從“筋骨、痹痿、虛實、動靜、剛柔”談膝骨關節炎功能障礙的特點

郭潔梅陳 鵬蔡唐彥肖 艷毛 驍蘇友新

1 福建衛生職業技術學院，福建 福州350101；

2 福建中醫藥大學，福建 福州350122

* 通信作者：蘇友新，E-mail：suyouxin777@hotmail.com

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群常見的慢性、進展性骨關節疾病。 據統計我國KOA 患病人數已達1.1 億，其最終致殘率高達53%，故對其開展康復的研究與實踐至關重要［1］。 中醫康復在中醫辨證論治和整體觀念的指導下，不僅著眼于患者的整體功能，還強調辨證康復觀，是中國康復醫學的固有特色和優勢。 縱觀以往研究，KOA 中醫康復理念的提出大多是基于現代醫學的病理變化，雖也有學者提出“痹痿并治”“本痿標痹”“從筋論治”“從痹論治”等策略［2-6］，但鑒于KOA 功能障礙的階段性特點及痹痿、標本間輕重程度的差異，似乎還無法體現中醫辨證康復與標本緩急兼顧的康復理念。 中醫古籍中沒有“膝骨關節炎”這一病名的記載，一般認為其歸屬“膝骨痹”的范疇［7-9］，雖然其中“鶴膝風”“膝痛”等病名并不能與KOA 完全等同，但其相關內容能為KOA 臨床康復治療提供借鑒。本研究團隊經大量文獻梳理及多年臨床實踐，認為KOA 功能障礙具有“筋骨同病、痹痿并見、虛實錯雜、動靜失衡、剛柔失常”等特點。 現闡釋如下，以為其中醫康復治療提供參考。

1 KOA 功能障礙中的筋骨同病

《說文解字》曰：“筋，肉之力也。 從力、從肉、從竹。 竹，物之多筋……腱，筋之本，附著于骨。 ”《素問·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節。 ”筋具有絡綴骨骼、構成關節、協助運動的生理功能。 骨為干，具有支撐形體、保護五臟六腑、貯藏骨髓和主管運動的生理功能。 正如《素問·痿論篇》所言：“宗筋主束骨而利機關也。 ”筋為骨的活動提供動力，骨靠筋的伸展和收縮實現屈伸及運動功能；骨是筋舒縮運動的附著與支撐，筋靠骨的支架作用才能協助完成肢體的各種運動［10］。 筋骨相連，互相支撐，構建起了筋骨系統， 是維持人體運動系統力學平衡的關鍵元素，對關節的結構穩定與功能發揮都起著重要作用。《素問·長刺節論篇》提到“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。筋骨任何一方的異常勢必導致筋骨關系的失調，從而影響關節的結構與功能。

從KOA 功能障礙的主要病理表現來看，軟骨退化、滑膜炎癥、軟骨下骨重塑異常是3 個主要病理［8］，很明顯前兩者歸屬于中醫筋病范疇、后者屬于骨病范疇，屬于筋骨同病，故《素問·脈要精微論篇》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。 ”《諸病源候論》曰：“腎居下焦，主腰腳，其氣榮，潤骨髓。今腎虛受風寒，故膝冷也。 ”研究已表明，KOA 功能障礙可能早期起于筋病，如滑膜炎癥在KOA 中占重要地位，在早期滑膜炎癥就參與KOA 的發病過程，炎癥產生大量細胞因子，導致軟骨退化加劇［11］。 持續的滑膜血管擴張、充血、水腫、滲出以及后期滑膜纖維化、碎片化等，成為KOA 繼續進展的主要因素，表明滑膜炎癥不但會引起KOA 疼痛，還會出現關節積液，引起關節活動異常等其他功能障礙［12］。 從生物力學角度分析，在滑膜炎癥與軟骨退變基礎上引起的關節腫脹、畸形等功能障礙［13］，不但削弱關節周圍軟組織發揮應有柔韌與約束功能的結構基礎，導致膝關節失去穩定性及應力束縛，還誘發關節軟骨下骨的重塑異常，繼之發生骨質改變；反之，骨端增生、硬化、疏松等不但會影響關節的應力分布與傳遞，還進一步刺激滑膜、韌帶等產生炎癥反應，也會影響關節軟骨代謝及生物學功能。 總之，KOA 不僅存在骨端硬化、增生及疏松、囊狀變等“骨”的病理表現，還存在關節軟骨退化、關節囊（滑膜）炎癥及肌腱、韌帶退變等“筋”的病理表現［10］，屬于“筋骨同病”。 因此，KOA 具有明顯“筋骨同病”的特點，筋骨同病是KOA 所致的疼痛、僵硬、屈伸行走不利等功能障礙的基本病機特征，貫穿于其發病的始終。

