論基本醫療服務市場準入法律制度的完善

葉文瑋

（上海市寶山區人民法院 上海 201900）

醫療服務市場是一個以衛生資源和醫療技術為基礎，為廣大群眾提供健康、醫療服務的特殊市場領域，醫療服務市場的規范程度直接關系到公眾生命健康，因此有效的管理醫療服務市場就成為了人民政府的一項重要職責。基本醫療服務市場準入制度并不是一種單一的規定，而是一個復雜的準入體系，主要包括醫療機構的準入、醫務人員的準入、醫療技術的準入、大型醫療儀器設備的準入。[1]而針對不同環節所設置的準入標準與政策側重點也應該是不盡相同的。

一、醫療機構準入制度的完善

醫療機構準入制度的核心功能在于，將不符合條件的醫療服務提供者剔除出市場，成為保障優質醫療服務的“守門員”。由于長期以來我國的醫療機構準入制度一直停留在政策層面，并沒有完善的系統規定。

（一）我國醫療機構準入制度的現狀

目前我國醫療服務提供者主要是由公立醫院組成，在市場中占據著絕對的優勢地位。可是如果我們從準入制度層面進行觀察，會發現其實法律對于不同性質的醫療機構準入并無特殊的差別。另外根據學者統計，民營醫療機構規模普遍較小。那么是什么原因導致了公立醫院和私立醫院之間的比例差距如此之大呢？區域間醫療資源分配不合理也是我國醫療不公的重要體現，應當如何解決這些問題呢？其實這些問題都與醫療機構準入制度有著密切的關系。

從政策規定的角度來看，我國最早的關于醫療機構準入規定《關于城鎮醫療機構分類管理實施意見》指出：基本醫療服務主要由政府舉辦的非營利性醫療機構提供和其他非營利性醫療機構提供。但是遺憾的是，除了這條規定以外我們還沒有更加詳細的區分標準，以及不同性質醫療機構提供服務的實施細則。這也就造成了目前不同醫療機構市場定位的混亂，以及各地政府保護性規制的滋生。國務院《關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》明確支持和鼓勵民營醫療機構進入公共醫療服務和基本醫療服務領域。該規定實質上是弱化了營利性醫療機構和非營利性醫療機構之間的差別，積極鼓勵民營醫療機構進入醫療市場，但由于其并沒有規定具體的準入方式，導致實施效果依然不佳。《醫療機構管理條例》雖然對醫療機構具體準入條件作出規定，但也僅有六個條文，規定過于籠統。

由此，我國醫療機構準入制度其實還僅僅停留在政策層面，并沒有對準入范圍和準入標準進行細化規定。

（二）統一制定嚴格的多層次醫療機構準入標準

長期以來，對于醫療機構準入的標準始終存在著激烈的爭論。爭論的焦點在于，是發揮市場作用放松準入標準還是加強政府規制作用嚴格控制準入。支持發揮市場作用放松準入標準的學者認為，醫療服務消費雖然具有一定的公共管理的特點，但歸根結底還是屬于個人消費，而規范個人消費最好的工具就是市場，強調市場調節的作用，認為競爭將帶來更好的醫療服務，是廣大人民享有基本醫療權的客觀要求。[2]而支持發揮政府作用嚴格控制準入標準的學者則認為，醫療服務市場具有其顯著的特殊性，競爭未必能夠帶來高效，一個地區的醫療需求是既定的，強行創造出來的競爭可能會導致醫療服務體系的割裂。[3]

在當前的制度和市場背景下，首要任務不是放開市場準入，而應當是在嚴格的準入制度下，先行完善管理制度工作。嚴格制定醫療機構準入制度，也并不是一味地將民間資本和外資阻擋在醫療市場大門之外，對此我們可以結合醫療機構分級管理制度進行協調和完善，通過合理的制度設計，引導資本流向。

