氯吡格雷對(duì)冠心病患者血清血管擴(kuò)張刺激磷蛋白磷酸化水平的影響

馬 萍馬巧紅劉志軍仇玉民徐清斌

氯吡格雷對(duì)冠心病患者血清血管擴(kuò)張刺激磷蛋白磷酸化水平的影響

馬 萍1馬巧紅2劉志軍1仇玉民1徐清斌1

目的 通過檢測(cè)血管擴(kuò)張刺激磷蛋白(VASP)磷酸化水平，評(píng)價(jià)冠心病患者抗血小板聚集治療前后血小板活性的變化和對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性。方法選取正常對(duì)照組28例，不予藥物干預(yù)；慢性穩(wěn)定型心絞痛（CSA）95例，將其隨機(jī)分為A（48例）、B（47例）組，分別給予氯吡格雷75 mg/d、150 mg/d；非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NST-ACS）67例，首次均給予300 mg負(fù)荷量氯吡格雷，此后隨機(jī)分為C（33例）、D（34例）組，分別序貫給予氯吡格雷75 mg/d、150 mg/d。分別于服用氯吡格雷前、服用負(fù)荷劑量氯吡格雷24 h、服用氯吡格雷第5天，取肘靜脈血用ELISA法測(cè)定血清VASP磷酸化水平。結(jié)果服藥前，A、B、C、D組血清VASP磷酸化水平均低于正常對(duì)照組（P＜0.05）。服藥后5 d：（1）A、B組血清VASP磷酸化水平較服藥前無明顯變化（P＞0.05）；（2）C、D組服用負(fù)荷量氯吡格雷24 h及服用維持量第5天血清VASP磷酸化水平均較服藥前明顯升高（均P＜0.05），C、D組服藥后兩組間血清VASP磷酸化水平變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論冠心病患者血清VASP磷酸化水平低于正常對(duì)照組，氯吡格雷可提高非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者血清VASP磷酸化水平。

冠心??；氯吡格雷；血管擴(kuò)張刺激磷蛋白；血小板活化

血小板的活化聚集貫穿于冠心病動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生、發(fā)展和惡化的全過程，故抗血小板聚集治療對(duì)冠心病患者至關(guān)重要。氯吡格雷是臨床最常用的抗血小板聚集藥物之一，其活性代謝產(chǎn)物通過不可逆地與血小板膜表面二磷酸腺苷（ADP）受體(P2Y12)結(jié)合，阻斷ADP對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，并促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷依賴的PGEl刺激的血管擴(kuò)張刺激磷蛋白（VASP)的磷酸化，從而有效抑制血小板的聚集。目前對(duì)氯吡格雷抗血小板聚集作用的評(píng)價(jià)沒有公認(rèn)的檢測(cè)方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過測(cè)定血清VASP磷酸化水平，以評(píng)價(jià)冠心病患者抗血小板聚集治療前后血小板活性的變化及其對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2—7月在我院心內(nèi)科住院治療的冠心病患者162例，男87例，女 75例，平均年齡（62.52±10.05）歲，其中慢性穩(wěn)定型心絞痛（CSA）95例，非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NST-ACS）67例，入選者均符合國際心臟病學(xué)會(huì)CSA和NST-ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常對(duì)照組28例選自健康體檢者，其中男10例，女18例，年齡(56.14±13.56)歲。除對(duì)照組外，所有入選者均服用他汀類藥物、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和硝酸酯類藥物進(jìn)行常規(guī)治療，既往無氯吡格雷、華法林等藥物服用史。有以下情況者予以剔除：（1）阿司匹林或氯吡格雷過敏。（2）近期(＜6個(gè)月)有消化道出血、外科手術(shù)、腦出血病史。（3）妊娠。（4）血小板功能及計(jì)數(shù)異常、凝血障礙。（5）嚴(yán)重肝、腎損傷。（6）有嚴(yán)重感染及腫瘤。

1.2 分組及給藥方法 將CSA患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成A、B組，A組（48例）給予氯吡格雷（商品名:波立維,杭州塞諾菲圣德拉堡民生制藥公司）75 mg/d，B組（47例）給予氯吡格雷150 mg/d。NST-ACS患者均給予負(fù)荷量氯吡格雷300 mg后按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為C、D組，C組（33例）給予維持劑量氯吡格雷75 mg/d，D組（34例）給予氯吡格雷150 mg/d。正常對(duì)照組（28例）不予藥物干預(yù)。

1.3 資料收集 詳細(xì)記錄患者病史、體格檢查、生化、血常規(guī)、凝血全套、糖化血紅蛋白等結(jié)果。觀察有無出血傾向、血細(xì)胞下降等不良反應(yīng)。

