臨床實踐指南實施性促進研究之一：實施性現狀與促進策略

李緒輝，黃 橋，王永博，閻思宇，陳沐坤，高 曠，司宜蓓，4，郭 靜，5，胡文斌，靳英輝

1. 武漢大學中南醫院循證與轉化醫學中心（武漢 430071）

2. 武漢大學計算機學院（武漢 430072）

3. 武漢大學人工智能研究院（武漢 430072）

4. 武漢大學第二臨床學院（武漢 430071）

5. 南京中醫藥大學附屬醫院針灸康復科（南京 210029）

臨床實踐指南是基于系統評價證據,平衡不同干預措施的利弊后形成的旨在為患者提供最佳保健服務的推薦意見[1]。規范化制訂、傳播與實施臨床實踐指南，是為醫療工作者提供臨床實踐決策依據、改善患者預后、節約診療費用的重要途徑之一[2]。然而，指南在制訂過程中普遍存在重研制、輕推廣的現象。指南的轉化和應用是醫學科技成果轉化的關鍵環節，其實施性直接關乎指南在臨床實踐中的推廣應用。臨床實踐指南未能在臨床實施，將導致患者難以及時獲得最佳照護，同時造成資源的大量浪費[3]。指南實施是縮小研究成果與臨床實踐差距的重要方式，采取有效措施提高指南的實施性成為促進臨床實踐指南推廣應用的重要舉措[4]。本研究對臨床實踐指南的實施現狀及其影響因素、促進方法進行探討，供指南制訂與實施者參考。

1 臨床實踐指南實施現狀

指南的實施情況可以根據臨床醫生對指南的依從性進行判斷。目前，臨床醫生對指南的依從性尚存不足。研究顯示循證證據從發布到轉化應用于醫療衛生常規實踐的平均時間為17年，且僅有一半能在臨床實踐中被廣泛采用[5]。醫生在臨床實踐中對指南的依從性不高，使得指南對臨床診療流程標準化及患者診療結局的促進作用并未充分體現[6-8]。有研究顯示，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構的醫務人員對臨床實踐指南的知曉率和使用程度均較低[9-10]。中醫藥指南約占中國發表指南數量的1/3[11]，但無論在中醫醫院還是綜合醫院，均存在指南推廣及實施不足的問題[12]。一項針對11種常見疾病中醫診療指南應用情況的調查結果顯示，超過一半的指南未被引用過[13]。

2 臨床實踐指南實施性的影響因素

多項橫斷面研究結果顯示，指南獲取通道不暢、缺乏便利性、缺乏適用性、指南陳舊過時等是阻礙指南實施的因素。多渠道獲取指南、以簡短多樣的形式呈現指南、與患者電子病歷數據相結合是促進指南實施最常用的策略[14-15]。

2.1 可操作性低

指南本身的可操作性低，常體現在推薦意見不夠明確和清晰、推薦意見難以解決臨床中復雜的問題、推薦意見的證據質量和推薦強度不夠清晰、缺乏指南實施策略與工具等，這些均限制了指南的推廣和應用[16-19]。在參考指南的推薦意見時，臨床醫生需要判斷指南專家組形成推薦意見時考慮的因素與臨床實際情況之間是否存在顯著差異[20]。此外，指南通常針對單一疾病或情況進行證據匯總，較難回答和解決實際臨床環境中復雜的問題，如多病共存、疑難病例等。作為我國醫療的特色之一，中醫在疾病診療中發揮著獨特作用，其指南的可操作性低除受以上因素影響外，還存在一些特殊的因素，如中醫臨床實踐指南推薦意見包含的關鍵要素不完整。中藥方劑的推薦意見應當包括方劑的名稱、組方、劑量、煎煮法、配伍加減等內容，這些對推薦意見的明確表達和實施工具的構建提出了更高的要求[21]。

2.2 傳播應用形式單一

2020年Bierbaum對影響腫瘤相關臨床實踐指南實施的因素進行系統評價，結果顯示增加指南的可獲得性，可促進指南傳播；提升對臨床實踐指南改善臨床實踐的認知，可促進指南的實施[22]。同時，很多研究者指出，受指南文本形式的限制，臨床醫生難以快速、方便地查詢和瀏覽指南內容，這制約了指南在臨床實踐中的有效應用，使得指南難以發揮其真正的價值[23-27]。近年來，以電子病歷為代表的醫院信息化建設進程不斷加快，然而，臨床實踐指南的利用明顯落后于信息時代的發展要求[28]。由于指南未被整合進電子病歷系統，臨床醫生難以結合患者個體情況及時調用指南的相關推薦意見，限制了指南的有效轉化。

