醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館構(gòu)建研究

王 丹

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確要求：“要進(jìn)一步加快醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用體系構(gòu)建，推進(jìn)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放共享、深度挖掘和廣泛應(yīng)用，消除數(shù)據(jù)壁壘，建立跨部門跨領(lǐng)域密切配合、統(tǒng)一歸口的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機(jī)制。”當(dāng)前，各個(gè)醫(yī)院病歷檔案更多采取數(shù)字化方式收集、存儲(chǔ)和管理，產(chǎn)生了海量醫(yī)療檔案資源。但是，由于我國(guó)各個(gè)醫(yī)院電子病歷缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃與管理，形成了“數(shù)據(jù)鴻溝”，難以共建共享，亟待解決醫(yī)療檔案信息資源共享問(wèn)題[1]。

一、醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的價(jià)值

醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館主要是指借助于現(xiàn)代信息技術(shù)構(gòu)建數(shù)字化病歷信息系統(tǒng)，把歸屬于不同主體、分散在不同位置、采用了不同載體的病歷信息資源進(jìn)行整合，以數(shù)字化形式進(jìn)行存儲(chǔ)和管理，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)字化病歷連接，實(shí)現(xiàn)病歷檔案資源共建共享的一種數(shù)字化虛擬檔案館[2]。具體來(lái)看，醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)的價(jià)值主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

第一，醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的建設(shè)，可以促進(jìn)病歷檔案管理模式創(chuàng)新，更有利于加強(qiáng)醫(yī)院病案管理。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)都是采取各個(gè)醫(yī)院?jiǎn)为?dú)設(shè)立病歷檔案室，單獨(dú)對(duì)本醫(yī)院所形成的病歷進(jìn)行搜集和儲(chǔ)存的管理模式。但是，隨著病歷檔案數(shù)字化的推進(jìn)，一些有條件的醫(yī)院開始建立以電子病歷檔案為基礎(chǔ)的電子病歷檔案管理系統(tǒng)，數(shù)字化的電子病歷檔案開始取代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案，醫(yī)院病歷檔案管理模式也必然要發(fā)生相應(yīng)變化。

第二，醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的建設(shè)，可以滿足病歷檔案信息服務(wù)要求，更好地適應(yīng)信息時(shí)代發(fā)展要求。在信息時(shí)代，無(wú)論是病患者，還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，都對(duì)病歷檔案的信息服務(wù)提出了更高、更多要求，特別是在病歷檔案資源利用方面，要求高效、便捷地存儲(chǔ)和快速獲取，通過(guò)系統(tǒng)化病歷檔案信息整理，提供更全面的信息服務(wù)。醫(yī)院電子病歷檔案館的建設(shè)，則可以有效滿足信息服務(wù)要求，特別是通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了病歷檔案信息在不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的互通共用，提供更多高效便捷、全面系統(tǒng)的病歷檔案信息服務(wù)。

第三，醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的建設(shè)，可以有效保障醫(yī)患雙方權(quán)益。在我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中，重復(fù)性醫(yī)療行為普遍存在，同一個(gè)病患者在不同醫(yī)院需要進(jìn)行一系列重復(fù)診斷或檢查，從而產(chǎn)生大量重復(fù)病歷檔案且無(wú)法共享，不僅浪費(fèi)了病患者大量金錢和時(shí)間，而且也浪費(fèi)了諸多醫(yī)療衛(wèi)生資源。通過(guò)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的建設(shè)，對(duì)病患者在醫(yī)院檢查中形成的各類病歷信息進(jìn)行收集、整理，并在醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館中共享，不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在確保病患者個(gè)人隱私前提下進(jìn)行跨平臺(tái)調(diào)閱，對(duì)各類診斷書、化驗(yàn)資料和影像為主體內(nèi)容的病歷檔案資料進(jìn)行跨平臺(tái)的共享，可以降低病患者的醫(yī)療診斷和檢查成本。通過(guò)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的建設(shè)，病患者和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都可以通過(guò)終端設(shè)備快速查詢到相關(guān)病歷信息，可以進(jìn)行精準(zhǔn)治療，優(yōu)化診斷流程，節(jié)約檢查時(shí)間，保障了病患者的合法權(quán)益。

