中醫適宜技術耳穴壓丸療法防控兒童青少年近視的meta分析

侯昕玥，亢澤峰，王健全，張明明,2，楊永升，宿蕾艷，尹連榮，袁慧艷，李書嬌

近視是全球重大衛生問題，我國近視總人數近7億[1]，呈低齡、高發、進展快的特征，嚴重影響兒童青少年的身心健康。2018年國家衛生健康委員會調查顯示，中小學生近視率為53.6%，防控形勢嚴峻。西醫近視防控的主要方法有配戴框架眼鏡、角膜塑形鏡與0.01%阿托品滴眼液等，但受年齡、感染等因素的影響，難于推廣。中醫對近視有數千年的認識，將其稱為“能近怯遠癥”，中醫外治法因其獨特的優勢被廣泛應用于臨床。其中耳穴壓丸具有操作簡便、無痛、安全性高、依從性好等特點，臨床應用取得顯著的效果，值得推廣。因此，本研究擬對耳穴壓丸療法干預兒童青少年近視進行系統評價，分析其療效及對屈光度、眼軸、眼壓等的影響，為進一步臨床研究及推廣提供證據。

1 對象與方法

1.1 納入標準與排除標準

納入標準（1）研究類型：公開發表的期刊或學位論文，語言限中文和英文；（2）研究方案：設計為隨機對照研究，干預組須以耳穴貼壓療法為主（可聯合穴位按摩、眼保健操等輔助治療）；（3）研究對象為青少年近視（輕、中度近視和/或假性近視）；（4）有明確的觀測指標和療效判斷標準，其中有效率指標參考《中醫病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》[2-3]。

排除標準：（1）不符合診斷標準的文獻，如病例個案報道、經驗總結、會議摘要、綜述等非論著類文獻；（2）實驗方案非隨機對照研究設計，干預措施不以耳穴治療為主，包含針灸等有創治療；（3）無明確的療效判斷標準，或自擬有效率計算標準低于《中醫病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》中的表述；（4）文章重復發表或者數據和信息不詳的文獻；（5）文章數據不真實。

1.2 檢索策略

計算機檢索在線數據庫：（1）中文數據庫包括中國知網、維普醫學和萬方數據，主題詞為“近視”“耳穴”，自由詞為“兒童青少年近視/屈光不正”“耳穴貼壓/耳穴壓丸/耳穴壓籽/耳穴壓豆”；（2）外文數據庫包括PubMed、Web of Science、Elsevier、Springer 和Cochrane Library，關鍵詞為“myopia/juvenile myopia/refractive error”“Traditional Chinese Medicine”“Auricular point/Auricular point acupressure/Auricular pressing”。檢索時限均為各數據庫建庫至2020 年12 月，同時追溯納入研究文獻中的參考文獻。以PubMed為例，其具體檢索策略如下（圖1）。

圖1 Pubmed檢索策略

1.3 資料與數據提取

文獻檢索由2位經Meta培訓合格的研究者獨立篩選文獻、提取所需資料，交叉核對。將所檢文獻導入EndNote軟件以建立相應數據庫，剔除重復性文獻，閱讀摘要后進行初步篩選，通過閱讀全文排除不符合納入標準的研究，提取納入研究的文獻相關數據制定表格，如第一作者、發表年限、實驗對象、干預組和對照組治療方案、樣本量、結局指標等，缺乏資料盡量與作者聯系予以補充。如遇分歧，則內部討論解決或咨詢第三方評價員協助判斷，必要時與文章作者聯系。

1.4 偏倚風險評價

運用改良后Jadad 評分表[4]對納入文獻進行評分，具體包括隨機序列的產生（0～2 分）、隨機化隱藏（0～2分）、盲法（0～2分）、撤出與退出（0～1分）。總分為7分，其中0～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。運用Cochrane 協作網偏移風險評價標準[5]對文獻進行風險評估，具體包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結局數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏移來源，每項條目包括3檔偏倚分類，即低偏移風險、高偏移風險和偏移風險不確定。

1.5 統計學方法

有效率指標的分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3 軟件對納入分析的文獻進行Meta 分析，采用比值比（odds ratio，OR），各項研究結果間的異質性采用Q 檢驗和I2表示。對于各研究結果間異質性無統計學意義的（I2＜50%），采用固定效應模型（fixed-effects model）進行數據合并、計算；異質性有統計學意義的（I2≥50%），則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型（random-effects model）進行數據合并、計算。檢驗水準為α=0.05，以漏斗圖評價文獻可能存在的發表偏倚。若僅納入1項研究或組間異質性過大，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果

