單次豎脊肌平面阻滯+靜脈自控鎮痛對胸腔鏡下肺楔形切除術后的影響

范 颯，朱肖萌，康 磊

(1.河北省保定市第二醫院麻醉科，河北 保定 071000；2.河北省保定市第二醫院手術室，河北 保定 071000)

胸腔鏡下肺楔形切除術為臨床治療胸科肺部疾病常用術式，具有創傷小、術后恢復快等優勢，但通常情況下術后常伴有強烈痛感，若未能采取有效措施抑制創傷所致應激反應，后續可能引發全身炎性反應，影響患者術后康復進程[1-2]。選擇安全、有效術后鎮痛方案為麻醉醫生極其重要任務，豎脊肌平面阻滯是于豎脊肌平面注射麻醉藥，可實現麻醉藥向尾部四個椎體和向頭端三個椎體水平的擴展，不但對交感神經纖維產生阻滯效應，還可緩解內臟痛[3]。既往研究報道，豎脊肌平面阻滯可有效緩解腎臟手術[4]術后疼痛，更有研究表明，豎脊肌平面阻滯可作為硬膜外鎮痛失敗補救的鎮痛技術[5]。但目前關于豎脊肌平面阻滯應用于胸腔鏡下肺楔形切除術的術后鎮痛效果、應激控制情況如何報道較少，本研究以胸腔鏡肺葉切除術患者為研究對象，從疼痛-舒適程度、心理狀態、應激激素及相關細胞因子調節效應等方面入手，探討豎脊肌平面阻滯的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年9月行胸腔鏡下肺楔形切除術患者82例為研究對象，采用電腦隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組41例。2組性別、年齡、體重、手術時間、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、疾病類型、患側部位差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標準和排除標準 納入標準：符合胸腔鏡下肺楔形切除術手術指征；順利完成手術并蘇醒；無精神癥狀者；初中及以上文化水平，可獨立填寫調查問卷者；對本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：既往胸部手術史者；伴有其他部位惡性腫瘤者；具有藥物及酒精濫用史者；合并脊柱畸形；目標穿刺部位有明顯感染或瘢痕者；長期服用鎮痛藥物史；妊娠、哺乳期女性；合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等影響機體應激狀態者；圍術期應用免疫抑制劑者。

本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.3方法 2組均常規禁飲禁食，開放外周靜脈，予以心電監護，檢測鼻咽溫及腦電雙頻指數；術前肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，于超聲引導下完成神經阻滯，建立橈動脈有創血壓監測；靜脈注射咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg予以麻醉誘導；進行面罩通氣，待肌松弛、腦電雙頻指數<50后進行機械通氣，呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度>95%；術中采用全憑靜脈麻醉維持，持續泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼12～20 μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，按需追加羅庫溴銨0.1～0.2 mg/kg，確保血壓波動范圍不超過基礎值的20%，若平均動脈壓<基線值20%，靜脈注射去甲腎上腺素4 μg；維持腦電雙頻指數值在40～60，手術結束后所有患者均進入麻醉恢復室進行監測與麻醉復蘇。

對照組：采用靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，術后6 h連接靜脈自控鎮痛泵PCIA持續鎮痛，負荷量5 mL，PCIA藥物組成：舒芬太尼0.15 μg/kg、昂丹司瓊8～12 mg加生理鹽水稀釋至200 mL，單次給藥量0.5 mL，持續劑量1.0 mL/h，追加劑量3.0 mL/次，鎖時20 min，術后48 h撤掉鎮痛泵。

觀察組：采用單次豎脊肌平面阻滯+PCIA，麻醉誘導前超聲引導下實施豎脊肌平面阻滯，患者取健側臥位，首先行體表定位，一般兩側尖角下角連線對應為第七胸椎，向上兩個節段即第五胸椎；掃描T5棘突，超聲可見T5或T6橫突，橫突表面覆蓋菱形肌、豎脊肌、斜方?。黄矫鎯冗M針，針尖觸及橫突骨質后，進針約35～60 mm，回抽無氣體或出血后，注入0.5%羅哌卡因5 mg+地塞米松20 mL，可見局麻藥在豎脊肌平面內擴散(超聲顯示為向頭尾擴散的液性暗區)；術后6 h連接靜脈自控鎮痛泵，具體操作同對照組一致。

