術中肋間神經阻滯對胸腔鏡肺部手術后患者的鎮痛效果觀察

文 /王岳峰，楊雪峰，孫濤，楊鵬，馮世英，馬憲友

隨著微創理念及胸腔鏡技術的發展，目前胸外科絕大部分肺部手術已從開胸手術轉為胸腔鏡手術[1]，在治愈疾病的同時達到切口美觀、康復快速的效果。但術后早期的手術切口及引流口周圍疼痛仍然存在，影響患者咳痰及離床活動，甚至可能造成肺部感染、呼吸功能不全、靜脈血栓栓塞等嚴重并發癥[2]。如何有效緩解患者術后早期的手術切口及引流口周圍疼痛值得臨床探討和研究。我院胸外科對胸腔鏡肺部手術后患者采用術中肋間神經阻滯的方法緩解患者術后早期疼痛并取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院胸外科2019年9月-2020年12月在接受胸腔鏡肺部手術的98例患者術后疼痛情況的臨床資料，全部患者分成實驗組（A組）及對照組（B組）：A組56例，手術中接受胸腔鏡下肋間神經阻滯處置；B組42例，術中不接受胸腔鏡下肋間神經阻滯處置。A組，男32例，女24例；平均年齡（55.9±14.2）歲，肺部腫瘤手術49例，氣胸手術7例；B組，男25例，女17例；平均年齡（54.3±12.6）歲，肺部腫瘤手術38例，氣胸手術4例。兩組患者在男女比例、年齡、疾病種類等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：明確診斷肺部疾病，并接受胸腔鏡手術治療；術前一般狀態良好，無嚴重基礎疾病。排除標準：嚴重基礎疾病或器官轉移者；長期服藥鎮靜藥物或長期酗酒者；術中嚴重胸腔粘連嚴重或中轉開胸者。

1.3 肋間神經阻滯方法

A組患者肺部手術完成后，將0.5%的羅哌卡因置于注射器中，并連接5#輸液器針頭，在胸腔鏡指引下，距離脊柱約3cm處經由壁層胸膜刺入肋間神經附近胸壁組織，注意避讓肋間血管，確認回吸無氣體及血液回流后注入0.5%的羅哌卡因1.0ml，對相應的肋間神經進行阻滯，以此方法分別阻滯切口肋間及其上下兩個肋間、引流口及其上下一個肋間，重疊肋間僅阻滯一次。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者麻醉喚醒后躁動發生率、術后第1h、6h、24h、48h的疼痛評分、術后前兩日內全身止痛藥物應用次數、最早離床活動時間（小時）、拔除胸腔引流管時間（天）等臨床指標。研究中采用視覺模擬評分法（VAS） 作為疼痛評分方法。

1.5 統計學方法

2 結果

（1）對比兩組患者，A組患者在麻醉喚醒后躁動發生率、術后前兩日內止痛藥物應用次數均明顯少于B組患者（P＜0.05），A組患者最早離床活動時間及拔除胸腔引流管時間均明顯早于B組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關臨床指標對比

（2）對比兩組患者術后VAS疼痛評分，A組患者相較于B組患者術后第1h、6h、24h的VAS評分明顯降低（P＜0.05），但術后第48h的VAS評分A、B組患者無明顯統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分（VAS）對比

3 討論

近年來隨著胸腔鏡技術的廣泛應用，肺部手術的創傷越來越小，但術后胸部疼痛仍然不能完全避免，并可能因此產生許多嚴重臨床并發癥[2]。相關研究已證實肺部手術術后胸部疼痛主要是由于肋間神經損傷所致[3]，術后全身應用阿片類或者非甾體抗炎藥等鎮痛藥物雖然可以有效緩解患者術后疼痛，但有較高概率發生頭暈、惡心、嘔吐、便秘等神經系統及消化系統并發癥[4]，有些阿片類藥物還會抑制呼吸，影響患者術后排痰。為改進鎮痛方法，目前臨床常用的方法有硬膜外麻醉、椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯、靜脈藥物自控等方法，但各有優勢及不足[5]。通過研究發現，在各種方法中術中胸腔鏡直視下的肋間神經阻滯具有簡單方便、效果確切等優勢，同時副作用少。術中胸腔鏡直視下的肋間神經阻滯可以直接將阻滯藥物注入肋間胸壁阻滯，藥物可直接滲透并作用于肋間神經，故阻滯效果較為確切。對比研究中表2兩組病例的數據，可以看到A組病例在術后早期（術后24小時以內）的疼痛評分（VAS）明顯低于B組病例，但在術后48小時兩組患者的疼痛評分（VAS）無明顯統計學差異，可見術中肋間神經阻滯對于術后鎮痛作用主要集中于術后早期，特別是術后前12小時，但由于藥物代謝，在術后48小時已基本不再具有明顯鎮痛作用，故術后24小時以后可以輔以口服或者靜脈非甾體抗炎藥繼續達到鎮痛作用。從表1中可以發現，術中肋間神經阻滯對于患者的喚醒后躁動發生率、術后前兩日內止痛藥物應用次數、最早離床活動時間及拔除胸腔引流管時間均有明顯效果，可盡早拔除麻醉氣管插管，同時因良好的鎮痛效果，有利于患者術后咳痰及盡早離床活動，以達到快速康復的目的。羅哌卡因的常見不良反應主要為低血壓和心動過緩，常見于硬膜外麻醉，但較少見于局部麻醉[6]，故本研究術中應用羅哌卡因局部注射于肋間胸壁組織，可有效減少術后因鎮痛藥物所帶來的不良反應。術中胸壁局部注射阻滯藥物可造成胸膜損傷，也可以造成術后胸壁疼痛，但相關研究發現術中向胸腔內噴灑利多卡因可有效緩解疼痛[7]。

綜上，術中應用羅哌卡因在胸腔鏡直視下進行肋間神經阻滯對胸腔肺部手術后鎮痛有較好療效，特別是對術后早期的急性疼痛的鎮痛效果更為突出，有利患者術后快速康復，且操作方法簡單，不良反應較少，有較好的臨床應用價值。