二、醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)的目標(biāo)與原則

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展，數(shù)字檔案館建設(shè)已經(jīng)在許多領(lǐng)域開始廣泛覆蓋。在建設(shè)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館過(guò)程中，主要遵循以下幾方面原則和要求[3]。

1.醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)的目標(biāo)。建設(shè)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館主要目標(biāo)是，應(yīng)用技術(shù)手段，對(duì)病歷檔案進(jìn)行更好地存儲(chǔ)、保管和共享利用。它是依靠已有的信息化基礎(chǔ)設(shè)施，充分應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，從而推動(dòng)醫(yī)院病歷檔案存量數(shù)字化和增量電子化要求，并根據(jù)醫(yī)院病歷檔案管理要求，建立符合要求的病歷檔案信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)了病歷檔案信息的共建共享和多層次多渠道開發(fā)與利用。

2.醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)的原則。在醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)過(guò)程中，必須要遵循以下幾個(gè)方面的原則：第一，安全可靠原則。醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)，必須加強(qiáng)檔案管理工作和醫(yī)院信息化建設(shè)工作，為醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館提供強(qiáng)大的技術(shù)支持和安全保障體系支持，為醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館提供安全可靠的運(yùn)行平臺(tái)，確保數(shù)字病歷檔案存儲(chǔ)和共享的安全，必須選用可靠性高的技術(shù)和設(shè)備，具備整個(gè)病歷檔案信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)資源的備份、容災(zāi)、冗余和恢復(fù)等必要功能，要為數(shù)字病歷建立一整套安全管理制度，真正從技術(shù)和管理上確保醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館運(yùn)行的安全可靠。第二，規(guī)范實(shí)用原則。醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)，不僅要根據(jù)國(guó)家檔案管理要求、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、工作標(biāo)準(zhǔn)開展，還要根據(jù)醫(yī)院病歷檔案管理要求實(shí)施，要在規(guī)范實(shí)用性原則基礎(chǔ)之上開展。醫(yī)院病歷檔案館建設(shè)要根據(jù)軟件行業(yè)和國(guó)家檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范實(shí)施，充分體現(xiàn)其在線操作快速響應(yīng)與高效檢索的要求，同時(shí)還要充分考慮醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館業(yè)務(wù)需求，力爭(zhēng)建設(shè)方案達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)，要根據(jù)總體規(guī)劃、分步實(shí)施、資源整合的要求，對(duì)現(xiàn)有的檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行充分整合，充分利用現(xiàn)有資源而避免重復(fù)投入；在醫(yī)院病歷檔案館建設(shè)的實(shí)用開放原則方面，要確保建成的病歷數(shù)字檔案館系統(tǒng)靈活、運(yùn)行可靠，并且可以根據(jù)后期業(yè)務(wù)需要進(jìn)行功能升級(jí)，達(dá)到不同醫(yī)院在線共享資源的要求，滿足病患者在線查閱病歷檔案的要求。

三、我國(guó)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)的具體路徑與對(duì)策

1.在建設(shè)理念上，開展醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)的頂層動(dòng)員與設(shè)計(jì)。首先，要對(duì)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)的思想觀念進(jìn)行轉(zhuǎn)變，上至國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，下到每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，都要充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院病歷數(shù)字檔案不僅是檔案管理新方式，而且也是與現(xiàn)代信息技術(shù)相互融合的結(jié)果，對(duì)病歷數(shù)字檔案的管理，重點(diǎn)是要加強(qiáng)病歷檔案資源整合、檔案管理、信息利用，要對(duì)醫(yī)院病歷檔案館高度重視，相信醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館將可以有效承擔(dān)生命周期各個(gè)階段的任務(wù)，相信病歷檔案數(shù)字共享將成為必然趨勢(shì)。同時(shí)，在開展醫(yī)院病歷檔案館建設(shè)中，還要從全程管理理論出發(fā)，站在更高起點(diǎn)進(jìn)行頂層規(guī)劃設(shè)計(jì)，對(duì)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)中所涉及的各種因素和各種資源進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。

