探討從足太陰脾經論治中心性漿液性脈絡膜視網膜病變

徐宇秋，周維，喬令瑜，程娟

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)簡稱“中漿”，是由脈絡膜毛細血管高灌注、視網膜色素上皮屏障功能失常，引起的后極部局限性、漿液性的視網膜神經上皮層脫離的眼病。患者眼前節通常無炎癥表現，視野存在中央相對暗區，圓形或類圓形扁平盤狀漿液性脫離區可見于眼底黃斑區，約1～3個視神經乳頭直徑（papillary diameter，PD），邊緣存在弧形光暈，中央凹反光消失。臨床常表現為患者視力短時間內快速下降，視物變暗、物體變形或變小[1]。中漿在中醫學中無明確病名，從其病理表現當屬“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視直為曲”“視大如小”等范疇。本病病位在黃斑，脾失健運，痰濕積聚于此，而發為中漿。近代中醫眼科名醫陳達夫首倡視網膜黃斑應屬脾臟的精華[2]。本文依據眼科六經辨證理論，從足太陰脾經論治中漿。

1 足太陰脾經的生理與功能

足太陰脾經起于足大指之端，一路沿足、膝、股、前陰、腹臍、胸脅上至咽喉舌本，聯絡人體大部分器官臟腑。《黃帝內經·素問》[3]曰:“脾胃者,倉廩之官……。”人在出生后一切生命活動都由脾胃攝取的精微物質供能。《靈樞·根結》[3]曰:“太陰為關……少陰為樞。”足太陰脾經是“三陰之關”，位于三陰經最表，是陰氣至極之經[4]。病邪經由太陰出入，循經傳時，邪氣自陽經傳來，首傳太陰。若病邪經口入體,也先傷脾胃，故太陰經在防邪內傳,護衛機體正常功能方面具有舉足輕重的地位。

2 足太陰脾經、脾臟與黃斑

《靈樞·海論》[3]曰：“十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節。”十二經脈內行進入胸腹腔內，主要為聯絡相關臟腑及組織之用。十二經脈中經脈與臟腑密不可分，經絡及臟腑理論從不同方向闡釋人體功能，二者互為補充，相輔相成。黃斑位于目后部，主司視覺與色覺，目中神光由此發越[5]。《素問·金匱真言論篇》[3]云：“中央黃色，入通于脾。”《素問·陰陽應象大論篇》[3]云：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕，在地為土……在臟為脾，在色為黃。”陳達夫[4]認為，后世中醫的脾主黃色來源于此。由此推論，黃斑應屬于脾，當黃斑區病變時，必須注意脾經。黃斑功能受目濡養情況影響，而目受脾臟運化之精所養，脾氣又上輸水谷精微濡養于目，故黃斑與脾臟功能密切相關。而足太陰脾經屬脾絡胃，經脈和臟腑緊密相連，黃斑也就與脾經休戚相關。且結合現代解剖學實際發現的眼底黃斑所示色澤及形態，黃斑病變應責于脾及脾經。

2.1 足太陰脾經在循行上與目的聯系

《靈樞·邪氣藏府病形》[3]云:“十二經脈……其精陽之氣上走于目而為睛。”經脈循行遍布于眼周，才使目得以滋養，經脈是連接溝通眼與臟腑之間重要通道，也就使得經脈功能失常在目病發生發展過程中占據重要的作用和地位。《靈樞·經脈》[3]曰：“足太陰之脈，……，交出厥陰之前，……，絡胃，……，連舌本，散舌下。”足太陰脾經與足厥陰肝經在內踝上8 寸處相交，而后分支從胃別出，上行過膈肌，與手少陰心經于心中交會。由此，足太陰脾經通過本經和分支與足陽明胃經、手少陰心經及足厥陰肝經相聯絡，而與目間接聯絡。

2.2 足太陰脾經在生理功能上與目密切相關

《靈樞·大惑論》[3]曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。”臟腑精氣的充足使目能視萬物，審長短，別黑白。《蘭室秘藏·眼耳鼻門》[6]云：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。”五臟六腑之精氣皆由脾運化的水谷精微轉換而來，而目又受其氣血上養，也就說明目其實依賴脾之精氣的供養。“清陽出上竅，濁陰出下竅。”脾主升清，脾氣上輸水谷精微等營養物質，通過全身的體液循環濡養各臟腑組織器官；胃主降濁，胃將飲食中糟粕下降從而使其離開營養循環。脾胃是一身氣機升降出入之樞紐，二者升降相因，則目得視物清明。

