針刺聯合補陽還五湯加減對顱腦外傷后患者中醫證候、神經功能障礙恢復的影響及其作用機制探討

王永芳 林容枝 孔巖溪

(江蘇省昆山市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇 昆山 215300)

顱腦損傷是因外力作用于頭部導致顱腦組織發生損傷，早期手術或非手術治療能夠最大限度地搶救患者的生命，幫助患者度過急性危險期，但損傷后的神經功能恢復一直是臨床治療的難點，部分患者甚至伴有意識障礙等臨床癥狀，西醫臨床對此多采用營養神經藥物治療，但多數外源性藥物難以通過血腦屏障，治療效果并不理想[1-2]。中醫學認為，顱腦損傷后導致的氣虛血瘀是其發病的主要病機，補氣活血、化瘀通絡是中醫治療顱腦損傷的總則[3-4]。2019年2月—2020年10月我們在西醫常規治療基礎上加用針刺聯合補陽還五湯加減治療顱腦外傷43例，并與單純西醫常規治療42例對照觀察，觀察療效及對中醫證候、神經功能障礙恢復的影響，結果如下。

1 資料與方法

1 一般資料 全部85例均為江蘇省昆山市第一人民醫院重癥醫學科收治的顱腦損傷住院患者，采用隨機數字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《顱腦創傷臨床救治指南》[5]中顱腦損傷的診斷標準。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中頭部內傷的診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；有明確的外傷史，且經手術或非手術治療后已渡過急性危險期，生命體征平穩；患者或家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并有嚴重胸、腹、脊柱、四肢損傷或全身感染性并發癥者；患有嚴重的心、肝、腎功能障礙者；既往有顱腦疾病史者；既往有精神疾病或認知功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。①藥物治療。鹽酸納洛酮注射液(國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20093198)2 mg，每日2次靜脈注射；單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液((北京四環制藥有限公司，國藥準字H20083224)40 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次；注射用奧拉西坦(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20100040)4.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次；依達拉奉注射液(國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20080056)30 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次。②高壓氧治療。采用YC2400/8型醫用高壓氧艙(青島澤友容器氧艙設備有限公司)治療，壓力0.2 MPa，升壓20 min，穩壓60 min，減壓20 min，穩壓時面罩吸純氧(氧濃度>95%)，每日1次。③電磁理療。采用YS3004型腦功能(障礙)治療儀(常州雅思醫療器械有限公司)，清潔雙側耳后乳突處皮膚，將2個電極片置于乳突骨隆起最高處，打開治療儀調節至適宜頻率進行治療，每次30 min，每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上加用針刺聯合補陽還五湯加減治療。①針刺治療。取穴：百會、風府(雙側)、曲池(雙側)、合谷(雙側)、內關(雙側)、太沖(雙側)、環跳(雙側)、足三里(雙側)、陽陵泉(雙側)、三陰交(雙側)、懸鐘(雙側)。神志不清者加人中；口眼斜者加地倉(雙側)、陽白(雙側)、承泣(雙側)；語言不利者加廉泉、通里(雙側)。每次取10～15個穴位，常規進針，平補平瀉手法，得氣后留針30 min。②補陽還五湯加減治療。藥物組成：黃芪40 g，當歸12 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龍10 g，紅花10 g，桃仁10 g。頭暈、腰膝痠軟者加熟地黃15 g、枸杞子15 g、天麻9 g；口眼斜者加全蝎6 g、僵蠶9 g、白附子9 g；神志不清者加代赭石15 g、膽南星6 g；語言不利者加石菖蒲12 g、郁金12 g、遠志10 g；肢體偏癱者加全蝎5 g、蜈蚣5 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服或鼻飼管喂服。

1.3.3 療程 2組均治療2周為1個療程，連續2個療程。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫證候 比較2組治療前后中醫證候積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中相關內容擬訂評分標準[7]，包括活動不利、意識恍惚、舌語謇、感覺異常4項主癥，頭暈頭痛、面色淡白、手足腫脹、氣短乏力4項次癥，根據癥狀表現嚴重程度主癥分別評為0、2、4、6分，次癥分別評為0、1、2、3分，評分越高表示癥狀越嚴重。