2 KOA 功能障礙中的痹痿并見

普遍認為KOA 發病不外三端：年老體衰、肝腎虧虛、筋骨失榮，長期傷損、肢節瘀滯、筋骨失養及感受外邪、經絡痹阻、筋骨失健［14］。 就病因而言，KOA 除了“風寒濕三邪雜至”及瘀血阻滯的“痹”的因素，還明顯伴有肝腎虧虛、榮養不足“痿”的因素，具有引起“痹痿”同病的病因基礎。 不僅如此，以上KOA 3 種病因之間又可互相影響，肝腎虧虛、筋骨失榮，外邪更易乘虛侵襲；肝腎不足，推動乏力，也易導致血瘀；撞擊閃挫、筋骨傷損、瘀血內停，不但影響筋骨肢節的榮養，還易引起外邪侵襲局部，即“瘀久化風”；感風寒濕邪，痹久可損傷正氣，還可成痰致瘀，并進一步加重肝腎虧耗，正如《醫學入門》提出“痹久亦能成痿”。 由此可見，引起痹與痿的因素還互相影響，互相促進，終致痹痿并見。

結合KOA 的病理表現分析，將KOA 存在的骨端增生、滑膜炎癥、腘窩囊腫、韌帶附著點炎癥等歸屬于“痹”，將膝周肌肉萎縮無力、關節軟骨退化、骨端骨質疏松、關節囊退變、韌帶松弛等歸屬于“痿”，絕不是主觀臆測，故KOA 的主要病理也涉及“痹痿”兩端。 從功能障礙的角度分析， 將膝關節疼痛、僵硬、屈伸活動受限等KOA 功能障礙歸為“痹”，將行走或登梯無力、關節失穩、運動控制及本體感覺下降等KOA 功能障礙歸為“痿”，也絕不顯得牽強附會。 雖然在KOA 不同階段，其痹的表現有在筋、在骨及寒、熱等區別，其痿的表現也存在骨、肉、筋的差異與側重［8，15］，但總的來看，痹痿并見是KOA 功能障礙的基本特點，也貫穿于其發病的始終。

3 KOA 功能障礙中的虛實錯雜

如前所述KOA 發病不外感受外邪、勞傷瘀滯、肝腎虧虛三端，任一端均可獨立致病，但以兩者或三者共同致病為多，此為病因層面的闡釋。 通過進一步對病因的分析，我們可以發現此三端本身就具有虛實屬性，感受外邪、勞傷瘀滯屬實，肝腎虧虛為虛，并且在虛實之間會互相影響。 外邪侵襲、勞傷瘀滯可以影響筋骨濡養，使其容易傷損而影響肝腎功能，導致肝腎虧虛；肝腎不足，筋骨衰弱，易受外邪侵襲及傷損。 正如薛己《正體類要》云：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也。 ”《張氏醫通》曰：“膝痛皆因腎虛，虛受風寒濕而為之。 ”所以，從KOA 功能障礙病因角度分析，存在著虛實錯雜的特點，而此虛實病因所致的功能障礙也具有虛實特點，這提示我們從康復病因的預防層面要注重虛實的兩重性。

從KOA 功能障礙具體表現看，早期風寒濕瘀等實邪致病，閉阻經絡肢節，不通則痛，所致膝關節局部疼痛劇烈，甚則痛不可觸，關節僵硬，屈伸不能，行走困難等，以實證表現為主，除膝關節局部癥狀外，還可伴寒濕痹阻所致腰身重痛，濕熱痹阻所致口渴不欲飲、煩悶不安等全身實證證候。 但此期除實證表現還同時可伴見肝腎不足所致的局部畏風惡寒、下肢酸軟無力以及腰酸耳鳴、潮熱盜汗等虛證表現，為實中夾虛。 中后期隨著病程進展，正邪交爭日久，外邪入里損耗氣血，加上本有之肝腎不足，加劇了經絡肢節失于濡養，不榮則痛，表現為膝關節疼痛隱隱、纏綿難愈、喜溫喜按，并伴見筋肉、骨節、形體瘦削，行走無力，步履困難，以虛證表現為主，還可伴有肝腎虧虛、氣血虛弱所致的全身乏力、自汗盜汗等全身虛證證候。 此期雖以虛為主，但亦可見一些實證表現，如關節局部變形隆起、壓痛，甚至灼熱、腫脹等，為因虛致實，虛中夾實。 晚期由于肝腎筋骨虛極，痰瘀流注，膝關節疼痛不僅表現為日間隱痛，也常表現為后半夜刺骨疼痛，關節僵硬并伴隨關節畸形及骨端周圍的軟組織萎縮，為虛極夾實。 因此，虛實錯雜是KOA 功能障礙的基本病性特點，貫穿于全程。