3 從足太陰脾經闡述中漿的發病機制

脾居中焦主運化，脾氣主升亦能統攝血液，有“四季脾旺不受邪”之說。中漿是以黃斑區漿液性色素、神經上皮層脫離及視網膜下液體的局部積累、局灶性滲漏等主要特征的疾病。《外臺秘要》[7]謂：“眼根尋無他物，直是水耳。輕膜裹水，圓滿精微……。”眼球的含水量極高，極易受津液運行和代謝影響，水濕或水液停聚于此甚則凝結成痰，泛溢于黃斑部位，發為中漿。現代醫學認為中漿發病過程的重點在于異常的脈絡膜循環[8]。中漿患者的吲哚青綠脈絡膜血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）示脈絡膜靜脈擴張及毛細血管通透性增加。而脈絡膜血管的擴張將引起脈絡膜滲透性增高及脈絡膜局部滲出，能擴大視網膜和色素上皮之間的積液范圍，使視網膜色素上皮失去屏障功能，加速視網膜色素上皮脫離[8]。《血證論》[9]云：“脾能統血，則血自循經而不妄動。”《素問·至真要大論》[3]曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾能調節水液代謝，脾氣亦固攝血液于脈中，脾弱失職則出現脈絡膜循環異常的情況。李東垣[10]認為：“脾胃虛則九竅不通”，五谷由脾胃熏蒸腐熟轉化為精微物質，再經脾氣上升滋養九竅，令其通達。若脾臟不能運化水谷，無以化生氣血，黃斑失養,神光難聚，則視物變色、變形。脾臟長時間失其權職，致使目失所養，則會導致視力下降；若脾臟無以正常運化水液，則清陽無以升，濁氣不得降，水濕困于脾，痰濕停滯，眼底出現水腫、滲出的情況，甚則導致神經上皮脫離[11]。

七情刺激、勞倦過度、飲食不節、外感六淫等因素為本病的主要病因。太陰病，脾氣散精失職，津液運行障礙，水谷精微難以敷布為用。濕邪重濁黏膩困于中焦，故而神疲乏力、周身重著。此為濕邪阻滯氣機，唐容川[9]認為：“運血者，即是氣。”氣機郁而不通則血行不暢，脈絡瘀滯，故水濕、痰飲停聚。六經于生理方面作為五臟六腑氣血運行之通路，內聯而外絡，使得人體構成有機整體；而病邪亦可通過六經表里相傳，將臟腑病變外傳至五官四肢。陳達夫將《傷寒論》六經辨證體系與中醫眼科傳統辨證方法相結合，提出眼科六經辨證理論[12]，這是以六經為綱，臟腑辨證為基礎的一種辨證方法，能夠更好地辨明病理，隨證施治。

4 從足太陰脾經治療中漿

中漿除視物模糊、遮擋，視力下降外，患者可癥見太陰病癥：頭重如壓，肉輪浮腫而軟，神疲乏力，身重，腹脹納差，大便稀溏，舌淡胖大，脈沉無力。六經證候的產生，是臟腑經絡病理變化的反映[4]。足太陰脾經在病理上對應太陰病，從脾經論治中漿，既可以從其所屬脾臟治療，又可以從經脈循行及其精氣通達方面治療中漿。是以既能抓眼部病變，又可把握整體病機，使局部和整體有機結合，達到標本同治的目的。《脾胃論》[10]云：“內傷脾胃，百病由生。”五谷由胃受納腐熟，而脾運化精微物質將其傳輸全身。脾臟受損則水谷精微物質無以運化，五臟六腑精氣虛衰，目失濡養黃斑不得明辨萬物。故對于中漿的治療應顧護脾胃，調暢氣機，匡扶正氣，使“正氣存內，邪不可干”。曹興偉等[13]使用實脾飲加減治療中漿，治療總有效率達96.77%，全方溫陽健脾、行氣利水，促進黃斑區視網膜下液的吸收及消退。羅虎林[14]使用四苓散治療急性中漿，具有健脾除濕之功，能夠提高患者視力，促進視網膜下液吸收，減輕黃斑水腫程度。張棟[15]認為治療應以健脾利水、化氣祛濕為要，采用四物五苓湯加減聯合羥苯磺酸鈣膠囊治療中漿病40 例，有效降低了黃斑水腫高度，使患者視力恢復。另外還有從伏邪論治[16]、肝脾腎三臟論治[17]及其他方法辨治的報道[18]。

中漿的病機復雜，虛實夾雜，治療上若只用補脾益氣法治療，恐有閉門留寇之患，而單用燥濕之法，則易傷及正氣。本文從脾經論治中漿主要采用宣郁利濕及健脾理氣之法，兼顧整體和局部雙方面。方藥予三仁湯合六君子湯加減。三仁湯中苦杏仁性苦溫，疏利開通上焦肺氣，其中主要成分苦杏仁苷能夠調節免疫系統；白蔻仁芳香化濁，行氣化濕，寬中焦之脾氣，富含揮發油，能夠消胃腸脹氣而健胃；薏苡仁甘補淡滲，利水滲濕，性寒涼而能清熱，善分消下焦之濕熱，其重要成分薏苡仁多糖能在一定程度上恢復機體體液免疫功能。“三仁”為君藥，皆有祛濕之功，分入三焦，配以臣藥厚樸、半夏行氣開郁，下氣除滿；滑石、淡竹葉、通草三味佐藥皆有清熱利濕之效；全方共奏宣暢氣機，清利濕熱之功。合以六君子湯加減，參術茯草四君健脾益氣，氣行濕化，則痰濕無以生；六君以四君再加陳皮半夏，增燥濕化痰之效。半夏為治濕痰要藥，性辛溫，常與陳皮配伍用于燥濕化痰。陳皮辛溫味苦，能夠行氣、發散、利水，長于芳香理氣，既可行散中焦氣滯，又能燥濕而健脾開胃，使補而不滯，達到“氣順而痰消”之效。