1.4.2 臨床表現 比較2組治療前后臨床表現變化情況，采用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)[8]評價，包括睜眼反應、語言反應、運動反應，最高15分，評分越高表示意識狀態越好，臨床表現越輕。

1.4.3 實驗室指標 比較2組治療前后C反應蛋白(CRP)、白細胞介素1β(IL-1β)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、去甲腎上腺素(NE)、神經肽(NPY)、谷氨酸(Glu)及γ-氨基丁酸(GABA)水平變化情況，CRP、IL-1β、NPY、Glu、GABA采用酶聯免疫吸附法檢測，AngⅡ、NE采用放射免疫法檢測，相關試劑盒均由北京晶美生物工程有限公司提供。

1.5 療效標準

1.5.1 中醫證候療效 根據中醫證候評分變化情況評價療效。臨床痊愈：中醫證候完全消失，中醫證候總分減少≥95%；顯效：中醫證候明顯改善，中醫證候總分減少<95%，≥70%；有效：中醫證候有所改善，中醫證候總分減少<70%，≥30%；無效：中醫證候無改善，中醫證候總分減少<30%[7]。

1.5.2 臨床療效 根據GCS評分變化情況評價療效。臨床痊愈：臨床表現完全消失，GCS總分增加≥90%；顯效：臨床表現明顯改善，GCS總分增加<90%，≥45%；有效：臨床表現有所改善，GCS總分增加<45%，≥18%；無效：臨床表現無改善，GCS總分增加<18%[8]。

2 結果

2.1 2組中醫證候療效比較 見表2。

表2 2組中醫證候療效比較 例(%)

由表2可見，2組中醫證候總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組中醫證候療效優于對照組。

2.2 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

由表3可見，2組臨床療效總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

2.3 2組中醫證候評分變化比較 見表4。

表4 2組中醫證候評分變化比較 分，

2.4 2組治療前后GCS評分變化比較 見表5。

表5 2組治療前后GCS評分變化比較 分，

由表5可見，2組治療后GCS睜眼反應、語言反應、運動反應評分及總分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均升高。治療組治療后GCS睜眼反應、語言反應、運動反應評分及總分與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各項評分及總分均高于對照組。

2.5 2組前后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA水平變化比較 見表6。

表6 2組前后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA水平變化比較

由表6可見，2組治療后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY及Glu均降低，GABA均升高。治療組治療后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組改善均優于對照組。

3 討論

隨著現代急救醫學與神經外科診療技術的發展，顱腦損傷的病死率明顯下降，但致殘率仍居高不下，伴有不同程度的神經功能障礙，如意識障礙、偏癱、感覺紊亂等，甚至5年后仍有繼發卒中的風險[9-10]。相關研究表明，顱腦損傷多為突發性應激事件，腦血腫壓迫可致大量炎癥因子釋放，腦神經遞質代謝紊亂，從而出現一系列神經功能癥狀[11]。顱腦損傷后神經功能障礙不僅與外力所致原發性損傷有關，也與繼發性神經元損傷密切相關，應激反應與炎癥因子參與了其中的病理過程，應激反應既可介導神經血管炎性反應，炎性反應也會加劇應激反應程度[12]。IL-1β、CRP、AngⅡ、NE是反映炎性反應和應激反應的敏感指標，研究表明顱腦損傷后血清IL-1β、CRP、AngⅡ、NE明顯升高[13-14]。顱腦損傷后神經功能障礙最直接的表現就是神經遞質水平紊亂[15]。NPY屬于肽類神經遞質，Glu、GABA屬于氨基酸類神經遞質，NPY能通過收縮血管保障腦血供應，Glu是中樞神經系統內含量最高、作用最廣泛的興奮性氨基酸，GABA是中樞神經系統中重要的抑制性神經傳達物質，研究表明顱腦損傷患者NPY、Glu水平異常升高，GABA表達下降，且相關神經遞質變化水平與顱腦損傷程度具有明顯相關性[16,7]。西醫臨床對于顱腦損傷后神經功能障礙多采用營養神經、清除自由基、改善微循環等藥物治療，并配合高壓氧治療、電磁理療等綜合治療，但效果并不穩定。