2.在管理體制上，建立一種強(qiáng)有力的新型管理模式。醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理具有一定的復(fù)雜性，需要進(jìn)行多部門和多領(lǐng)域的協(xié)同管理，因此對(duì)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理提出了新的要求。第一，在各個(gè)地區(qū)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)上，要充分發(fā)揮地方檔案管理部門和醫(yī)院衛(wèi)生管理部門的職能，由其開展具體操作，推動(dòng)地方醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)工作。第二，也可以對(duì)檔案管理部門的職能進(jìn)行進(jìn)一步拓展，不斷提高其醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理能力，參與甚至主導(dǎo)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)工作。第三，在醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理具體過(guò)程中，要成立一個(gè)跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，專門對(duì)地方醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、檔案管理部門、醫(yī)療衛(wèi)生主管部門等多方利益進(jìn)行協(xié)調(diào)，對(duì)當(dāng)前病歷數(shù)字檔案管理各行其政、相處掣肘的局面進(jìn)行改變。

3.在資源協(xié)調(diào)上，完善醫(yī)院病歷檔案資源體系。在醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)過(guò)程中，由于原有的實(shí)體檔案和電子病歷檔案仍然并存，所以要逐步推進(jìn)傳統(tǒng)實(shí)體病歷檔案的數(shù)字化建設(shè)，注重采用、組織和存儲(chǔ)新型電子病歷檔案[4]。第一，要加快醫(yī)院存量病歷檔案的數(shù)字化，盡可能把傳統(tǒng)的病歷檔案實(shí)體從紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)變成為數(shù)字檔案，對(duì)存儲(chǔ)在醫(yī)院中的紙質(zhì)檔案信息資源潛力加以激活，把“束之高閣”的傳統(tǒng)病歷檔案盡快轉(zhuǎn)變成為可以流動(dòng)的、能夠創(chuàng)造價(jià)值的知識(shí)與信息，可以更好地滿足病歷檔案用戶的便捷化、專業(yè)化、個(gè)性化要求。第二，確保新形成的病歷檔案數(shù)字化。借助于現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)新形成的電子病歷檔案進(jìn)行接收和歸檔，并樹立全程管理思想和前端控制思維，形成快捷、有效、安全的電子病歷檔案管理體制，確保所有電子病歷檔案都可以做到應(yīng)收盡收，并提高醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理的質(zhì)量。