首先對于資金充足、水平較高且符合準入標準的外國醫療機構投資，我們還是要大力提倡。同時完善外資醫療機構進入中國的配套制度，以消除投資人的后顧之憂：（1）解決醫務人員從業資格的限制。（2）建立外資醫療機構相適應的醫療保險制度。另一方面對于普通的民間資本，我們則可以通過政策引導，讓他們流向基層市場。工作的重點將是如何處理好醫療衛生的公益性與社會資本逐利性之間的矛盾[4]？我們要吸引社會資金進入醫療衛生領域，就必須先建立健全的醫療機構融資環境和適度的回報機制[5]，這就要求我們在完善醫療機構準入制度時，配合醫療機構分級管理制度和醫療機構設置規劃展開工作。（1）針對不同級別的醫院設置不同的準入標準；（2）制定科學的醫療機構設置規劃，并嚴格執行落實，確保一定區域內醫療機構的利潤水平；（3）建立區域醫療機構設置規劃實施必需的核心制度，構建有效的執行機制，從制度上予以保障[6]。（4）引導醫療機構走內涵建設發展道路，重視質量并控制成本。[7]

二、醫療從業人員準入制度的完善

目前為止我國依然沒有建立起相應的準入制度，雖然隨著醫療體制改革的不斷深入，各地也有相應的實踐、建立試點，但始終沒能推廣到全國。具體來看有關從業人員準入的實踐主要包括以下幾個方面：促進現有醫生流動性的多點執業制度，強化醫師技能準入管理的專科醫師制度和全科醫師制度。

（一）建立醫師多點執業制度

執業醫師資源的分布不合理是我國醫療領域的一項突出問題，過分集中于大城市、大醫院，造成了地區間醫療水平的巨大差距。造成城鄉之間醫師資源分布不合理的原因非常多，而其中至為重要的一點就是醫師執業地點固定、缺乏流動性，醫生為了更好的前途而“被迫”集中在各方面條件都比較好的城市大型醫院。

基于地區以及城鄉間醫師資源分配不均衡的問題，2009年我國政府正式將醫師多點執業提上政策推行日程，隨之各地相繼展開醫師多點執業試點工作，但是幾年的實踐下來，醫師多點執業工作在各地開展得并不順利，要么阻礙重重開展不下去要么就是流于表面，不能真正的解決問題。[8]而開展醫師多點執業的阻礙主要體現在以下幾個方面：（1）實行醫師多點執業之后，注冊多點執業的醫生培訓進修該如何保障？（2）醫療質量可能會受到影響。（3）醫療賠償問題亟待解決。實行醫師多點執業之后，由于在醫療責任賠償方面的規定比較籠統模糊，出現第一執業點、非第一執業點和醫師三方之間的相互推諉現象，降低了醫生注冊多點執業的動力。

針對以上的問題，建議：第一，在制度設計時應當明確規定多點執業醫師享有接受培訓進修的權利。而且提供培訓和進修的義務將由第一執業點和非第一執業點共同承擔，權責明確不得相互推諉，尤其是第一執業點還要承擔醫師職務晉升的主要責任。[9]第二，加強多點執業醫師的行為規制，嚴格限制其在非第一執業點的醫療行為，禁止在設備不符合要求的情況下實施高難度作業。第三，建立醫師異地執業醫強險制度。規定多點執業的醫師在注冊前必須購買異地執業醫強險，不購買者不予以注冊。[10]有效地將多點執業所產生的醫療責任風險轉移給保險機構，減少醫師多點執業的阻力。

（二）建立專科醫師準入制度

專科醫師準入制度能夠有效提高醫生的醫療水平、提高醫療機構的核心競爭力，可以緩解地區之間醫療人才資源的不平衡，實現醫療服務標準化、均等化。近年來雖然我們推行了專科醫師準入制度的試點工作，但由于各地醫療衛生條件相差比較大，各地制定的培訓流程和標準都不一樣缺乏統一的規制，所以不同地區、不同級別的醫院培養出來的專科醫師能力相差很大[11]。為解決實踐中存在的問題，可以從以下兩個方面入手完善專科醫師準入制度。

