涼血活血方外敷聯合依托考昔片治療瘀熱阻滯型急性期痛風性關節炎臨床研究※

李 倩 梁 暉 張 俊 張意侗 解紀惠 王冠軍

(河北省石家莊市中醫院骨傷三科，河北 石家莊 050051)

痛風性關節炎(gouty arthritis,GA)是由于機體嘌呤代謝異常，血尿酸(UA)水平升高，導致尿酸鹽結晶沉積于關節而引發局部產生炎性反應的一種代謝性疾病[1]。隨著現代人們生活水平的提高，飲食結構和飲食習慣也隨之發生了相應改變，不合理的飲食結構，不健康的飲食習慣再，加之運動量的減少，導致GA發病率越來越高，嚴重威脅著人們健康[2]。西醫治療GA主要以秋水仙堿、非甾體類消炎藥、糖皮質激素、生物制劑等為主，雖能有效緩解患者疼痛等癥狀，但易產生胃腸道反應、骨髓抑制、肝腎損害等不良反應[3]。2019年6月—2020年6月，我們采用涼血活血方外敷聯合依托考昔片治療瘀熱阻滯型急性期GA患者39例，并與依托考昔片聯合非布司他片治療39例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為河北省石家莊市中醫院骨傷三科瘀熱阻滯型急性期GA門診患者，按隨機數字表法分為2組。治療組40例，男38例，女1例；年齡20～65歲，平均(31.4±5.62)歲；病程0.3～1.5 d，平均(0.73±0.41) d；病變部位均為單側，其中第一跖趾關節37例，踝關節3例。對照組40例，男37例，女2例；年齡18～64歲，平均(32.6±4.35)歲；病程0.3～1.6 d，平均(0.70±0.43)d；病變部位均為單側，其中第一跖趾關節38例，踝關節2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《2016中國痛風診療指南》中GA的診斷標準[4]。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》中瘀熱阻滯型痛風的診斷標準[6]：關節紅、腫、刺痛，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色紫黯，按之稍硬，病灶周圍或有塊瘰硬結，肌膚干燥，皮色黧黑，舌紫黯或有瘀斑，舌苔薄白，脈細澀或沉弦。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡18～65歲，發病時間<48 h；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 各種原因引起的繼發性痛風或非急性期GA者；患有心、肝、腎等器官嚴重功能異常者；對本研究用藥過敏者；依從性差，不能按要求完成治療者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予依托考昔片聯合非布司他片治療。依托考昔片(默沙東制藥有限公司，國藥準字J20130133)120 mg，每日1次口服；非布司他片(江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司，國藥準字H20130058)40 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 予活血涼血方外敷聯合依托考昔片治療。涼血活血方藥物組成：大黃200 g，澤蘭100 g，黃柏100 g，側柏葉200 g，薄荷100 g，土茯苓100 g，丹參100 g，苦參100 g。將上述藥物粉碎，由河北省石家莊市中醫院制劑室加工制成粉劑(制備過程中選用100目篩網粉碎藥材后得到極細粉，15 g單包裝)。具體操作：取涼血活血方15 g，加入40 mL熱水(水溫為80 ℃)調成糊狀，將調好中藥平鋪在紗布上，厚度2～3 mm，待藥物溫度降至40 ℃左右立即敷于患處，然后用一次性塑料薄膜覆蓋，覆蓋范圍要大于病灶2 cm，每次2 h，每日1次。依托考昔片服用方法及劑量同對照組。

1.3.3 療程及其他 2組均治療7 d統計療效。治療期間囑患者優質蛋白低嘌呤飲食，限制肉類、海鮮、動物內臟、富含果糖飲料的攝入，戒煙限酒，適量運動，保證足量飲水(日飲水量超過2000 mL)[4]。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后疼痛癥狀變化情況，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)進行評價，最高為10分，評分越高表示疼痛越明顯[6]。②比較2組治療前后血UA、紅細胞沉降率(ESR)及血清C反應蛋白(CRP)水平變化，血UA采用干化學法檢測，ESR采用魏氏法檢測，CRP采用免疫熒光層析法檢測，相關試劑盒購自廣州萬孚生物技術股份有限公司。③觀察2組治療期間藥物不良反應發生情況。

1.5 療效標準 治愈：疼痛癥狀消失，關節活動功能恢復正常，實驗室檢查指標正常；好轉：疼痛癥狀明顯好轉，關節活動功能受限，實驗室檢查指標有改善；無效：疼痛癥狀及實驗室檢查指標未見好轉[5]。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS變化比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS變化比較 分，

由表2可見，2組治療后疼痛VAS與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后疼痛VAS與對照組治療后比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

2.3 2組治療前后血UA、ESR及CRP水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血UA、ESR及CRP比較

由表3可見，2組治療后血UA、ESR及CRP與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后血UA、ESR及CRP與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.4 2組不良反應發生情況 治療組與對照組各出現1例皮膚過敏現象，主要表現為局部皮膚斑疹、瘙癢，給予相應對癥處理后消失，未影響治療進程。

