極推動醫養結合服務，提高社會資源的配置和利用效率。”2019 年4 月，國務院《關于落實〈政府工作報告〉重點工作部門分工的意見》指出，要改革完善醫養結合政策。

二、醫養結合的概念與類型界定

（一） 醫養結合的概念

有關醫養結合的概念，學界主要從兩個角度進行界定：其一是基于以醫為主的角度，認為醫養結合重在醫療保健，為老年人提供醫療保健服務是養老服務的重點（王素英 等，2013；黃佳豪 等，2014；于瀟 等，2018），醫養結合是通過以為老年人提供醫療服務為重點來實現醫療服務和養老服務的有機結合，并為不同經濟實力的老年人提供不同層次的養老服務（王海均，2013）；其二是基于醫養并重的角度，將醫療服務和養老服務整合為一體，為老年人提供專業、持續的醫養照護服務（王玉芬，2016；廖芮 等，2017）。2019 年，國家衛生健康委辦公廳等部門印發《醫養結合機構服務指南（試行）》。《指南》厘清了醫養邊界，指出：“‘醫’為預防保健、疾病診治、醫療護理、醫療康復、安寧療護等，‘養’為生活照料、精神慰藉及綜合服務。”

醫養結合養老服務模式主要包括以下五個方面的要素：一是服務主體，包括老年公寓、護理院、臨終關懷院、各級醫院、社區衛生服務中心、社區居家養老服務中心等（黃佳豪等，2014；王林，2017）；二是服務客體，是指養老服務面向的對象，包括健康、基本健康、不健康和生活不能自理四類老年人，其中生活不能自理老年人是重點服務人群（王林，2017）；三是服務內容，主要包括基本的生活護理服務，醫療救治、健康咨詢、健康檢查、大病康復以及臨終關懷等醫療保健服務，精神慰藉、心理安慰、文化娛樂等精神文化服務（楊貞貞，2014）；四是服務方式，主要包括在養老機構或社區增設醫療機構、醫療機構內設養老機構、養老機構或社區與醫療機構聯合；五是管理機制，包括管理部門、管理方式、扶持政策的制定與落實等（黃佳豪等，2014）。

（二） 醫養結合的主要類型

當前學界主要是根據醫養結合的服務方式來劃分其類型的。張旭（2014） 將醫養結合分為三種類型：養老機構和醫療機構組成聯盟，在養老機構內部設立醫療機構，將醫院轉型為醫養結合服務機構。劉清發 等（2014） 基于嵌入性視角，將醫養結合養老服務模式分為科層組織模式、契約模式和網絡模式。陳俊峰 等（2016） 在研究合肥市醫養結合試點時，根據資源配置情況，將其分為五種類型：醫養一體型（七分醫三分養）、養醫一體型（五分養五分醫）、護養一體型（七分護三分養）、聯合運行型（四分醫六分養） 和支撐輻射型（三分醫七分養）。穆光宗（2018） 從資源整合角度，將醫養結合分為“家庭醫生+ 居家養老”“社區醫療+居家養老”“醫院醫護+居家養老”“醫院醫護+機構養老”四種類型。朱慶（2020） 認為，我國在具體實踐中已形成了四種相對成熟的醫養結合服務模式：醫療機構與養老機構簽約合作，在養老機構內部設立醫療機構，將醫療衛生服務延伸至社區和家庭，以及醫療機構提供養老服務。

三、對醫養結合的規范化管理與制度保障研究

為更好地滿足老年人的服務需求，需要對醫養結合服務進行規范化管理，并為其提供制度保障，以確保服務質量（郭麗君，2019）73。當前我國的醫養結合在規范化管理與制度保障方面雖有進展，但是仍然存在諸多需進一步改進和完善的方面。

（一） 相關法律法規與政策有待進一步完善

如上所述，近年來，國家出臺了一系列推進醫養結合發展的政策，例如《中國老齡事業發展“十二五”規劃》、《“十三五”健康老齡化規劃》，以及國家衛生健康委辦公廳等部門于2020 年10 月出臺的《醫養結合機構管理指南（試行）》，等等。與此同時，各地方政府也陸續頒布符合本地區實際情況的法規、制度。例如，青島市人力資源和社會保障局等部門印發《青島市長期醫療護理保險管理辦法》，北京市民政局等部門印發《關于進一步推進本市養老機構和養老照料中心建設工作的通知》，等等。