中醫學認為，顱腦損傷屬頭部內傷、腦病、跌仆損傷、金創等范疇。清·錢秀昌《傷科補要》言：“頂骨塌陷，驚動腦髓。”明·陳實功《外科正宗》言：“如從高墜墮而未經損破皮肉者,必有瘀血流注臟腑,人必昏沉不省,二便必難。”清·馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄》言：“或登高墜下,或奔逐過急,皆致蓄血。”中醫學認為，腦為髓之海，元神之府，顱腦損傷后髓海脈絡受損，氣機逆上，血離經脈，瘀阻腦絡，竅絡不通,神明被蒙,神機受損，而并發諸癥。主要病機為氣虛血瘀，阻滯腦絡，治宜補氣活血，疏通經絡。我們采用針刺聯合補陽還五湯加減治療顱腦外傷，針刺取穴中百會、風府可醒腦開竅，安神定志；陽陵泉、曲池二穴能調和臟腑，補益精氣；合谷、內關、太沖、環跳四穴可通經活絡，熄風止痛，調節上下肢運動；足三里、陽陵泉、懸鐘補氣活血，通經活絡，主治下肢痿痹。諸穴合用，可疏通經絡，運行氣血，調節陰陽。補陽還五湯出自清·王清任《醫林改錯》，方中黃芪補氣升陽，益氣固表，利水消腫，可使氣旺血行，祛瘀而不傷正；當歸補血活血，化瘀生新；赤芍清熱涼血，活血化瘀，消腫止痛；川芎辛散溫通，活血祛瘀，行氣止痛；紅花、桃仁性活血通絡，祛瘀止痛；地龍性善走竄，通經活絡。全方重用黃芪，補氣藥與活血藥配伍，共奏補氣活血、通絡化瘀之功。臨床研究表明，針藥并用可發揮協同機制，增強治療效果[17-18]。研究表明，針刺水溝、百會、風府能降低大鼠海馬區NPY的表達，促進缺血性損傷模型大鼠軸突再生，修復受損的神經細胞[19]；針刺百會、內關、足三里等能通過激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B (P13K/Akt)信號通路，抑制創傷性顱腦損傷大鼠腦神經細胞凋亡[20]；黃芪多糖可通過抑制蛛網膜下腔出血腦損傷大鼠腦組織核轉錄因子κB(NF-κB)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達，減輕炎性反應，保護腦組織[21]；當歸多糖能拮抗腦缺血再灌注損傷大鼠腦組織氧化應激和炎性反應[22]；補陽還五湯可通過改善微循環，預防神經組織缺氧性壞死，提高脊髓運動神經與感覺神經存活率，促進受損神經功能恢復[23]，體外試驗還證實，補陽還五湯可通過抑制IL-1β、TNF-α表達，保護海馬神經元細胞[24]。

本研究結果顯示，治療組中醫證候療效及臨床療效均優于對照組(P<0.05)，治療后中醫證候活動不利、意識恍惚、舌語謇、感覺異常、頭暈頭痛、面色淡白、手足腫脹、氣短乏力評分及總分均低于對照組(P<0.05)，GCS睜眼反應、語言反應、運動反應評分及總分均高于對照組(P<0.05)，CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA改善均優于對照組(P<0.05)。提示針刺聯合補陽還五湯加減治療顱腦損傷療效確切，可明顯改善患者中醫證候，促進神經功能恢復，其作用機制可能與拮抗顱腦損傷應激反應與炎性反應，調節神經遞質水平有關。