1.4觀察指標 2組手術相關情況、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、安全性。①手術相關情況：包括手術時間、術中舒芬太尼用量、術中出血量、術后24 h PCIA按壓次數、住院時間。②MAP、HR：記錄2組麻醉誘導前、置入雙腔管時、切皮時、拔管時MAP、HR水平。③安全性：記錄2組不良反應發生情況，包括惡心嘔吐等。

2組術前、術后1d、2 d、3 d、4 d疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、Kolcaba的舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)、狀態-特質焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)、心理狀態、應激激素、肺表面活性蛋白質A(surfactant protein A，SP-A)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。①疼痛-舒適程度：參照VAS評估患者疼痛情況，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，得分越高，疼痛越嚴重[6]；參照GCQ評估患者舒適程度，包括生理、心理精神、社會文化項、環境4個維度，總分30～120分，得分越高代表越舒適。該量表整體Cronbach′s α系數為0.821，具有較高內部一致性[7]。②心理狀態：參照STAI評估患者心理狀態，STAI包括特質焦慮(trait-anxiety inventory，T-AI)、狀態焦慮(state-anxiety inventory，S-AI)兩個分量表，各20個條目，分量表分值范圍均為20～80分，得分越低代表焦慮狀態越輕，受試者需具有初中文化水平[8]。③應激激素及SP-A、TNF-α：采集患者空腹靜脈血2 mL，選用低溫離心機，以半徑8 cm、轉速3500 r/min離心10 min，取上清液并保存于-20 ℃環境中，采用酶聯反應吸附測定法檢測皮質醇(cortisol，Cor)、促腎上腺皮質激素(adrenalcorticotropichormone，ACTH)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、SP-A、TNF-α，Cor試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供；PGE2試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供；ACTH試劑盒由上海吉至生化科技有限公司提供；SP-A試劑盒由上海廣銳生物科技有限公司提供；TNF-α試劑盒由武漢博迪萊莎生物科技有限公司提供。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組手術相關情況比較 2組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術中舒芬太尼用量、術后24 h PCIA按壓次數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術相關情況比較

2.22組MAP與HR比較 2組MAP、HR組間、時點間、組間·時點間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組置入雙腔管時、切皮時、拔管時MAP、HR高于麻醉誘導前(P<0.05)，觀察組置入雙腔管時、切皮時、拔管時MAP、HR低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組MAP與HR比較

2.3術后疼痛-舒適程度、心理狀態 2組疼痛VAS評分、GCQ評分、S-AI評分和T-AI評分組間、時點間、組間·時點間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后2，3，4 d疼痛VAS評分、S-AI評分和T-AI評分低于術后1 d，GCQ評分高于術后1 d，觀察組術后2 d、3 d、4 d疼痛VAS評分、S-AI評分和T-AI評分低于對照組，GCQ評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后疼痛-舒適程度、心理狀態比較

2.42組應激激素比較 2組Cor、ACTH、PGE2組間、時點間、組間·時點間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后1，2，3，4 d Cor、ACTH、PGE2較術前顯著升高，觀察組術后1，2，3，4 d Cor、ACTH、PGE2較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組應激激素比較

2.52組SP-A、TNF-α比較 2組SP-A、TNF-α組間、時點間、組間·時點間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后1，2，3，4 d SP-A、TNF-α較術前顯著升高，觀察組術后低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組SP-A、TNF-α比較

2.6兩組不良反應比較 觀察組出現惡心嘔吐1例，對照組出現惡心嘔吐3例，2組無其他不良反應發生。觀察組不良反應發生率為2.77%(1/41)，與對照組的7.32%(3/41)比較差異無統計學意義(χ2=0.263，P=0.608)。

3 討 論

據報道，胸外科手術后慢性疼痛發生率約為14%～83%，因缺乏有效術后疼痛管理，其發生率居高不下[9]。胸腔鏡下肺楔形切除術術后疼痛機制尚不明確，多數學者認為主要與局部皮膚切口損傷、肋間神經損傷以及下行傳導通路改變有關，鎮痛不完善可能影響患者術后呼吸功能及分泌物排出，引起肺栓塞、肺不張等一系列并發癥，導致患者病死率增加[10]。近年來，麻醉醫生一直致力于這方面研究，以期通過改善患者術后疼痛情況來提高手術效果和預后。