首先，設立統一的行業行政管理部門，并積極尋求第三方行業自律組織的配合。完善和發展專科醫師準入制度，就必須改變過往的管理方式，保留一個權威的主管部門，依法行事從總體上把握改革的方向。另一方面，從專業的角度來講，要推進專科醫師準入制度還必須要積極發揮行業協會的作用，在制定各項標準的時候提供專業的意見，與行政管理部門進行合作制定相應的規制措施，并具體負責起醫師的培訓工作與日常管理工作，實現“管辦分離”。

第二，全國范圍內制定統一的專科醫師準入標準，保證所有經過培訓的醫師都能具備相應資格，并確保不同醫院、不同地域之間培訓出來的醫師水平相當[12]，讓患者消除選擇醫院時的心理障礙，擇近就醫。另外，由于我國臨床醫學專科醫師的管理還處于初級的發展階段，在專科設置時不宜太過細致。借鑒發達國家的經驗，新的專科應該是醫學科學的重要概念，并能夠代表醫療事件中的一個獨特領域。[13]

（三）建立全科醫師準入制度

全科醫師培養的目標是服務對象和服務病種的廣泛性，追求并不僅僅局限于治療疾病，同時更加關注的是預防工作，成為居民健康的“守門人”。從某些程度上來講全科醫師也可以視為一類特殊的專科醫師，只不過從事的工作更加廣泛[14]。從性質上來看全科醫師的制度設計主要針對的是基層醫療，以保障為目的開展全科醫師首診制，與專科醫師制度相互配合實現醫療資源的合理分配提高工作效率。

建立健全全科醫師準入制度可以有效地緩解基層醫療人才缺乏的現狀。但是在我國的實踐中全科醫師相較于專科醫師，明顯的缺乏吸引力，制度設計的初衷難以實現。究其原因主要為：第一，沒有建立全科醫師首診制，全科醫師的社會地位遠不及專科醫師。第二，缺乏對全科醫師的正確認識，人員業務水平偏低。第三，沒有合理的激勵機制，全科醫師崗位缺乏吸引力。[15]針對以上問題，我們應該從政策層面予以解決，首先在建立全科醫師首診制的基礎上，加強對全科醫師的教育工作，制定嚴格的全科醫師準入標準，從根本上提高全科醫師的業務水平。其次完善全科醫師的職業規劃并提高其全科醫師的社會地位和收入水平，增強職業本身的吸引力。

三、完善醫療技術與設備的準入制度

在醫療領域中醫療技術和醫療設備的應用，是除了醫療機構本身和醫療工作人員之外，影響廣大患者是否能夠享有良好的醫療服務最為重要的兩個因素。關于醫療技術和設備的準入問題，固然要實施統一的規范化管理，但同時也要注重分級、分類，對于不同的技術與設備給予不同的管理和準入標準，做到統一但又有區別。

（一）完善醫療技術的準入制度

合理的醫療技術準入制度能夠有效地降低新技術帶來的負面效應，并促進醫療科學技術向著有益、高效、實用的方向發展。目前我國的醫療技術準入制度依然處在起步的探索階段，需要我們在不斷的實踐中予以完善。

1.完善醫療技術準入的宏觀制度管理

首先，我國的醫療技術準入管理組織體系建設不夠完善。主要體現著組織機構少、專業人員缺乏、分工不明確、缺乏有效的信息溝通手段，造成了技術評估與政策制定脫節。因此有必要在發揮政府主管功能的同時鼓勵發展行業自律組織的作用，發揮其專業優勢參與到醫療技術評估和管理中來，最終形成衛生行政部門主管、行業自律組織主辦的政事分開、管辦分開局面[16]。

