聽神經瘤的治療與展望

雷霆 舒凱

聽神經瘤是中樞神經系統常見的良性腫瘤之一,其治療方式包括隨訪觀察、立體定向放射治療和顯微手術治療。選擇何種治療方式需根據腫瘤大小、生長方式、臨床癥狀和身體狀況等因素綜合考慮。對于臨床癥狀輕微、高齡或有嚴重器官功能障礙的小型聽神經瘤病人可選擇保守治療。對于大型聽神經瘤首選顯微手術治療。對于中型聽神經瘤病人的最佳治療方式尚存爭議。我們主張對于臨床癥狀有可能加重的中小型聽神經瘤，手術有可能保留有效聽力，腫瘤隨訪增大或各種治療后腫瘤復發病人，需進行顯微手術治療。

一、聽神經瘤手術治療的發展階段

自從1977年Sandifort在尸檢中發現了第八腦神經腫瘤以來，神經外科醫師一直進行聽神經瘤手術治療的探索。根據不同時期聽神經瘤治療的目標，聽神經瘤的手術治療可分為四個階段：降低病死率，提高全切率，提高面神經保存率和提高聽神經保存率。這四個階段并無明確的分界。

1.降低病死率階段：早期聽神經瘤手術治療的探索都是以病人死亡告終的，研究如何降低病死率是早期手術治療的首要目標。隨著麻醉、消毒技術的應用，1894年1例聽神經瘤病人經過二次手術治療后病人存活8年，這是首例聽神經瘤成功治療的報道，但是病人遺留永久性面癱，后來因角膜潰瘍摘除右眼。這一階段雖然神經外科醫師試圖通過各種方法降低死亡率，但效果仍不理想，聽神經瘤手術治療死亡率超過80%。

2.提高全切率階段：20世紀初，隨著Cushing醫生提出腫瘤部分切除減壓理念和手術止血技術，聽神經瘤術后死亡率顯著降低。但是這種犧牲腫瘤切除率換來的術后死亡率的下降，帶來的直接結果就是許多病人死于腫瘤復發。隨后，神經外科醫師不斷努力，改良手術徑路，提高手術技巧，提高了聽神經瘤的全切率。1941年Dandy報道的聽神經瘤全切病例中，死亡率約為10.87%。隨著顯微鏡在聽神經瘤手術中的應用，聽神經瘤的手術治療進入顯微外科時期。隨著治療病例的累積，國際大型神經外科中心的診療效果不斷提高，手術整體死亡率大幅下降。診斷技術的發展，尤其是影像技術的推廣，提高了聽神經瘤的早期診斷率，對提升療效也起著重要作用。

3.提高面神經保存率：1940年Olivecrona最早提出了聽神經瘤手術中面神經保護的重要性。隨著聽神經瘤手術療效的提高，越來越多的神經外科醫師關注面神經的保護。上世紀80年代，隨著面神經監護設備的應用，面神經保存率顯著改善。1978年House報道的大宗聽神經瘤病例，術后面神經功能保存超過90%。目前國內外報道的面神經解剖保存率超過95%，功能保存率超過70%。

4.提高聽神經保存率：隨著面神經保存率的提高，神經外科醫師開始探索聽神經瘤切除后蝸神經的保存和術后聽力的重建。保留聽力成為了現代聽神經瘤手術目標。

二、對“聽神經瘤顯微手術全切與面聽神經保存辯證統一”的長期探索

如何實現聽神經瘤腫瘤切除率與面聽神經保存率的辯證統一，對于成熟的神經外科醫師而言必須長期探索。犧牲顱神經功能為代價換來的腫瘤全切是不對的，以顱神經功能保護為借口放棄腫瘤全切也是不可取的，既不能全切腫瘤又損傷神經更是萬萬不能的。如何在兩者之間權衡需要術者在術前制定個體化的手術策略，并在術中根據情況實時調整。影響聽神經瘤手術治療效果的因素頗多，如腫瘤大小，腫瘤特性，生長方式，手術入路，手術器械/設備，術者經驗，手術技巧和術中監測設備等。我們總結了華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科近千例聽神經瘤病人的手術經驗，腫瘤全切率可達95%以上，術后病人聽力保存率超過25%，面神經解剖保存95%以上，功能保存達80%。

