兩種術式治療高度近視療效及淚膜和角膜穩定性的分析

劉 鑫

（青島濱海學院附屬醫院眼科，山東青島 266427）

近視是全球發病率最高的屈光不正，患者以視力減退為主要臨床表現，患者的生活質量及身心健康受到嚴重影響[1]。隨著臨床醫學的發展與進步，飛秒激光技術在眼科領域中得到越來越多的應用。目前臨床上角膜屈光手術的主流術式為飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術（mtosecond laser-assisted laser in situkeratomileusis，FS-LASIK）， 該 治 療措施具有較高的穩定性及安全性[2]。而飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction,SMILE）是一種無瓣全飛秒手術模式，具有手術切口小、并發癥少、安全性高、無需制作角膜瓣等優勢[3]。本文通過對比最佳矯正視力、屈光度、淚膜穩定性、角膜穩定性等指標，對比分析SMILE術和FSLASIK術的效果差異，以便為患者提供安全有效的針對性治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月青島濱海學院附屬醫院收治的86例（172眼）患者進行前瞻性研究。按照隨機數字表法分為SMILE組（采用飛沙激光小切口角膜基質透鏡取出術治療）和FS-LASIK（采用準分子激光原位角膜磨鑲術治療）組，每組各43例（86眼）。SMILE組患者中男性23例，女性20例；年齡19～41歲，平均年齡（28.49±1.78）歲。FS-LASIK組患者中男性24例，女性19例；年齡20～40歲，平均年齡（28.18±1.85）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經青島濱海學院附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合《眼科學》[4]中高度近視的診斷標準并確診；②對本次研究中涉及的SMILE、FS-LASIK等手術方案具有良好耐受性者；③臨床資料完整者。排除標準：①有嚴重青光眼、白內障等其他眼部疾病者；②存在手術禁忌證者；③存在屈光度不穩定、重度弱視等狀況者；④嚴重精神障礙者。

1.2 方法 SMILE組：引導患者保持仰臥位,給予患者鹽酸奧布卡因滴眼液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20056587，規格：0.5 mL∶2.0 mg）表面麻醉術眼。完成中心定位后，開啟激光秒掃描,結合患者實際狀況給予飛秒激光角膜屈光治療機（Carl Zeiss Meditec AG，型號：Visumax）進行治療（角膜層間進行2次預掃描），切割制備帽邊微切口、角膜基質透鏡。參數設定：激光能量、角膜瓣厚度、邊切角、寬、透鏡直徑分別為 500 kHz 130 nJ、120 μm、90°、2 mm、6.5 mm。結合水印和瞳孔中心的情況，以瞳孔中心為切削中心進行激光掃描，帽直徑為7.50 mm，厚度120～130 μm，透鏡直徑為6.5 mm，手術的邊切口位于11點位，長度2 mm，剩余基質床厚度大于280 μm，掃描完成后，將基質透鏡從切口取出，確認透鏡完整性，平衡鹽溶液沖洗角膜帽下基質層，拭干并對合角膜切口。

FS-LASIK組:與對照組術前準備一致的基礎上，應用Visumax飛秒激光儀制作角膜瓣，參數設定:激光能量、角膜瓣厚度、瓣直徑、寬分別為185 nJ、90～110 μm、7.9～8.5 mm、4.10 mm。掀起角膜瓣后，使用MicroScan-PIC準分子激光儀（Carl Zeiss Meditec AG，型號：EL-90）進行標準LASIK切削角膜基質。平衡鹽溶液沖洗層間碎屑,復位角膜瓣,吸干水分后采用硬質眼罩包眼。兩種術式均由同一位醫生采用盲法進行操作。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的最佳矯正視力和屈光度。分別于術前、術后1個月、術后3個月隨訪檢查最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、屈光度，BCVA以最小分辨角對數（LogMAR）表達并進行統計學分析。②比較兩組患者的淚膜穩定性。分別于術前、術后1個月、術后3個月隨訪檢查淚膜穩定性，淚膜穩定性包括：淚液分泌功能檢測（SIt）、淚膜破裂時間（BUT）。③比較兩組患者的角膜穩定性。分別于術前、術后1個月、術后3個月隨訪檢查角膜穩定性，角膜穩定性包括：角膜最薄點高度、角膜后表面高度。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以[例（%）]表示，使用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，使用重復測量方差分析檢驗兩組間的BCVA、屈光度、淚膜穩定性、角膜穩定性隨時間變化情況,組內兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者最佳矯正視力和屈光度比較 經重復測量方差分析，兩組患者的BCVA在不同時間點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的BCVA在組間、交互作用上比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后1、3個月兩組患者的BCVA與術前比較，均顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后1個月，兩組患者的BCVA與術后3個月比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

經重復測量方差分析，兩組患者的屈光度在組間、交互作用上比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。術后1、3個月，兩組患者的屈光度與術前比較，均顯著提高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后1個月，兩組患者的屈光度與3個月比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者最佳矯正視力和屈光度比較（±s）

表1 兩組患者最佳矯正視力和屈光度比較（±s）

注：與術前比較，#P＜0.05；與術后1個月比較，*P＜0.05。BCVA：最佳矯正視力

組別 眼數 BCVA 屈光度（D）術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月SMILE 組 86 0.86±0.15 0.39±0.06# 0.36±0.08#* -0.70±0.24 -0.02±0.37# -0.02±0.36#*FS-LASIK 組 86 0.88±0.14 0.41±0.06# 0.33±0.08#* -0.73±0.25 -0.19±0.28# 0.01±0.32#*F值 F時間=1444.56、F組間=0.14、F交互作用=2.95 F時間=283.69、F組間=6.94、F交互作用=3.83 P值 P時間＜0.05、P組間＞0.05、P交互作用＞0.05 P時間＜0.05、P組間＞0.05、P交互作用＜0.05