3 討論

GA是由于長期嘌呤代謝活躍、嘌呤攝入過多或UA排泄障礙，導致高UA血癥，進而引起局部形成尿酸鹽結晶沉積，侵犯關節及周圍軟組織，而出現反復發作的急性關節炎癥[7]。近年來隨著人們飲食結構變化，高嘌呤飲食日漸增多，導致高UA血癥及GA的發病呈現城市化、低齡化表現，且好發于男性[8-9]。近年來關于GA發作機制的研究逐漸成為熱點，大量研究己經證實多種信號通路介導的炎性反應直接或間接參與了GA的發生與發展[10-12]。ESR和CRP都是反映GA急性發作期的重要指標，其中ESR是指紅細胞的沉降速率，當機體發生急性炎性反應時會促進紅細胞的積聚，從而導致ESR水平明顯增加[13]；CRP是一種急性時相反應蛋白，其不具有特異性，在機體發生炎癥、感染等情況時其水平可發生顯著變化，是反映機體病理狀態情況的敏感指標[14]。目前西醫臨床治療急性期GA措施主要包括抗炎治療和抑制UA生成或促進排泄，依托考昔屬于非甾體類消炎藥，具有抗炎、鎮痛和解熱作用，可以有效控制GA急性炎性反應，是臨床上治療GA的推薦藥物，但其消化道等不良反應不利于患者長期服用[15]；非布司他屬于黃嘌呤氧化酶抑制劑，可以抑制嘌呤分解代謝過程，減少UA生成，從而改善GA臨床癥狀[16]。

GA屬中醫學痛風、熱痹、痹痛、白虎歷節等范疇，元·朱震亨在《格致余論·痛風論》中對GA有較為詳細的記載，其描述為：“得寒則行遲而不及，得熱則行速而太過。內傷于七情，外傷于六氣，則血氣之運或遲或速而病作矣。彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也?！泵鳌怯行浴稖責嵴摗酚涊d：“有酒客里濕素盛,外邪入里,里濕為合。在陽旺之軀,胃濕恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一”。指出患者平素恣意嗜酒、食肥甘、油膩之品日久，進而傷及脾胃，脾失健運，升清降濁功能失司，濁液不得下降，廢物排泄不暢，則瘀阻化熱，瘀熱向下襲得足脛，流注關節，導致瘀熱阻滯，進而引發關節紅腫熱痛的癥狀。瘀熱阻滯是急性期GA的主要證型，故治療應以清熱涼血、活血化瘀為法。我們所用涼血活血方是依據廣州中醫藥大學黃耀燊教授的雙柏散加味而來，原方由大黃、薄荷、黃柏、澤蘭及側柏葉組成，具有活血祛瘀、消腫止痛的功效，最初廣泛用于跌打損傷的外敷治療，近年來諸多文獻報道顯示雙柏散外敷在治療GA方面也具有良好的功效[17-19]。方中大黃外用破血瘀，清血熱，消腫毒；澤蘭活血化瘀，行水消腫；黃柏解毒療瘡，祛瘀散積；側柏葉清熱涼血，止血斂瘡；薄荷疏散風熱，消腫止痛。然而雙柏散偏重消腫止痛，其活血化瘀、通利關節、清熱涼血之力不足，故加用土茯苓通利關節、丹參活血祛瘀、苦參清熱涼血。諸藥合用，共奏清熱涼血、活血化瘀、消腫止痛、通利關節的功效。外敷局部用藥，不僅有利于藥物快速吸收，還可以避免口服藥物首過效應，提高藥物利用率[20]?，F代藥理學研究表明，黃柏提取物可明顯降低高UA血癥小鼠的UA水平[21]；大黃可以通過降低局部炎癥因子水平，減輕炎性反應，緩解炎性疼痛[22]；薄荷中含有揮發油成分，具有一定的抗炎及解熱鎮痛作用[23]；土茯苓可提高痛閾值、降低血UA水平、抑制炎性反應等發揮治療GA的作用[24]。

疼痛VAS是臨床上評價疼痛程度的常用評分標準[25]。本研究結果顯示，治療組治療后總有效率明顯優于對照組(P<0.05)，治療后疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05)，血UA、ESR及CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)。提示涼血活血方外敷聯合依托考昔片治療瘀熱阻滯型急性期GA臨床療效確切，可明顯緩解患者疼痛癥狀，降低血UA、ESR及CRP水平，抑制炎性反應，成本低廉，使用簡便，操作方便，不良反應少。但本研究中仍有部分不足，未對涼血活血方的治療機制進行深入研究，且納入病例數相對較少，時間跨度較小，不能排除個體差異對研究結果的影響，日后仍需進行長周期、大樣本的深入探索，以確保研究結果的客觀性、可信性。