超聲測定臍動脈PI、RI、S/D聯合血清HIF-1α、FE3對胎兒宮內窘迫的診斷價值及與患兒病情嚴重程度的關聯性

楊昕宇，葉 茜，郭 江

(四川省達州市中醫結合醫院超聲科，四川 達州 635000)

胎兒宮內窘迫(fetal distress，FD)是圍產期常見臨床綜合征，發病率為2.7%～38.5%，是導致新生兒神經系統后遺癥及胎兒圍產期死亡的常見原因，占圍產兒死亡原因首位[1-2]。彩色多普勒超聲和電子胎心監護是目前FD應用最為廣泛的診斷方法之一，可無創、實時、敏感反映胎兒宮內生長情況，早期發現FD[3-4]。研究證實，血清缺氧誘導因子1α(hypoxia inducible factor 1α，HIF-1α)、游離雌三醇(free estriol，FE3)水平與孕晚期FD發生有關[5-6]。本研究首次分析超聲測定臍動脈脈動指數(perfusion index，PI)、阻力指數(resistance index，RI)、收縮末期最大血流速度/舒張末期最大血流速度(maximum end-systolic blood flow velocity/maximum end-diastolic blood flow velocity，S/D)聯合血清HIF-1α、FE3對FD的診斷價值及與患兒病情嚴重程度的關聯性，旨在提高對FD早期診斷，指導臨床合理治療，改善圍產兒預后。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2020年12月我院發生FD的孕婦100例作為觀察組，另選取無FD的健康孕婦30例作為對照組。納入標準：觀察組均經異常電子胎心監護、羊水胎糞污染及臍血血氣分析確診為發生FD；均為單胎、頭位妊娠；孕周37～42周；孕婦及家屬知情同意。排除標準：超聲提示有羊水過多或過少；胎膜早破或己破孕婦；胎兒存在畸形；遺傳性疾病；肝、腎等重要器官器質性病變。觀察組年齡20～33歲，平均(27.86±2.47)歲，孕周37～41周，平均(38.85±0.76)周，產婦類型：初產婦68例，經產婦32例；對照組年齡20～34歲，平均(28.26±2.62)歲，孕周37～42周，平均(39.09±0.82)周，產婦類型：初產婦21例，經產婦9例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審批通過。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 所有產婦住院后分娩前進行超聲檢查及血清HIF-1α、FE3檢測。①超聲檢查：美國GE公司LONGS6彩色多普勒超聲檢測儀，探頭頻率2.5～5 MHz。仰臥位，先選取二維模式，觀察胎兒、胎盤、羊水有無異常，以胎兒頸背部為中心，行縱向及橫向掃查，檢查頸部有無臍帶壓跡，采用彩色多普勒觀察有無臍帶繞頸，選取胎盤近端臍動脈，取樣點：臍帶出胎盤處，取樣容積2 mm，調整取樣線與血管夾角，使夾角<30 °，獲取血流頻譜圖，獲取連續5個標準波形圖并凍結圖像，檢測PI、RI、S/D。②血清HIF-1α、FE3檢測：抽取外周靜脈血5 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，9 min)，取血清，HIF-1α采用酶聯免疫吸附法測定(北京中杉金橋生物科技有限公司試劑盒)，FE3采用電化學發光分析法測定(ROCHE E602及配套試劑盒)。

1.3觀察指標 ①兩組PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3。②PI、RI、S/D與HIF-1α、FE3相關性。③PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3對FD的診斷價值。④不同病情程度FD孕婦PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3。輕度：新生兒Apgar評分≥7分、胎心率>160次/min、羊水Ⅱ度污染；重度：新生兒Apgar評分為<7分、胎心率<120次/min、羊水Ⅲ度污染。⑤FD患兒病情程度影響因素。

1.4統計學方法 應用統計軟件SPSS 22.0分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析；采用Pearson分析相關性；診斷價值采用受試者工作特征(Receiver operating characteristic curve，ROC)曲線，聯合預測實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3比較 觀察組PI、FE3低于對照組，RI、S/D、HIF-1α高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3比較

2.2PI、RI、S/D與HIF-1α、FE3相關性 FD孕婦超聲測定臍動脈PI與FE3呈正相關關系(r=0.626,P<0.05)，與HIF-1α呈負相關關系(r=-0.752,P<0.05)；RI、S/D與FE3呈負相關關系(r=-0.704、-0.578)，與HIF-1α呈正相關關系(r=0.789、0.761，P<0.05)。

2.3PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3對FD的診斷價值 繪制PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3對FD診斷價值的ROC曲線，顯示，聯合診斷AUC最大，為0.930，最佳敏感度、特異度分別為91.00%、83.33%。見表2，圖2。