2.2 兩組患者淚膜穩定性比較 經重復測量方差分析，兩組患者的SIt在組間、時間、交互作用上比較，FS-LASIK組下降更為顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后1、3個月，兩組患者的SIt均顯著低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后1個月，兩組患者的SIt低于術后3個月，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

經重復測量方差分析，兩組患者的BUT在不同時間點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的BUT在組間、交互作用上比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后1、3個月，兩組患者的BUT均顯著低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后1個月，兩組患者的BUT顯著低于術后3個月，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者淚膜穩定性比較（±s）

表2 兩組患者淚膜穩定性比較（±s）

注：與術前比較，#P＜0.05；與術后1個月比較，*P＜0.05。SIt：淚液分泌功能檢測；BUT：淚膜破裂時間。

組別 眼數 SⅠt（mm/5 min） BUT（s）術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月SMILE 組 86 14.76±6.13 9.48±3.25# 12.44±7.02#* 8.63±3.94 5.27±2.46# 6.48±4.49#*FS-LASIK 組 86 14.18±7.00 8.48±3.98# 9.42±2.02#* 9.22±3.75 4.37±3.34# 5.86±3.97#*F值 F時間=53.49、F組間=5.11、F交互作用=5.61 F時間=60.53、F組間=3.86、F交互作用=0.096 P值 P時間＜0.05、P組間＜0.05、P交互作用＜0.05 P時間＜0.05、P組間＞0.05、P交互作用＞0.05

2.3 兩組患者角膜穩定性比較 經重復測量方差分析，兩組患者的角膜后表面高度、角膜最薄點高度在組間、時間、交互作用上比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者角膜穩定性比較（±s，μm）

表3 兩組患者角膜穩定性比較（±s，μm）

組別 眼數 角膜后表面高度 角膜最薄點高度術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月SMILE 組 86 1.52±0.67 1.45±0.39 1.43±0.51 4.30±2.29 4.50±2.12 4.04±1.91 FS-LASIK 組 86 1.51±0.61 1.49±0.35 1.41±0.52 4.54±2.19 3.83±2.32 3.75±2.25 F值 F時間=1.44、F組間=0.01、F交互作用=0.18 F時間=2.57、F組間=1.05、F交互作用=2.19 P值 P時間＞0.05、P組間＞0.05、P交互作用＞0.05 P時間＞0.05、P組間＞0.05、P交互作用＞0.05

3 討論

高度近視患者的眼角膜較低度近視患者的角膜硬度下降，眼軸變長、角膜曲率增加，視網膜、角鞏膜更為脆弱，容易出現眼壓波動，更容易受到手術影響，有可能造成術后屈光回退[5]。因此，矯正高度近視手術的安全性、穩定性、有效性是衡量手術成功的主要指標。近年來，在矯正高度近視手術治療中，飛秒激光因具有瞬時功率高、持續時間極短、聚焦空間小等優勢，受到諸多學者的關注[6]。FS-LASIK術和SMILE術都是具有代表性的全飛秒激光手術。FS-LASIK可以聯合角膜波前像差和角膜地形圖引導的個性化手術，術后視覺質量更完美[7]。SMILE術是應用飛秒激光在角膜基質做不同形狀掃描，隨后將其從邊緣小切口取出的一種屈光手術，切削效果更準確，手術穩定性、安全性均得以保障，且可以有效抑制并發癥的發生[8]。

本次研究中，①BCVA： 兩組患者的BCVA在組間、交互作用上比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者術后1、3個月的BCVA均與術前比較，均顯著降低（均P＜0.05）；兩組患者術后1個月的BCVA與術后3個月比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；表明SMILE術與FS-LASIK術治療高度近視均能獲得最佳矯正視力，效果沒有本質差別。②屈光度：兩組患者的屈光度在組間、交互作用上比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術后1、3個月的屈光度均與術前比較，均顯著提高（均P＜0.05）；兩組患者術后1個月的屈光度與3個月比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明在高度近視的治療中SMILE術比FS-LASIK術的屈光度恢復更好。③淚液分泌功能檢測（SIt）：兩組患者的SIt在組間、時間、交互作用上比較，FS-LASIK組下降更為顯著（均P＜0.05）。術后1、3個月，兩組患者的SIt均顯著低于術前（均P＜0.05）；術后1個月，兩組患者的SIt低于術后3個月（P＜0.05），表明SMILE術較FS-LASIK術治療高度近視的淚膜分泌功能更佳，淚膜穩定性更好。④淚膜破裂時間（BUT）：兩組患者的BUT在組間、交互作用上比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者術后1、3個月的BUT均顯著低于術前（均P＜0.05）；兩組患者術后1個月的BUT顯著低于術后3個月（P＜0.05），表明SMILE術與FS-LASIK術治療高度近視的淚膜破裂時間并無明顯差異。⑤角膜后表面高度及角膜最薄點高度：兩組患者的上述指標在時間、組間、交互作用上比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），表明SMILE術與FS-LASIK術治療高度近視的前凸程度無明顯差異。

綜上所述，在高度近視的治療中，SMILE術與FS-LASIK術在角膜穩定性方面均在安全范圍，臨床效果均佳，但SMILE術的屈光度恢復和淚膜穩定性更好。