我國在醫養結合事業的發展過程中，逐漸形成了相應的行業標準。2017 年，民政部、國家標準委聯合發布《養老服務標準體系建設指南》，從老年人自理能力、養老服務形式、服務、管理等四個維度，確定養老服務標準體系因素，并按照《服務業組織標準化工作指南》關于標準體系總體結構的規定，搭建包括通用基礎、服務提供、支撐保障三個子體系的養老服務標準體系。國家市場監督管理總局、國家標準委聯合發布國家標準《養老機構服務質量基本規范》，規定了養老機構服務的基本要求、服務項目與質量要求、服務評價與改進，養老機構提供醫療服務的內容、要求等。

近年來，在老齡化以及建設健康中國背景下，醫養結合成為必然趨勢，且社會對其要求也越來越高（梁碩林 等，2020）。然而，我國醫養結合方面的法律法規在實踐層面依然存在以下問題：一是長期護理保險制度仍處于試點階段，對于養老護理等級的評價標準仍不夠科學（郭麗君，2019）115；二是醫養結合服務行業尚未建立起標準化的準入門檻，行業服務能力參差不齊（叢日坤 等，2021）；三是醫療機構與養老機構之間尚未形成有效的銜接機制，在協同合作方面存在較多問題，在機構權屬、功能定位等方面缺少具體的法律依據；四是關于老年人入住醫養結合機構的入院篩查項目、篩查標準的制度和法律法規仍不健全，容易產生醫療養老糾紛，難以確認責任主體（朱昱璇，2020）。未來宜盡快完善相關法律法規，為推動醫養結合發展提供法律支持和制度保障（李杰，2014）。

（二） 籌資模式與資金來源

我國醫養結合服務機構的資金來源渠道較為多元，形成了公辦機構，民辦機構，民辦公助機構，以及企事業單位、社會團體設置的機構等類型。隨著政府扶持政策的發展，醫養結合機構更多地依賴政府的資金支持，包括減免其稅收費用，為其提供一次性建設財政補貼，等等。但過分依賴政府資金支持的籌資模式并不合理，容易導致機構缺乏長足發展能力。同時，由于長期護理保險制度目前尚處于試點階段，以及由于缺少老年病防治基金，我國老年人生病后的保障少，家庭負擔大。因此，醫養結合機構宜尋找更為豐富多元的籌資渠道，調動更多的社會和家庭資源，加強對老年人疾病治療等的多方面保障（馮丹 等，2015）。

（三） 監管機制

雖然目前我國已出臺一些可以為醫養結合監管提供參考意見的標準，但其具體內容尚不夠細化，不具有針對性。當前我國的醫養結合在準入標準、職能界定、責任認定等方面均存在不清晰之處。例如，按照我國的行政管理制度，養老機構歸屬民政部門管理，醫療機構歸屬衛生部門管理，這樣的條塊分割管理模式，極易造成政策執行難以統一、扶持政策難以有效落實等問題（張曉杰，2016）。這也導致，醫養結合在實質上并沒有達到預期的效果，相反甚至會制約相關機構的發展（郭麗君，2019）120~121。因此，呂鵬飛 等（2016） 建議，發展醫養結合服務，宜打破部門界限，開展部門協調與配合，將醫養結合服務提供從單個部門的行為提升為主管養老服務的民政部門和主管醫療服務的衛生部門等多個部門的合作行為。此外，目前我國的醫養結合服務監管還存在以下問題：尚未建立明確的第三方監管機制，對醫療衛生服務的監管力度有待加大（梁碩林等，2020），缺乏對醫保資金的監管，等等。相關部門宜明確醫養結合機構的監管主體及其監管職責，形成長期有效的監管機制，促進醫養資源更好地融合，推動醫養結合發展（馮丹 等，2015）。