我科李齡教授最早在國內提出“蛛網膜平面內聽神經瘤顯微切除”理念并廣泛應用至今。有的大型聽神經瘤體積巨大導致蛛網膜界面菲薄不清，采取“瘤內減壓-鈍性分離瘤周-銳性剪斷柔性組織”交替操作的方式，逐步擴大操作空間，亦可辨識蛛網膜平面。腫瘤的瘤內減壓可使用CUSA或激光刀，減少常規操作時對腫瘤包膜的暴力牽拉和壓迫，以及腦干等周邊結構的損傷。內聽道內腫瘤的切除是腫瘤全切的關鍵。通過磨除部分內聽道后壁骨質可以將內聽道內的腫瘤完全切除。骨質磨除的范圍應根據術前巖骨薄層CT影像作為指導，以顯露腫瘤外極為限，不應盲目擴大，避免損傷耳蝸，半規管和高位頸靜脈球。切除內聽道內腫瘤應沿著腫瘤兩側的蛛網膜界面鈍性分離，再沿神經走行前方將腫瘤與神經分離后切除。

面神經的解剖保留是功能保留的基礎。面神經在腦干和內聽道兩端位置相對固定，術中容易辨識定位，但是腦池段面神經受到腫瘤推擠拉長，神經纖維呈扇形附于腫瘤腹側。依靠肉眼辨識神經結構，蛛網膜界面分離保護面神經的治療策略對面神經的保護相當困難?，F代顯微外科必須借助自由描記肌電圖聯合誘發性肌電圖對面神經進行辨識定位和術中監測。如果術中發現面神經連續性破壞，可一期行神經吻合，無法吻合者可行后期行面-舌下神經，面-副神經吻合。目前各家報道的面神經解剖保存率較高，然而功能保存率卻低于解剖保存率，可能是由于手術對面神經供血血管的損傷導致的神經缺血損害，以及手術過程中熱傳導損傷神經所致。因此，需注意電凝和磨鉆使用時沖水降溫。

聽力的保護是目前聽神經瘤顯微手術追求的另一個目標。對于術前殘存有效聽力的小型聽神經瘤，蝸神經的解剖完整性和聽力保存率較高。而對于中型和大型聽神經瘤，聽力保存情況并不理想。影響聽力保存的因素包括病人年齡，腫瘤大小，腫瘤與神經粘連，內聽道擴大，迷路動脈的保護，內聽道磨除和顯微手術技巧等。術中聯合聽性腦干反應和耳蝸電圖監測對提高蝸神經的辨識和解剖保留至關重要。聽神經瘤顯微手術后聽力重建建立在蝸神經解剖結構保留的基礎上。對于蝸神經動作電位測試證實蝸神經完整者，可行一期或二期手術植入人工電子耳蝸；而蝸神經功能喪失者可行人工耳蝸的聽覺腦干植入。

三、聽神經瘤的治療展望

隨著器械的不斷改進，神經內鏡在聽神經瘤的手術中應用越來越廣泛，有的學者主張全內鏡鎖孔治療，有的提倡顯微鏡和內鏡相互輔助，各有利弊。神經內鏡的抵近觀察和全視野特點對于處理內聽道內腫瘤具有優勢，如指導內聽道后壁磨除范圍和保護耳蝸半規管等結構；辨識和保護內聽道內面神經，耳蝸神經和神經供血血管；指導完全切除內聽道內殘存腫瘤。成熟的神經外科醫師，應當在聽神經瘤手術治療中時刻貫徹微侵襲的理念，靈活使用各種手術設備探索腫瘤全切和神經保護的辯證統一。此外，科學技術的發展對于聽神經瘤發病機制的研究不斷深入，近幾年的研究發現，聽神經瘤的不同生物學行為由不同信號通路參與調控，從基因水平進行治療有望成為聽神經瘤治療的另一種選擇，但是仍需不斷探索。