5 典型病案

李某，男，47 歲。于2019 年12 月4 日初診。患者主訴右眼視物遮擋20 d，眼前遮擋為圓形淡黃色暗影，其人形體偏胖，近來晨起自覺眼瞼略有浮腫，頭重，易有體倦乏力身重之感，食后腹脹納呆,大便日行1～2 次，偏稀不成型，苔黃膩邊有齒痕，脈滑。眼科檢查：視力，右眼0.5，左眼0.6，矯正不能提高。右眼前節無炎癥反應,屈光間質清,視盤界清，黃斑區視網膜呈盤狀隆起，脫離區視網膜有部分滲出，中心凹反射不可見。光學相干斷層掃描檢查(optical coherence tomography,OCT)提示：右眼黃斑區神經上皮層脫離，黃斑中心凹厚度490 μm（圖1A）。西醫診斷：右眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變；中醫診斷：右眼視瞻昏渺（脾虛水停，痰濕化熱）。治法：健脾理氣，清熱利濕。方予三仁湯合六君子湯加減。苦杏仁10 g，豆蔻10 g，薏苡仁15 g，厚樸6 g，半夏9 g，淡竹葉10 g，通草6 g，滑石粉包煎10 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，車前子10 g包煎，陳皮6 g，甘草3 g，雞內金10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g。每日1劑，每日2次，水煎服。

二診：2020年1月21日。患者持續服用上方1.5個月后復查，右眼視力0.6，眼前暗影遮擋范圍減小顏色變淡。OCT 檢查提示：右眼黃斑區弧形光暈較前變小，黃斑中心凹厚度195μm（圖1B）。全身頭重情況明顯改善，大便恢復正常，原方去半夏，厚樸，澤瀉，水煎服。

三診：2020 年3 月4 日。右眼視力0.8。患者自述眼前已無暗影遮擋。頭重已除，晨起眼瞼無浮腫，體倦乏力，腹脹納呆癥狀明顯改善。OCT 檢查提示：右眼黃斑中心凹厚度161 μm，橢圓體帶局部缺失，RPE層反射欠均勻；眼底留有數個小點狀滲出（圖1C）。為鞏固療效，續服上方10劑，隨診4個月，未見復發。

圖1 患者李某治療前后OCT圖。1A 治療前，黃斑中心凹明顯神經上皮脫離；1B 二診，黃斑水腫明顯減輕，中心凹留有少量低平液腔；1C 三診，黃斑水腫消失

按語：本病患者眼前圓形淡黃色暗影遮擋等眼部癥狀明確診斷為中漿，其病位為黃斑，黃斑色黃位于視網膜中心屬脾，歸屬于足太陰脾經。《靈樞·經脈》[3]：“脾足太陰之脈……是動則病……腹脹，善噫……身體皆重。”患者全身有腹脹，身重乏力之脾經變動異常癥狀，又見肉輪浮腫，頭重，大便溏稀等脾臟病變表現，脾虛則水濕內生，聚而成痰，郁而化熱，則見舌苔黃膩之像。本病為濕痰內聚，瘀阻絡脈所致，痰濕久郁而化熱上行，阻于絡中，脾氣無以升清于目，故神光不得舒展而見眼前暗影遮擋。治療立足于足太陰脾經，以健脾理氣，清熱利濕為要，主方予三仁湯合六君子湯。患者癥見腹脹納呆，再配伍以雞內金，焦三仙，健胃消積化滯。而車前子、豬苓、澤瀉三藥都具清熱利尿，滲濕通淋之效，能增強三仁湯滲濕泄熱之效，助黃斑區水腫加速消退。秦伯未[19]認為三仁湯更偏重中焦。水濕內停，致使三焦俱損，根據五行相生理論，先建中焦，補土以生金，以實上焦，而下焦之虛，由后天之本補足。本病以三仁湯清利濕熱，暢三焦之氣機，使脾經循行無阻而精氣通達，則氣行水行，痰濕自去。再合以六君子湯，則使氣行濕化，痰濕無以化生，亦可培本固元使正氣存內。

6 小結

目前中漿的西醫療法主要為傳統激光、微脈沖激光、光動力療法(photodynamic therapy，PDT)、瞳孔溫熱療法治療(transpupillary thermalan therapy，TTT)、注射抗血管內皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor,anti-VEGF）藥物等[20]。中漿在中醫學中為本虛標實之證，發生發展與水濕、痰飲、氣滯等因素密切相關，臨床治療據陳達夫眼科六經辨證理論為指導，在臟腑辨證、五輪學說外，增加內眼辨證思考。本文基于黃斑的生理、病理特點，從脾經論治中漿，達標本同治之效，降低中漿再次復發的可能性，無明顯的毒副作用。