第二，制定科學合理的醫療技術評估標準，增設技術淘汰機制。目前我國的存在著技術評估標準不統一、評價指標不完善以及評估體系不透明等問題[17]，導致醫療技術管理的混亂，新的醫療技術成為了部分醫生進行牟利的手段。因此加快制定統一的醫療技術評估標準迫在眉睫，同時還應當對于不符合要求的技術予以清退，從而保護廣大患者的基本權益。

第三，完善醫療技術準入的法律責任規范。加強事前監督，完善醫療技術準入的法律規范就成了必然之舉，也只有這樣才能最大限度地減少因技術不過關而引起的糾紛。

2.完善具體的醫療技術準入分類管理

醫療技術可以分為三類：第一類醫療技術即一般診療技術，第二類醫療技術即限制使用技術，第三類醫療技術是指具有重大倫理問題的高風險醫療技術，安全性與有效性還需要臨床進一步驗證的新型技術。這三類技術都是我們在發展醫療科技過程中必不可少的組成部分。

第一類醫療技術準入應當采取常規性的日常管理，在審批的過程中加強對醫療技術的經濟效用評價。即采用相應技術要投入的資源是否能夠與所獲得效益成正比，實現有限資源的利益最大化[18]。在設置第一類醫療技術準入標準的時候，應當在保證醫療技術有效性、安全性的同時，還要確保其經濟效用。

第二類醫療技術準入的標準制定程序要遠遠的復雜于第一類醫療技術標準，針對于這些醫療技術我們在制定準入標準的時候，必須要合理考慮相關因素，例如展開本技術的例數、死亡率、并發癥發生率等[19]。但由于制定規范的主體和技術實施主體的分離狀況，作為行政管理者很難獲得如此專業的相關信息，導致了政策與現實脫節的現象。所以我們在制定相關的技術準入標準之前，首先要做好醫療信息共享方面的工作，確保掌握了第一手的真實數據，依此對完成對第二類醫療技術準入的管理。

第三類醫療技術準入不同于前兩類醫療技術管理的思路，了辦事效率，降低了審批成本，但另一方面卻提高了對管理者的要求，對此管理者必須解決好以往那種“一管就死、一放就亂”的局面。第一，加強第三類醫療技術目錄管理，完善禁止臨床應用技術和限制臨床應用技術的規定，并解決好不在列的原第三類醫療技術具體應用問題[20]。第二，明確備案管理相關要求強化專業評估，關系到專業能力的評估卻要貫穿于醫療技術進入、實施、退出的整個過程[21]。第三，加強相關法律建設，用法律的形式對第三類醫療技術進行監管，促進管理體制的良性發展。

（二）完善醫療設備的準入制度

醫療設備是整個醫療活動的基礎。目前為止我國醫療設備的配置狀況呈現出兩個鮮明的特點：資源緊缺、資源浪費。醫療資源配置矛盾局面也是引發“看病難，看病貴”的重要原因之一。

1.合理規劃、制定科學的醫療設備準入標準

一般認為制定合理的資源配置規劃應當充分考慮區域發展狀況、協調發展因素以及公平效益等多方面的問題，而影響醫療資源配置的因素主要包括：各地人口總數、每年每臺醫療設備的診療數量、設備診療數量的增長頻率以及醫療設備的可替代性等[22]。需要根據醫院的床位數量、業務量、利用率、前置設備、特殊專科情況來制定具體的醫療設備準入標準，并在具體的操作中嚴格踐行。對于醫療資源分配不足的地區，從政策上給予一定的傾斜，保證其必備醫療設施的供給。

2.完善相關醫療設備操作人員準入標準

有必要進一步完善醫療設備使用技師準入制度和醫療設備維修人員準入制度。目前在這方面我國已經有了相關的規定，但由于醫療行業的特殊性質，它關系到每一個患者的人身健康，所以必須不斷地根據醫療設備更新換代情況予以補充和完善，拒絕不符合的要求人員從事相關工作[23]。