（四） 人才培養機制

現階段我國醫養結合機構中的養老服務人才整體上數量不足且素質不高，他們大多沒有經過系統化的專業培訓，服務質量良莠不齊（郭麗君，2019）121。醫養結合機構的醫療衛生人員多為來自醫院等醫療機構的退休返聘人員，以及從業不久的執業助理醫師、護士。之所以如此，主要有以下兩方面原因：一方面，相較于傳統的養老機構，醫養結合機構的入住老年人多為慢病患者或者失能半失能人群，他們的醫療服務需求整體來說不多，較高層次的醫務人才出于對未來的專業能力提升以及職業發展前景的考慮，很少會選擇到醫養結合機構就業；另一方面，醫養結合機構的醫務人員很少能得到專業培訓，也很難獲得醫學方面的繼續深造機會（姜曉健，2021）。當前，隨著醫養結合的不斷深入發展，醫養結合機構入住老年人的需求也越來越呈現出多層次、多樣化的發展趨勢；因此，要加強對醫養結合機構的專業服務人才供給，注重提升機構服務人員的素質和服務水平（孫丹丹等，2015）。

四、醫養結合服務質量評價體系研究

當前，日本、德國、美國和澳大利亞等國家均已建立起較為完善的養老機構服務質量評價指標體系（何得桂 等，2020）。隨著醫養結合養老模式的發展，對醫養結合機構的服務質量進行評價也成為人們的關注重點。目前來看，我國的醫養結合服務質量評價體系仍處于探索階段，尚未成型。

（一） 理論基礎和評價指標

目前我國學界主要運用顧客感知服務質量理論、服務質量差距理論和顧客導向理論進行養老機構服務質量評價體系研究。20 世紀80 年代初，格魯諾斯提出顧客感知服務質量理論，認為服務質量主要取決于服務接受者在接受服務過程中實際感知的服務質量與接受服務前的服務期望之間的對比結果。通過顧客感知的服務質量，能夠更客觀和真實地判斷顧客對服務的態度，對其的判斷較為理性，評價也較為實際。在20 世紀80 年代末，帕拉索拉曼等人發展和擴充了格魯諾斯的理論，提出服務質量差距模型。該模型包括管理者的認知差距、質量標準差距、服務傳遞差距、營銷溝通差距和感知差距五個部分，其中前四個差距來自組織內部，第五個差距來自顧客。1960 年，萊維特提出顧客導向理論，該理論以適應顧客的需求為出發點。

在上述理論的基礎之上，學者們結合我國的實際情況，提出對養老機構服務質量進行量化評價的三大指標：（1） RATER 指標，包括信賴度（reliability）、專業度（assurance）、有形性（tangibles）、同理度（empathy） 和反應度（responsiveness） （梁祝昕 等，2014）；（2） Gronroos 指標，包括可靠性（reliability）、響應性（responsiveness）、安全性（assurance）、移情性（empathy）、有形性（tangibility） （唐笑夢，2013）；（3） SERVQUAL 指標，包括可靠性（reliability）、響應性（responsiveness）、移情性（empathy）、有形性（tangibility）、保證性（assurance） （李棟，2015；李晶 等，2016；李培 等，2017）。

也有部分學者根據研究的具體情況對上述指標進行了調整。例如，徐倩 等（2020） 借助SERVQUAL 模型，從有形性、可靠性、移情性、經濟性以及實效性5 個維度，構建對青島市農村醫養結合服務質量進行評價的指標體系，最終包括5 個一級指標20 個二級指標。李棟（2015） 通過實地調查發現，在被SERVQUAL 模型普遍采用的五個維度中，有形性和響應性不如服務性、美觀性和透明性符合調查地的實際情況，因此進行了相應調整。