在上述數據庫中鍵入檢索詞篩重后共檢索到文獻428 篇，其中中文文獻418 篇，英文10 篇，經閱讀摘要及全文后逐層進行篩選，最終有21篇文獻（17篇中文文獻，4 篇英文文獻）被納入研究，文獻篩選流程圖如下（圖2）。

圖2 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入研究基本信息

經納入及排除標準篩選后，本研究共納入21項研究，共2450 例患者（3855 只眼），其中耳穴壓丸組1247例（1995只眼），常規治療組1203例（1860只眼）（表1）。

表1 納入研究文獻的基本信息

2.3 納入文獻質量評價

運用改良后Jadad評分表對納入文獻進行評分，其中2 篇[25-26]評分為3 分，11 篇[6,8,12-13,16-17,19-21,23-24]評定為2分，8篇[7,9-11,14-15,18,22]評定為1分，均屬于低質量研究，考慮因耳穴壓丸為外治法，臨床隨機對照研究無法應用盲法，因此評分總體偏低。運用Cochrane協作網偏移風險評價標準對文獻進行風險評估，其中10篇[6,8,12-13,16-17,21,23,25-26]文獻明確表明應用隨機數表法進行分組，11 篇[7,9-11,14-15,18,19-20,22,24]僅提及隨機字樣而未描述具體的隨機方法。納入文獻均未應用隨機化隱藏，因此無法對納入研究是否實施隨機化作出評價。因均未進行盲法，因此，不能排除患者分組過程中產生的選擇性偏倚和結局評估過程中產生的測量偏移。受試者全部為中國人，故在一定程度上存在納入人種的偏移。綜合以上評價提示納入研究的方法學質量總體偏低，文獻偏移風險較高，存在影響研究結果準確性的可能。

2.4 耳穴壓丸的臨床有效率

2.4.1 耳穴壓丸與常規治療對兒童青少年近視的有效率比較 共有17 項研究（3487 只眼）報道了耳穴壓丸與常規治療對兒童青少年近視的有效率，對其進行數據統計，各項研究間具有同質性（I2=34%＜50%，P=0.08＞0.1），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，耳穴壓丸與常規療法的有效率差異有統計學意義（M-HOR=2.85，95%CI（2.39，3.41），Z=11.62，P＜0.01），說明耳穴壓丸治療兒童青少年近視臨床療效優于常規療法（圖3）。

圖3 耳穴壓丸與常規治療對近視有效率的Meta分析森林圖

對結果進行敏感性分析，顯示Meta分析結果穩定性較好。繪制漏斗圖示納入研究基本平均分布在中線兩側，提示文獻發表偏倚較小（圖4）。

圖4 耳穴壓丸與常規治療對近視有效率的Meta分析漏斗圖

其中3 項[12,19-20]研究中報道了復發率情況，共計360 例患者中有67 例復發，平均隨訪時間3.7 個月，治療組15例復發（8.33%），對照組52例復發（28.89%），表明耳穴壓丸遠期療效較好。

2.4.2 耳穴壓丸與睫狀肌麻痹劑、非睫狀肌麻痹劑的有效率比較 分別對比研究耳穴壓丸與睫狀肌麻痹劑（阿托品滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液、托品酰胺滴眼液）、非睫狀肌麻痹劑（眼保健操、配鏡、冰珍清目滴眼液）對近視的有效性差異，共7項[7-8,13-16,19]研究（1351只眼）比較了耳穴壓丸與非睫狀肌麻痹劑對近視的有效性，經統計各項研究間具有同質性（I2=0%＜50%，P=0.89＞0.1），采用固定效應模型進行Meta分析（圖5），結果顯示，合并效應量M-HOR=2.04，95%CI（1.57，2.46），Z=5.37，P＜0.01；對照組選擇睫狀肌麻痹劑的研究有10項[6,9-10,11-12,17-18,20-22]（2096只眼），對其進行數據統計，各項研究間具有同質性（I2=19%，P=0.27），采用固定效應模型進行Meta分析顯示，合并效應量M-HOR=3.80，95%CI（2.96，4.87），Z=10.50，P＜0.01（圖6）。因此，耳穴壓丸的療效不僅優于非睫狀肌麻痹劑，同樣優于睫狀肌麻痹劑。對以上兩種結果進行敏感性分析，顯示Meta分析結果穩定性較好。