1.4 監(jiān)測(cè)方法 所有入選者均于未服藥前取肘正中靜脈血5 mL，A、B組于服用氯吡格雷后第5天晨再次取血5 mL，C、D組分別于服用氯吡格雷負(fù)荷量后24 h及常規(guī)劑量后第5天晨取血5 mL，所有血標(biāo)本及時(shí)分離血清，凍存于-80℃。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清VASP磷酸化水平，試劑盒購自武漢華美生物科技有限公司（CSB-E04716h），嚴(yán)格按照說明操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較 4組患者在年齡、血壓、血糖、肌酐、血脂、細(xì)胞計(jì)數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 CSA及NST-ACS患者服用氯吡格雷前后血清VASP磷酸化水平比較 服藥前A、B、C、D組血清VASP磷酸化水平均低于正常對(duì)照組（P＜0.05）。服藥后5 d：（1）A、B組血清VASP磷酸化水平較服藥前無明顯變化（P＞0.05）；（2）C、D組服用負(fù)荷量氯吡格雷24 h及服用維持量第5天血清VASP磷酸化水平均較服藥前明顯升高（均P＜0.05），C、D組服藥后血清VASP磷酸化水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。所有入選患者均完成臨床試驗(yàn)，無出血傾向及血小板、粒細(xì)胞下降發(fā)生。

Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 4組的一般資料比較 （±s）

Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 4組的一般資料比較 （±s）

均P＞0.05；BMI：體質(zhì)指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；Cr：肌酐；TC：三酰甘油；TG：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；RBC：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；Hb：血紅蛋白；PLT：血小板計(jì)數(shù)

組別A組B組C組D組F或χ2n 48 47 33 34吸煙[例（％）] 22（45.8）20（42.6）15（45.5）16（47.1）1.054年齡(歲) 63.98±9.40 64.32±9.61 60.94±10.48 59.29±10.42 2.345 BMI（kg/m2）25.14±3.14 26.13±3.63 24.44±2.61 26.24±4.08 2.312 SBP（mmHg）133.10±18.95 130.32±26.01 134.61±19.02 133.56±23.44 0.284 DBP（mmHg）74.65±9.90 74.17±10.20 75.85±14.73 79.71±13.27 1.682 FBG（mmol/L）5.39±1.64 6.11±2.19 5.64±0.97 5.86±1.47 1.531組別A組B組C組D組F組別A組B組C組D組F n 48 47 33 34 Cr（μmol/L）63.10±14.70 65.06±16.30 68.39±14.00 64.85±16.17 0.779 TC（mmol/L）2.06±1.15 2.41±2.07 2.31±1.33 2.52±1.51 0.652 TG（mmol/L）2.41±2.07 4.30±0.94 4.83±1.84 4.29+1.15 1.481 n 48 47 33 34 HbA1c（％）5.94±0.64 6.20±0.83 6.00±0.72 6.04±0.97 0.901 LDL-C（mmol/L）2.38±0.91 2.40±0.73 2.82±1.48 2.30±0.74 1.916 WBC(×109/L) 6.59±2.19 6.02±1.99 6.60±2.59 7.31±2.21 2.192 RBC(×1012/L) 4.45±0.51 4.62±0.61 4.46±0.43 4.62±0.56 1.336 Hb(g/L) 137.67±13.49 140.21±18.86 136.64±11.70 140.21±13.61 0.559 HDL-C(mmol/L) 1.07±0.24 1.06±0.22 0.99±0.20 0.99±0.20 1.453 PLT(×109/L) 200.00±52.36 205.38±54.04 199.30±45.78 189.94±52.88 0.591

Tab.2 Comparison of phosphorylation level of serum VASP before and after taking clopidogrel in patients with CSA and NST-ACS表2 CSA及NST-ACS患者服用氯吡格雷前后血清VASP磷酸化水平變化的比較（ng/L，±s）

Tab.2 Comparison of phosphorylation level of serum VASP before and after taking clopidogrel in patients with CSA and NST-ACS表2 CSA及NST-ACS患者服用氯吡格雷前后血清VASP磷酸化水平變化的比較（ng/L，±s）

＊P＜0.05；a與對(duì)照組比較；b與同組內(nèi)服藥前比較，P＜0.05

組別對(duì)照組A組B組C組D組F或t n 負(fù)荷量24 h t或F 28 48 47 33 34服藥前525.09±125.06 272.40±166.09a290.07±226.82a307.95±135.57a285.76±159.72a11.483＊---443.77±187.97b403.90±211.66b0.927服藥后5 d -265.85±123.49 320.52±168.06 394.37±213.57b376.10±190.57b0.413 0.211 0.700 11.321＊10.775＊