4.在平臺(tái)建設(shè)上，開發(fā)基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館，是建立在單機(jī)版數(shù)字病歷檔案管理系統(tǒng)向多機(jī)版數(shù)字病歷檔案管理系統(tǒng)轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上，然后再以數(shù)字病歷檔案為中心，建立一個(gè)信息系統(tǒng)，建立基于云計(jì)算的集成化的醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理系統(tǒng)。第一，建立基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理系統(tǒng)，讓病歷數(shù)字檔案的儲(chǔ)存不在本地而在服務(wù)器云端，專業(yè)的技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)可以通過(guò)服務(wù)器云端進(jìn)行病歷數(shù)據(jù)管理，使病歷數(shù)字檔案信息得到安全儲(chǔ)存，同時(shí)用戶只要得到相應(yīng)授權(quán)，也可以隨時(shí)隨地調(diào)閱需要的病歷信息，對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息高度共享，降低了醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理的成本，使醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館的軟件和硬件設(shè)施得到充分利用，大大提高了數(shù)字病歷檔案服務(wù)效率。第二，基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理信息云服務(wù)系統(tǒng)的建立。各個(gè)醫(yī)院作為云計(jì)算服務(wù)系統(tǒng)的主要數(shù)據(jù)來(lái)源，均承擔(dān)計(jì)算服務(wù)接入職能，但是系統(tǒng)維護(hù)、運(yùn)行監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)安全等職能，則是由云計(jì)算管理層執(zhí)行與負(fù)責(zé)，云計(jì)算存儲(chǔ)層主要負(fù)責(zé)病歷檔案數(shù)字資源的存儲(chǔ)、備份、挖掘和管理等職責(zé)。第三，基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理系統(tǒng)，對(duì)病歷數(shù)字檔案的收集、整理、保管、利用和系統(tǒng)管理等職能進(jìn)行全面整合，在病歷數(shù)字檔案接收入口，從臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)接收到病歷數(shù)字檔案開始，就要對(duì)其進(jìn)行唯一編號(hào)分配，并且按照病歷數(shù)字檔案管理規(guī)則要求，在整理環(huán)節(jié)中進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化著錄標(biāo)識(shí)，解決病歷數(shù)字檔案保管中的格式轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)備份、檔案移交等問(wèn)題，同時(shí)要在病歷數(shù)字檔案使用中對(duì)其進(jìn)行權(quán)限授權(quán)，滿足醫(yī)學(xué)研究等需求，對(duì)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案進(jìn)行全過(guò)程管理。

5.在安全機(jī)制上，建立多形式的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。為了更好地保護(hù)病患者個(gè)人隱私，確保醫(yī)院病歷數(shù)字檔案安全性，必須建立多形式的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。第一，要運(yùn)用多種安全防控手段，對(duì)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案的保管和安全防護(hù)建立相應(yīng)體系，特別是在病歷檔案數(shù)字資源的采集、整理、存儲(chǔ)和利用過(guò)程中，做到不泄密，對(duì)病患者個(gè)人隱私給予充分保護(hù)，并充分尊重病患者對(duì)病案信息的隱私權(quán)和知情權(quán)，也為醫(yī)院等單位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供保障。第二，要在醫(yī)院病歷數(shù)字檔案安全保護(hù)上，充分利用信息技術(shù)手段，對(duì)其開展訪問(wèn)權(quán)限設(shè)置、病毒黑客防護(hù)、檔案信息數(shù)據(jù)加密等，充分保障醫(yī)院病歷數(shù)字檔案的安全性。第三，對(duì)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案信息進(jìn)行線上和離線管理，可以實(shí)現(xiàn)病歷檔案數(shù)據(jù)資源的異質(zhì)備份存儲(chǔ)和異地備份存儲(chǔ)，并在自然災(zāi)害等突發(fā)情況出現(xiàn)的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)容災(zāi)保護(hù)。

6.在人才培養(yǎng)上，強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)人員建設(shè)配置。第一，要為醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)配置足夠的基礎(chǔ)設(shè)施，要根據(jù)醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)基礎(chǔ)架構(gòu)和主要技術(shù)要求，對(duì)一定時(shí)期內(nèi)數(shù)據(jù)規(guī)模和增長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)籌，為其配置符合醫(yī)院病歷數(shù)字檔案管理要求的各類基礎(chǔ)設(shè)施。第二，各個(gè)醫(yī)院要積極引進(jìn)和培養(yǎng)具備檔案管理、信息技術(shù)、臨床醫(yī)學(xué)、管理科學(xué)等多種學(xué)科知識(shí)的復(fù)合型專業(yè)人才，并與相關(guān)科研院所合作培養(yǎng)，配置專業(yè)技術(shù)人員，提升人才素養(yǎng)。第三，要保障醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)的資金支持，把建設(shè)資金列入醫(yī)院預(yù)算，為醫(yī)院病歷數(shù)字檔案館建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)物質(zhì)保障。