（二） 評價方法

對醫養結合服務質量的評價方法主要有模糊綜合評價法、秩和比評價法、主成分分析法。模糊綜合評價法由扎德于1965 年提出，主要包括五大步驟：建立因素集，確定評價集，確定權重，構造模糊判斷矩陣，以及綜合評價。我國學者趙國偉（2015）、秦利 等（2016） 借助此評價方法對養老機構進行服務質量評價。秩和比評價法由我國學者田鳳調于1988 年提出。該方法適用范圍較廣，但步驟煩瑣，占用時間長。其主要操作步驟包括：使用評價指標列出原始數據表，編秩次，計算秩和比，確定秩和比分布，計算回歸方程，分檔排序。郭紅艷 等（2014） 用該評價方法對北京市養老機構服務質量進行綜合評價，并將評價結果分為低、中、高三個等級。主成分分析法的原理是，通過降維使人們更加直觀地看到數據的結構，以便進一步進行聚類、因子分析、回歸等數據分析，從而揭示更深刻的數據內涵。李娟（2013） 使用此方法對南京市36 家養老機構的服務質量進行評價。其過程主要是將反映服務質量的16個問題簡化為服務軟件、經營管理、硬件設施、家庭氛圍、區位環境等5 個因素來進行分析。

五、研究評述與下一步研究方向

（一） 研究評述

我國在2013 年正式提出“醫養結合”概念之后，推進醫養結合逐漸成為增強老年人的參與感、獲得感和幸福感，滿足老年人多樣化的養老照護需求，實現健康老齡化的重要途徑。近年來，醫養結合日益受到政府和社會各界的關注，學術界對醫養結合養老服務相關問題進行了廣泛研究。從目前的研究成果來看，學界在關于醫養結合的服務模式、概念與類型界定、規范化管理與制度保障、服務質量評價體系等方面已經取得了一些成果，但仍有許多提升空間。

一是對于目前醫養結合的服務模式尚不清晰。從醫養結合的服務開展來看，主要還是集中于養老機構內設醫療機構或者醫務室，醫療機構拓展養老、康復、護理服務等，其他服務模式仍然有待進一步探討。無論是在理論研究還是在實踐操作方面，都需要有更多的模式創新與發展，以滿足不同老年群體的醫養結合服務需求。

二是醫療服務資源與養老服務資源的融合發展滯后。目前的醫養結合還沒有實現真正意義上的醫養“融合”，醫療服務資源和養老服務資源目前仍然分屬兩個不同體系，在政策體系、主管部門、實體機構、監管部門等方面都存在很大區別與差異，在實踐中的資源融合方面也還有許多實際難題有待解決。這些都是目前醫養結合發展過程中亟須研究和探討的問題。

三是相關服務規范和評價標準多是基于醫學背景的框架建立。從目前醫養結合相關服務規范、評價標準方面的研究成果來看，主要還是基于醫學專業背景的構建與推廣。但在醫養結合的實踐推廣中，更多的時候是養老機構在嘗試。對于大部分養老機構來講，他們在醫療資源、醫護專業知識、醫護人員隊伍建設等方面，與專業的醫療機構相比依然存在一定的差距。關于如何完善目前的相關評價標準與服務規范，仍需進一步探討。

（二） 下一步研究方向

一是對醫養結合服務模式的創新研究。需要從多元治理的視角出發，進一步發揮醫院、養老機構、社區、企業等多個主體在醫養結合服務方面的作用。在醫養結合服務推進過程中，不同層級的醫院究竟應發揮何種作用，養老機構應如何更好地融合專業的醫療服務、康復服務資源進行醫養結合服務拓展，社區層面的醫養結合服務應如何開展，市場應如何根據老年人及其家庭的實際需求提供更加匹配的醫養結合服務，這些都需要進行進一步的理論與實踐層面的探索。

二是關于醫療服務資源與養老服務資源融合發展的研究，特別是關于社區層面的醫療服務資源與養老服務資源融合發展的研究。從目前的實踐發展與理論研究來看，集中性的、機構內的醫養結合服務是目前的主要模式，但作為絕大部分老年人的生活場所的社區和家庭層面的醫養結合服務的發展依然滯后。對于如何在社區層面構建滿足老年人在健康咨詢、慢病管理、術后康復、日常護理等方面需求的醫養結合服務體系，仍需加強研究。

三是對醫養結合服務的多學科交叉研究。從需求角度來看，老年人在醫養結合方面的需求是多種多樣的。為妥善滿足他們的多樣化醫養結合服務需求，不僅需要從醫學等自然科學方面開展研究，也需要從社會學、老年學、社會工作等社會科學方面進行多學科的交叉研究。