4 KOA 功能障礙中的動靜失衡

膝關節的動靜平衡有兩層含義，一是結構性動靜平衡，二是功能性動靜平衡。 結構性動靜平衡是由靜力平衡系統及動力平衡系統構成。 其中，靜力平衡系統由股骨下端、脛骨上端、髕骨、半月板、韌帶等結構組成，提供膝關節靜力性穩定。 動力平衡系統由股四頭肌、腘繩肌等膝關節周圍肌群組成［16-17］，提供膝關節動力性穩定。 功能性動靜平衡是指膝關節活動的勞逸結合即運動與休息科學合理，功能性的動靜失衡即勞逸失度，包括過度運動、超生理范圍活動、長時間的單一姿勢、有害的關節受力以及關節長時間無活動、無負重等，均會導致關節結構性動靜平衡系統的損害，引發并加重KOA。

從病理角度看，KOA 存在明顯的結構性動靜系統的失衡，這種失衡經常始于靜力平衡系統的破壞，如關節軟骨的磨損、碎裂，半月板的損傷、撕裂，骨端的增生，關節囊與韌帶的松弛、褶皺等，導致膝關節間隙不均、狹窄，部分區域應力集中，膝關節活動范圍的縮小或異常活動等，繼之出現動力平衡系統改變，如股四頭肌的萎縮退化無力，主動肌與拮抗肌的協調性破壞，對膝關節運動的保護作用下降。動力平衡系統紊亂反過來又加重靜力平衡系統的破壞，這包含“筋不束骨”的本質。 從功能活動角度看，KOA 常存在明顯的動靜失衡問題， 如經常登梯或登山者、蹲跪工作者、負重行走者、長時間站立不動者，即《素問·宣明五氣篇》所說“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”之類，以及膝關節長時間被固定無負重者，都是KOA 的好發人群。 另外，在KOA 的病程中也存在動靜失衡問題。 發病前期膝關節活動存在過動、過勞現象；在發病后期，又存在過靜、過逸的情況，這種動靜失衡是引起KOA 病情反復及加重的重要因素。 總之，動靜失衡既是KOA 功能障礙的原因，也是重要的表現特點。

5 KOA 功能障礙中的剛柔失常

《詩經·大雅》云：“柔則茹之，剛則吐之。 ”《素問·陰陽應象大論》曰：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽。 ”“剛柔”是表示事物性質既對立又統一的哲學概念，與“陰陽”有異曲同工之妙，被應用于中國古代醫學原理的闡述。 葉天士將剛柔理論與臟腑、藥性相聯系，賦予其剛柔屬性，如“凡脾胃為柔臟，可受剛藥；心肝為剛臟，可受柔藥”。 《類經·論治類》亦指出：“形證有柔剛，脈色有柔剛，氣味尤有柔剛。柔者屬陰，剛者屬陽。”關節者，周身運動之樞紐、機關也，關乃肢節與肢節相交之處，節為兩骨之端，關節由筋骨相連而成，兼具筋骨柔韌剛強的特性；從現代解剖學層面而言，關節由關節囊、關節腔以及關節相關的骨構成，當中有堅固的骨組織，也有柔韌的軟組織，因此關節是剛柔屬性兼具的結構，構成關節剛柔相濟的特點。 剛有強健之性，柔有柔和之性［18］，兩者看似相差迥然，卻又不可分割而論。 膝關節作為人體最大構成最為復雜也最為巧妙的負重關節，以骨為剛，以筋為柔，剛柔相濟是其發揮正常功能的重要前提。當骨組織、韌帶、肌肉、關節液等組織結構處于健康狀態時， 骨骼勁強、 韌帶有力、肌肉強健、滑液潤澤，共同維系膝關節“骨正筋柔”的正常形態，膝關節發揮正常負重、屈伸功能。

在KOA 狀態下，膝關節剛柔相濟的平衡狀態被打破，“骨正筋柔”被打亂，具體表現為：早期軟骨退化，滑膜炎癥萌發，滑液分泌增多，韌帶及關節囊附著點的炎癥導致筋攣拘急，失去柔順。 中后期軟骨退化加重，關節間隙狹窄，韌帶及關節囊出現松弛、韌性下降，肌肉萎縮，筋束骨失能導致骨節失穩，骨端增生、硬化，甚至呈現畸形等骨剛正異常表現，隨著病情進展韌帶肌肉萎縮持續加劇伴發骨質疏松、骨端囊狀變，骨組織脆性增加，骨失剛強、肌筋疲極，屈伸行走負重不能，功能喪失。 總之，剛柔失常是膝關節失去“骨正筋柔”的表現方式，也是KOA功能障礙的重要特征。

6 小 結

綜上所述，從筋骨同病、痹痿并見、虛實錯雜、動靜失衡、剛柔失常5 個方面分別闡釋了KOA 功能障礙的特點，“筋骨同病” 側重于病位角度的闡釋，“痹痿并見、虛實錯雜”偏重病性角度的闡釋，“動靜失衡”偏重病因角度的闡釋，而“剛柔失常”則是兼具病狀與病因的闡釋。 因此，在制定KOA 康復方案時，自然要兼顧這些特點，根據其不同病程階段“筋骨、痹痿、虛實、動靜、剛柔”之間的側重，綜合選擇針對性的康復方法，提高康復效果。