危重型COVID-19 患者的臨床特征、影像和支氣管鏡下表現

范銀強 張穎 蔡水江 黃煌 劉瑩 劉勇進 梁桐 鄧西龍

廣州醫科大學附屬市八醫院重癥醫學科（廣州 510000）

新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染的靶細胞主要為呼吸道上皮細胞，其誘導免疫機體產生大量促炎性細胞因子，可引起肺炎、肺水腫甚至肺泡出血等嚴重病變，病變嚴重時發展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）［1］。危重型新型冠狀病毒肺炎（2019 novel coronavirus disease，COVID-19）患者氣管插管后，通過支氣管鏡查看氣道通暢及各氣道情況更為直觀和方便，同時能進行氣道分泌物充分吸引和留取檢驗標本。目前關于COVID-19危重癥患者氣管鏡下表現及臨床特征尚少見報道。為提高對該疾病氣道內部情況的認識，本文回顧性分析我院收治的COVID-19 危重癥患者氣管插管后的氣管鏡下表現，以期為危重型氣管插管COVID-19 患者臨床救治提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1-2 月入住廣州醫科大學附屬市八醫院且符合以下納入和排除標準的15 例COVID-19 危重患者。納入標準：（1）年齡＞18 周歲；（2）確診為COVID-19 危重患者且需要氣管插管；（3）所有患者均按照最新防控新冠肺炎治療指南，接受規范治療；（4）所有患者入院后均完善肺部螺旋CT 或胸片檢查，診斷標準符合國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》標準。排除標準：（1）患有慢性肺部基礎疾病、腫瘤、HIV 感染及免疫性疾病；（2）3 周內接受免疫支持治療、抗炎治療者；（3）正在接受放射治療、化療者。本研究已經得到醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 氣管插管具體操作方法［2］（1）所有直接操作醫務人員均嚴格按照傳染病三級防護穿戴相關用品，支氣管鏡（Insight iS3-C5.2，OLYMPUS 公司）、正壓送風過濾式頭罩電子。（2）氣管插管前給予患者無創正壓通氣，保證氧儲備。（3）操作麻醉：給予芬太尼、咪達唑侖鎮痛鎮靜。（4）氣管插管：所有患者均經鼻氣管插管，插管前評估鼻腔通暢情況，評估后予以5%利多卡因局部麻醉，充分麻醉后支氣管鏡經鼻腔進入氣管，確認管道位置合適退出支氣管鏡，固定氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，插管過程嚴密監測患者生命體征變化，

1.3 研究方法回顧性分析15 例危重COVID-19氣管插管患者的一般臨床資料，如年齡、性別、基礎疾病情況、發病時臨床特點及胸部影像學表現，并記錄氣管鏡下表現。

2 結果

2.1 一般臨床特征15例患者中，男12 例，女3例，男女比例為4∶1。男性危重癥例數明顯多于女性。患者年齡41～86 歲，平均（64.47±12.77）歲。入選患者中61歲及以上10例，占總例數的67.8%。合并基礎疾病者3 例（20%）。

2.2 發病時間及臨床癥狀15 例患者中有3 例（20%）無任何臨床癥狀，僅以“接觸史”查核酸陽性入院。發熱、咳嗽仍是最常見的臨床癥狀，癥狀無特異性，其中發熱10 例（67%），咳嗽7 例（47%），以干咳為主，氣促3例（20%），腹瀉2例（13%），乏力2 例（13%）。患者發病至氣管插管時間最長26 d，最短4 d，平均（13±6.79）d。

2.3 影像學表現15例患者在氣管插管前有13例完善胸部CT 檢查，2 例完成床旁胸片。影像學檢查提示：雙肺各葉彌漫性斑片狀改變，氣管、支氣管通暢，2 例出現雙肺支氣管血管束增多、增粗，1 例出現右肺上葉實變，2 例出現小結節，僅1 例出現少量胸腔積液。見圖1。