2.3 更新不及時

指南更新是指通過收集并評估指南發布后出現的新證據，對指南推薦意見的內容和推薦強度進行審查，并在必要時對其進行修訂的過程。常規的指南通常制訂時間較長、更新較慢，嚴重影響了指南的有效使用及最新臨床研究證據向實踐轉化的效率。2013年，美國醫學研究所提出，當新的重要證據出現時，需要重新審查指南并適當修改推薦意見[1]，促進最新研究成果的有效傳播和及時應用，避免由于推薦意見過時而對臨床實踐產生誤導。Martínez等評價了4部指南的113條推薦意見的有效性，結果顯示約20%的推薦意見將在3年后失效[29]。一項研究對35家國際指南制訂機構的修訂周期進行了調查，結果顯示8家機構的修訂周期為4～5年，14家為2～3年，10家未明確修訂周期，僅3家短于1年。國內學者對中國臨床實踐指南的更新情況進行了調查，結果顯示在調查的380部指南中，僅10%進行過更新，且平均更新周期為5.1年[30]。同時有研究顯示，中西醫結合指南的平均更新周期長達7年[31]。

2.4 實施工具缺乏

指南實施工具是一類印刷版或電子版的信息交互式資料，能夠作為載體有效促進指南的實施，其通常作為指南的一部分或補充資料發布[32]。一項質性研究調查了來自7個國家的30位指南制訂者，他們均表示亟需指南實施工具以促進指南的實施[33]。一項Cochrane系統評價結果顯示，通過與指南文本一同發布指南實施工具可以促進指南的實施和改善患者預后[34]。目前國內還沒有指南實施的方法學指導。一項研究對2016—2018年發表的中西醫結合臨床實踐指南和專家共識進行了質量分析，結果顯示大部分指南和專家共識均未提供資源投入和配套的培訓工具等，其應用性亟待提高[21]。

2.5 實施性評價工具缺乏

目前，一些指南評價工具的條目涉及指南實施性的評價。為了規范指南制作過程、提高指南質量，臨床實踐指南研究與評價國際工作組于2003年發布了指南研究與評價工具——AGREE（appraisal of guidelines research and evaluation）。該工具采用“范圍和目的”“參與人員”“制訂的嚴謹性”“清晰性與可讀性”“應用性”“編輯獨立”6個維度，共23個條目對指南質量進行評價[35]。國內專家團隊依據AGREE II又制訂了適合中國指南評價的工具AGREE-China[36]。但上述工具主要用于評價指南的方法學質量，雖然其“清晰性與可讀性”和“應用性”2個維度能夠在一定程度上評價指南的實施性，但并不能涵蓋指南實施性的全部內容，特別是有關于中醫和中西醫結合指南推薦意見實施性評價的特殊情況。近年來，我國制訂臨床實踐指南的質量逐步提高，但未來仍需開發適合我國國情的醫療衛生指南實施評價體系，以便全面評價指南的實施效果，提高指南的臨床使用效率[37]。

3 臨床實踐指南實施性的提升方法

3.1 基于證據生態系統為指南實施提供理論支撐

世界衛生組織、英國國家衛生與健康優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）等國際指南制訂機構均在其指南制訂手冊中明確提出，在制訂指南計劃及推薦意見時應考慮指南的推廣與實施策略[38-39]。在指南制訂過程中使用先進的理論有助于完善指南制訂計劃，促進指南實施。

2017年，全球循證高峰論壇會議提出了“證據生態系統”概念（圖1），以促進證據的轉化和指南實施[40]。證據生態系統基于五大核心要素，包括：①電子化結構的數據；②可信的證據；③方法上的共識；④分享的文化和環境；⑤工具平臺。這五大要素推動了證據在原始研究的研究者、證據合成的研究者、證據傳播和證據應用的專業實踐者之間的無縫轉化，從而實現可持續循環[40]。證據從制訂到實施，需要借助數據這一媒介實現流動及循環[41]。構建數字化、結構化及與電子病歷相結合的應用平臺，在合成證據、向臨床實踐者及患者傳播證據、應用證據、評價和改進實踐等環節中，不僅可以促進證據流動，還能有效推動指南的實施。

圖1 證據生態系統[40]Figure 1. The digital and trustworthy evidence ecosystem[40]