表2 PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3對FD的診斷價值

圖2 PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3對FD的診斷價值

2.4不同病情程度FD孕婦PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3 不同病情程度FD孕婦妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、臍動脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3水平相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.5FD患兒病情程度影響因素分析 以FD患兒病情程度(輕度=0，重度=1)、臍動脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3水平(均以平均值為界，≤平均值=0，>平均值=1)為因變量，將表3中差異有統計學意義的資料作為自變量納入Logistic回歸分析，可知妊高癥、妊娠期糖尿病、臍動脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3水平均為FD患兒病情程度影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 不同病情程度FD孕婦PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3比較

表4 FD患兒病情程度影響因素分析

3 討 論

FD病因包括母胎間血氧運輸或交換障礙、母體血液含氧量不足、胎兒自身因素等，其中以臍帶異常多見[7-8]。患者在FD早期時確診，可盡早分析病因，給予針對性早期干預，糾正胎兒缺氧狀態，這也是降低新生兒窒息及病死率的關鍵[9-10]。

彩色多普勒超聲具有無創、價格相對低廉、可反復檢查等特點，已成為異常產前診斷及胎兒畸形檢測的主要手段之一[11]。基礎研究認為，胎兒臍動脈血流動力學指數可準確反映臍動脈血流灌注阻力，阻力越高，血流流速越低，胎兒單位時間內血流灌注量不足，出現缺血缺氧性損傷，導致FD發生[12]。本研究結果顯示，觀察組PI低于對照組，RI、S/D高于對照組(P<0.05)，提示臍動脈血流與FD發生有關。李建敏等[13]研究顯示，與無FD正常產婦比較，FD產婦RI、S/D升高，PI降低；曹瑞紅等[14]研究表明，FD發生風險與臍血流S/D呈正相關。本研究結論均與其一致。生理狀況下，臍動脈血流的多普勒頻譜呈鋸齒狀，孕12～14周前無舒張末期血流，隨后胎盤三級絨毛內血管迅速分支，血管內徑增寬，阻力降低，舒張末期血流信號出現，且流速逐漸增高[15]。因此，臍動脈PI、RI、S/D均隨孕周增加而逐漸降低。而高危孕婦易發生全身微小動脈痙攣，導致胎兒缺氧，臍動脈血流阻力上升，舒張末期血流可出現缺失，甚至反向。ROC曲線分析，臍動脈PI、RI、S/D能有效診斷FD，可作為臨床診斷FD的重要輔助指標。

HIF-1α是一種核蛋白，僅存在于相對缺氧的細胞核當中，缺氧條件下，特異性結合DNA低氧反應元件上的HIF-1α結合位點，介導低氧反應，是缺氧調節通路上的關鍵環節之一[16]。HIF-1α是細胞早期對低氧的反應分子之一，生理狀況下，各組織細胞中HIF-1α表達甚少，缺氧時顯著高表達[17]。孕婦血清中雌三醇多為結合雌激素，其中FE3占9%左右[18]。FE3由胎兒及胎盤共同產生，隨孕期不斷增加，到分娩前開始降低。體外研究顯示，雌三醇可誘導組織產生胰島素抵抗，誘發妊娠期糖尿病，進而引起廣泛血管病變，包括臍動脈血流阻力增加、血管內皮細胞損傷等，進而導致胎兒供血不足，導致胎兒缺血缺氧及FD發生[19]。本研究發現，發生FD的孕婦血清HIF-1α、FE3顯著高表達，提示母血清HIF-1α、FE3可能為FD監測指標，與既往研究[20-21]一致。ROC曲線結果顯示，血清HIF-1α>87.18 pg/L、FE3≤10.27 μg/L時，應高度警惕FD發生，為臨床診斷FD提供新途徑。

相關性分析顯示，FD孕婦超聲測定臍動脈PI與FE3呈正相關關系，與HIF-1α呈負相關關系，RI、S/D與FE3呈負相關關系，與HIF-1α呈正相關關系。因此，本研究創新性采用臍動脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3聯合診斷FD，ROC曲線顯示，聯合診斷AUC最大，為0.930，高于各指標單獨診斷。提示各指標聯合可為臨床診斷PD提供更多參考依據，有助于FD早期檢出。本研究Logistic回歸分析顯示，臍動脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3水平均為FD患兒病情程度影響因素(P<0.05)。提示臍動脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3不僅可有效診斷PD，還可對PD患兒病情嚴重程度進行分析，進而指導臨床合理治療，改善圍產兒預后。

綜上可知，FD孕婦超聲測定臍動脈PI、RI、S/D與血清HIF-1α、FE3表達相關，各指標聯合可提高FD診斷效能，且可預測患兒病情嚴重程度，并為臨床治療方案制定提高依據，降低母嬰風險。