圖1 肺部影像學表現（CT）Fig.1 Pulmonary Imaging findings（CT）

2.4 氣管插管時支氣管鏡下表現15 例患者均在ICU 專科醫師及護士配合下使用便攜式支氣管鏡引導下完成經鼻氣管插管，氣管插管過程均未出現低氧、低血壓等并發癥。氣管插管時各段支氣管開口正常，無明顯分泌物，未見新生物或出血，氣道黏膜光滑，雙側支氣管黏膜無明顯充血水腫；僅1 例患者可見中量褐色黏稠分泌物，考慮存在誤吸可能。見圖2。

圖2 氣管插管時支氣管鏡下表現Fig.2 Bronchoscopic findings during endotracheal intubation

2.5 氣管插管后3 d 支氣管鏡下表現3 例患者在氣管插管后3 d 給予氣管鏡檢查，鏡下各段支氣管開口正常，可見少量白色透明狀黏性分泌物，未見新生物或出血，雙側支氣管黏膜呈現出輕至中度充血水腫（圖3）。

圖3 氣管插管后3 d 支氣管鏡下表現Fig.3 Bronchoscopic findings 3 days after endotracheal intubation

3 討論

重癥新冠肺炎患者可能存在體內病毒滴度高、復制時間長等特點，對COVID-19 患者進行支氣管鏡操作時，因發生氣道分泌物接觸、病毒隨氣溶膠擴散等造成感染的風險增加。針對上述問題，本研究中支氣管鏡治療操作嚴格按三級防護標準進行穿戴防護，均使用動力型正壓空氣凈化頭罩裝置，選擇電子支氣管鏡經鼻氣管插管，術前充分給予鎮痛鎮靜治療，在氣管插管前自鼻部予以5%利多卡因局部麻醉，減少操作過程中患者嗆咳及吞咽反射，通過上述方法來盡量減少氣溶膠和飛沫噴濺。15 例患者均順利快速完成氣管插管及支氣管鏡檢查，醫務人員均未出現發熱，咽拭子新冠核酸核酸及病毒抗體陰性，該結果說明上述操作方法可以有效防控氣管插管、支氣管鏡治療等操作導致的院內感染。

本回顧性研究危重癥患者的年齡在41～86 歲之間，平均年齡（64.47±12.77）歲，危重患者比例占全院收治總人數（395 例）的3.8%左右，其中合并基礎疾病者占比20%，而本研究中需要有創機械通氣患者占我科收治重癥患者總人數（54例）的27.8%左右，有創機械通氣時間平均為（13± 6.79）d。一項單中心臨床觀察顯示，COVID-19 患者危重癥比例達7%，其中67%出現ARDS，71% 需要機械通氣［3］。我院的危重癥患者及有創機械通氣比例均小于該研究，可能與我市病例以外省輸入性為主，合并基礎疾病者比例低，且防范救治及時，早期高流量濕化氧療的應用，盡最大可能遏制其發展成為中重度ARDS，減少氣管插管及有創機械通氣的運用。

危重癥COVID-19 患者的前期臨床癥狀與大多數SARS 和MERS 相似，住院的COVID-19 患者的常見癥狀［4］包括發燒（98.6%），疲勞（69.6%）和干咳，腹瀉。本研究3 例患者無任何臨床癥狀，其余患者發熱、咳嗽仍是最常見。

本研究15 例危重患者氣管插管時支氣管鏡下見支氣管內部干燥無明顯分泌物，氣道黏膜光滑，無明顯充血水腫，這與臨床上常見的病毒肺炎ARDS 患者在合并細菌和真菌感染之前痰較少、氣道較干的表現相符。劉良團隊尸體解剖報告指出［5］新冠病毒肺炎后期肺部感染加重出現氣道分泌物增多，引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應。由此可以表明早期COVID-19 危重癥患者氣道干燥無明顯分泌物，此時治療以充分氧療為主，隨著病情進展，后期合并細菌或者真菌感染，隨之出現痰栓形成，此時治療除呼吸支持外需額外關注氣道分泌物清理，加強做好氣道管理工作。