3.2 構建實施性評價工具為指南實施提供評價方法

制訂臨床實踐指南實施性評價工具，對指南的全局性，以及推薦意見的實施性、便利性、傳播性、溝通性和應用性等方面進行全面評價，可幫助指南制訂者規范指南推薦意見的撰寫和設計實施策略，也可幫助指南使用者分析并化解推薦意見在臨床應用中的阻礙因素[6]。指南實施性評價工具（guideline implementability appraisal，GLIA）由10個維度共31個條目組成，對指南的可執行性、整體性、可決定性、呈現形式、測量結果、有效性、靈活性、對常規診療流程的影響、創新性、電子信息的可記錄性進行了評價[42]。國家中醫藥管理局政策法規與監督司為推動指南實施性評價工作，于2010年制訂公布了包括《中醫臨床診療指南適用性調查問卷》和《中醫臨床診療指南應用評價病例調查表》在內的《中醫臨床診療指南應用評價方案》[42]。目前，國內有研究者通過調研、訪談、文獻系統評價，以及專家共識會議構建了指南實施性評價工具，包括可及性、溝通性、可執行性、易識別性、應用性5個領域，共計7個條目，為評價指南實施性提供了方法[43]。

3.3 基于人工智能為指南實施提供技術路徑

隨著人工智能技術的迅速發展，其與海量醫學數據的結合可以推動臨床實踐指南的智能化。目前，國際上人工智能在臨床實踐指南領域的應用主要集中于指南的制訂、評價、傳播與實施等環節，涉及人工智能算法、模型的開發[44]。我國也有學者在指南領域嘗試使用人工智能技術，如李博等基于高血壓指南和人工智能的語義關系構建了臨床實踐指南知識庫[45]；蒲曉蓉等使用機器學習技術開發了計算機輔助智能分析方法，并通過該方法分析了不同版本《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的差異[46]。

在指南的更新方面，人工智能技術可以主動、持續監測證據，進而極大縮短證據合成過程中文獻檢索、篩選與質量評價等過程的周期，確保指南能夠及時、快速地更新[44,47]。國際系統評價自動化小組提出了系統評價自動化維也納原則，為人工智能加快系統評價的制作指明了方向[48]。人工智能技術可以縮短系統評價的制作周期，Clark等利用人工智能技術在兩周內制作了一篇評估患者增加液體攝入量對泌尿系統感染復發影響的系統評價[49]。

在指南的傳播與實施方面，應用人工智能技術將指南中的推薦意見整合至臨床決策支持系統，可以方便臨床醫生直接使用這些建議進行臨床實踐[47]。近年來，深度學習、隨機森林等人工智能算法被用于自動識別臨床實踐指南文本中的推薦語句。Hussain等基于深度學習算法進行語義模式識別，提取指南中的推薦語句，以促進指南的轉化利用[50]。臨床決策支持系統也可以利用人工智能技術整合臨床數據和指南，幫助醫生進行臨床決策。IBM開發了名為Watson For Oncology（WFO）的臨床決策支持系統，該系統由推理引擎、知識庫和臨床記錄數據庫組成，可以快速閱讀患者的臨床病歷，檢索已發表的文獻、指南和其他相關數據，以提供一系列治療計劃和建議[51-52]。

在指南知識表示方面，隨著人工智能的迅速發展，知識圖譜成為知識表示領域的一個研究熱點，其可以通過知識抽取、表示、融合、推理、問答等促進指南智能化語義檢索。知識圖譜可以對客觀的概念、實體及其之間的關系進行結構化展現，能有效地組織、管理和理解互聯網信息，從而將互聯網信息處理成更易理解的形式，在智能問答領域顯示出較大潛力[53-54]。醫學知識圖譜可以通過醫學知識抽取、融合以及推理，從大量結構化、半結構化或非結構化的醫學數據中提取出醫學知識，并將其進行整合、消歧、加工后存入知識庫，然后借助人工智能算法進行知識推理，推斷出缺失事實，從而幫助完成疾病診斷與治療[55-56]。

采用知識圖譜對臨床實踐指南進行展示，并基于知識圖譜構建智能化輔助決策系統，將其與醫院信息系統整合，可以實現診療方案的智能化推薦。同時，通過深度學習等人工智能技術對醫學數據庫和臨床真實世界數據進行知識抽取，對知識圖譜進行補全和更新，是促進指南實施的可行技術路徑（圖2）。

圖2 知識圖譜用于臨床實踐指南實施技術路徑Figure 2. Technology road map of knowledge graph for the implementation of clinical practice guidelines

臨床實踐指南的實施是一個復雜的結構化過程，在指南的制訂和實施過程中，結合理論框架、構建實施性評價工具、利用人工智能技術等方法對推動證據轉化、促進指南在臨床實踐中的推廣應用具有重要的現實意義。