近年來，隨著加速康復外科及其相關醫療技術發展，圍術期多模式鎮痛方法得到臨床重視，提倡聯合應用不同作用機制鎮痛方法、鎮痛藥物提高鎮痛效果，以減少阿片類藥物使用量及相關不良反應。豎脊肌平面阻滯是一種新型軀干神經阻滯技術，于2016年首次應用于嚴重神經病理性疼痛和急性術后疼痛治療并取得較好應用效果。在上述研究基礎上，本研究嘗試將單次豎脊肌平面阻滯與PCIA相聯合應用于胸腔鏡下肺楔形切除術患者，結果顯示，上述麻醉方案同單獨應用PCIA相比，置入雙腔管時、切皮時、拔管時MAP、HR波動幅度小，同王強等[11]研究結果一致。翁艷等[12]研究結果顯示，豎脊肌平面阻滯時所注射局部麻醉藥物約20 min即可擴散至椎旁間隙，這可能為豎脊肌平面阻滯能有效發揮鎮痛作用的機制。本研究實施超聲下豎脊肌平面阻滯可直接將局麻藥注射于豎脊肌筋膜深面，進而阻斷深面走行脊神經，使藥物在筋膜間擴散并浸潤目標神經，對手術損傷肋間神經具有良好鎮痛作用，有助于維持術中生命體征平穩，促進手術順利進行。由本研究結果可知，術中舒芬太尼用量、術后24 h PCIA按壓次數均減少，術后VAS評分、GCQ評分、S-AI評分和T-AI評分均得到顯著改善，筆者推測其原因，單次豎脊肌平面阻滯+PCIA能夠在保證平衡前提下，充分利用區域麻醉優勢，提高術后鎮痛效果，改善其術后舒適度，緩解患者因疼痛所致不良心理狀態，且可增加臨床對全天候基礎鎮痛認識，優化止痛劑劑量，以達到最佳效果、減少不良反應。但本研究數據顯示，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義，可能與本研究選例較少有關。

既往研究證實，手術應激可促使下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統興奮，引起Cor、ACTH升高，同時HPA軸的負反饋機制受損，破壞其晝夜節律，導致Cor、ACTH持續升高，且升高程度同手術刺激程度呈正相關[13-14]。PGE2是具有廣泛生理、病理功能的炎性因子，其水平升高可加強緩激肽對傷害性感受器作用，產生持久血管擴張和致痛作用[15]。Cor、ACTH、PGE2作為應激激素在手術創傷研究中得到廣泛重視，本研究對上述應激激素進行檢測，結果顯示，2組術后1，2，3，4 d Cor、ACTH、PGE2較術前顯著升高，且觀察組較對照組低(P<0.05)，可見，胸腔鏡下肺楔形切除術患者術后均發生應激反應，但實施單次豎脊肌平面阻滯麻醉鎮痛者應激反應較小，其原因可能為豎脊肌平面阻滯可在一定程度上減少術后疼痛介質分泌，進而抑制傷害性刺激產生的應激反應。研究表明，外科手術刺激引起應激反應同時也產生炎癥和免疫反應，其中最重要的細胞因子包括TNF-α和SP-A[16-17]。SP-A為免疫活性蛋白，主要由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌，可調節機體免疫反應，維持氣道穩定性，抵抗炎癥所致肺損傷。TNF-α介導腫瘤免疫應答，反映炎性反應嚴重程度，對炎性細胞因子釋放具有促進作用。圍術期鎮痛效果同術后炎癥、免疫反應息息相關，在本研究中，觀察組術后1，2，3，4 d SP-A、TNF-α低于對照組(P<0.05)，豎脊肌平面阻滯可阻斷胸脊神經腹側支和背側支，甚至可阻斷交感神經纖維，有助于抑制藍斑-交感神經-腎上腺髓質系統興奮，避免促炎癥細胞大量分泌，對肺組織發揮保護作用，但具體作用機制還需進一步深入探究。

綜上可知，單次豎脊肌平面阻滯+PCIA對胸腔鏡下肺楔形切除術患者圍手術期鎮痛效果顯著，可減少麻醉藥物用量，減輕機體炎癥、免疫反應及手術應激，改善患者心理狀態及舒適程度，安全可靠。但本研究亦存在不足之處，筆者僅將0.5%濃度的羅哌卡因用于豎脊肌平面阻滯，而采用其他濃度羅哌卡因是否可取得更佳術后鎮痛效果，還需在今后研究中進一步探索。