3 討論

針對(duì)血小板活化和聚集的病理過程應(yīng)用藥物進(jìn)行抗血小板聚集治療已經(jīng)成為冠心病患者尤其是急性冠脈綜合征及行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)患者預(yù)防和治療的基石[1]。氯吡格雷可特異性阻斷腺苷二磷酸與血小板膜上P2Y12受體結(jié)合而抑制血小板活化，P2Y12受體與二磷酸腺苷結(jié)合后，腺苷酸環(huán)化酶生成增多，進(jìn)而抑制環(huán)磷酸腺苷的合成，而環(huán)磷酸腺苷促進(jìn)VASP的磷酸化從而抑制血小板的活化[2]。P2Y12受體被抑制則VASP磷酸化，表現(xiàn)為血小板抑制；去磷酸化則血小板恢復(fù)活性[3]。VASP可逆性磷酸化是P2Y12活化途徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，作為血小板殘余P2Y12受體的特異性細(xì)胞內(nèi)標(biāo)志物更適于觀察氯吡格雷藥效[4]。VASP磷酸化分析是針對(duì)P2Y12通路的特異性檢測(cè)方法，量化檢測(cè)VASP的磷酸化水平可特異性地評(píng)價(jià)氯吡格雷對(duì)血小板的抑制程度，且比其他方法具有更好的穩(wěn)定性[5]。

有試驗(yàn)初步結(jié)果表明，根據(jù)血小板VASP反應(yīng)性引導(dǎo)使用雙倍的氯吡格雷維持劑量28 d，大大降低了冠心病患者PCI術(shù)后主要終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括心源性死亡、心肌梗死或1年目標(biāo)血管血運(yùn)重建，且不顯著增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。Bonello等[7]報(bào)道使用VASP磷酸化對(duì)血小板活化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而調(diào)整氯吡格雷負(fù)荷劑量是安全的。有研究證明VASP磷酸化指導(dǎo)下的氯吡格雷負(fù)荷劑量可減少30 d的缺血性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括支架血栓形成，不增加主要風(fēng)險(xiǎn)出血[8]。本研究結(jié)果顯示：冠心病患者血清VASP磷酸化水平低于正常對(duì)照組；CSA患者服用氯吡格雷前后血清VASP磷酸化水平無明顯變化；NST-ACS患者服用300 mg負(fù)荷量氯吡格雷24 h血清VASP磷酸化水平即可明顯升高，序貫常規(guī)劑量氯吡格雷75 mg/d或 150 mg/d早期對(duì)NST-ACS患者血清VASP磷酸化水平影響無明顯差異。此結(jié)果可能與不同分型冠心病患者血小板活化程度不同有關(guān)，血小板表面活性標(biāo)志物的表達(dá)存在很大差異，對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)也有所不同。

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（2014-03-18收稿 2014-05-20修回）

（本文編輯 閆娟）

Effects of Clopidogrel on Serum Vasodilator-Stimulated Phosphoprotein Phosphorylation Level in Patients with Coronary Artery Disease

MA Ping，MA Qiaohong，LIU Zhijun，QIU Yumin，XU Qingbin
1 Department of Cardiology,the General Hospital of Ningxia Medical University，Ningxia 750004,China;2 Department of Cardiology,the Pepple’s Hospital of Ningxia Guyuan City

ObjectiveTo evaluate the changes of platelet activity before and after anti-platelet treatment in patients with coronary heart disease,and their responsiveness to clopidogrel through detecting the phosphorylation levels of vasodilator stimulated phosphoprotein(VASP).MethodsTwenty-eight cases of healthy people were selected as control group.Patients with chronic stable angina pectoris(CSA,n=95)were randomly divided into A(48 cases)group and B(47 cases)group，and were given clopidogrel 75 mg/d or 150 mg/d respectively;Patients with non ST segment elevation acute coronary syndrome(NST-ACS,n=67)were all given 300 mg loading dose of clopidogrel at the first time,then randomly divided into C(33 cases)group and D(34 cases)group,and given clopidogrel 75 mg/d and 150 mg/d respectively.Blood were taken to examine the phosphorylation levels of serum VASP by ELISA before taking clopidogrel,at time point of loading dose and the fifth day of clopidogrel administration.ResultsBefore treatment,phosphorylation levels of serum VASP were lower in A,B,C,D groups than those in the normal control group(P＜0.05).After treatment of clopidogrel for 5 days:①In group A and group B，phosphorylation levels of serum VASP did not change compared to that before treatment(P＞0.05).②In group C and group D,phosphorylation levels of serum VASP were significantly increased at loading dose and the fifth day of clopidogrel administration than those before treatment(P＜0.05),but there were no significant differences in phosphorylation level of VASP was lower group between group C and group D after serum treatment(P＞0.05).ConclusionThe phosphorylation level of serum VASP was lower in patients with coronary heart disease than that in normal control group. Clopidogrel can improve the phosphorylation level of serum VASP in NST-ACS patients.

coronary disease；clopidogrel；vasodilator-stimulated phosphoprotein；platelet activation

R541.4

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.025

寧夏回族自治區(qū)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（寧科計(jì)字[2010] 168號(hào)）

1寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科（郵編750004）;2寧夏固原市人民醫(yī)院心內(nèi)科