圖5 耳穴壓丸與非睫狀肌麻痹劑對近視有效率的Meta分析森林圖

圖6 穴壓丸與睫狀肌麻痹劑對近視有效率的Meta分析森林圖

2.5 耳穴壓丸對視力的影響

5 項[6-7,14,16,23]研究（659 只眼）報道了耳穴壓丸對視力指標研究結果，采用固定效應模型進行Meta分析（I2=15%，P=0.32）后結果顯示，MD=0.12，95%CI（0.10，0.17），Z=8.89，P＜0.01（圖7），說明耳穴壓丸對視力改善情況優于常規治療。對結果進行敏感性分析，顯示Meta分析結果穩定性較好。

圖7 耳穴壓丸與常規治療視力對比Meta分析森林圖

2.6 耳穴壓丸對屈光度的影響

8項[6-7,9,13-14,16-17,24]研究（1249只眼）報道了耳穴壓丸對屈光度的研究結果，對其進行數據統計，各項研究間具有異質性（I2=89%，P＜0.01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，MD=0.48，95%CI（0.30，0.66），Z=5.25，P＜0.01（圖8），說明耳穴壓丸對比常規治療對近視兒童青少年屈光度改善情況更好。各研究間異質性較大，考慮與研究納入的基線水平、樣本量大小、結局指標的測量設備及方法等有關，通過逐次排除單項研究后重新整合的方法對文獻進行敏感性分析，發現與未剔除前結論一致，證明其結果穩定。2項研究[25-26]統計了耳穴壓丸干預后近視度數的年進展量，分別為-0.41D/年和-0.21±0.23D/年，均低于對照組的-0.66 D/年和-0.38±0.32 D/年，差異具有統計學意義。

圖8 耳穴壓丸與常規治療屈光度對比Meta分析森林圖

2.7 耳穴壓丸對其他屈光生物參數的影響

納入的14項研究中，1項研究[7]的結局指標中報道了眼軸、眼內壓及中醫證候。結果顯示治療組與對照組眼軸及眼內壓均較治療前降低（t治療組=4.048，t對照組=4.678，均P＜0.05）。中醫證候方面，與對照組相比，耳穴壓丸組在治療視物模糊、異物感、酸脹不適、干澀流淚積分方面降低更為明顯，均有統計學意義（t視物模糊=4.807，t異物感=5.030，t酸脹不適=5.918，t干澀流淚=5.156，均P＜0.05）。1項研究[14]顯示角膜曲率、眼軸長度、晶體厚度、玻璃體厚度在干預前后無統計學意義（P＞0.05），但耳穴壓丸組的前房深度加深有統計學意義（P=0.008），說明耳穴壓丸可以加深自然瞳孔狀態下的前房深度。2項研究[25-26]報道了眼軸年進展量指標，耳穴壓丸干預后分別為0.24mm/年和0.16±0.09 mm/年，均低于對照組的0.32 mm/年和0.14±0.11 mm/年，差異具有統計學意義。

2.8 選穴規律

對納入的21篇文獻的選穴進行統計分析，選穴最多的是眼、目1、目2，且目1 穴與目2 穴常為聯合取穴，其次為肝、腎、心、神門、脾，此外還有皮質下、腦、內分泌、新眼穴、交感、胃、腦干、膽（表2）。

表2 耳穴壓丸防治兒童青少年近視選穴規律

2.9 不良反應

21篇文獻中僅1篇[6]報道有7例輕微不良反應，表現為患兒眼外周紅腫，伴輕微疼痛，冷敷后緩解，耳穴部位皮膚破潰，換對側耳穴后1周內癥狀消失，與對照組相比無統計學意義（P＞0.05）。說明耳穴壓丸的安全性高，且青少年患者易于接受。

3 討論

兒童青少年近視發病率高，其機制目前尚不完全明確。中醫對近視早在千年前就有記載，將其稱為“能近怯遠癥”，并提出了“先天稟賦不足”及“用目過力”的病因。《黃帝內經·靈樞》[27]曰：“耳者宗脈之所聚也”，耳穴與五臟六腑、全身組織器官的生理功能和病理變化有直接或間接的聯系，臨床廣泛應用于各類學科。在近視防治方面，國內外學者開展了大量的研究，但研究較為分散，因此本研究通過文獻檢索對目前國內外耳穴壓丸的相關文獻進行系統評價，擬進一步明確其對兒童青少年近視的臨床療效，為其進一步研究、推廣提供依據。

現代醫學研究已證實，睫狀肌麻痹劑可一定程度上抑制眼軸增長，控制近視進展[22]。通過本研究可見，耳穴壓丸療法對比睫狀肌麻痹劑及非睫狀肌麻痹劑均效果更好，且復發率更低，具有較好的遠期療效，這與徐柏升[28]、張小紅[29]的研究一致。同時其不良反應發生率較小，安全可靠。在視力改善方面，耳穴壓丸療法顯著優于常規治療組。但在屈光度的改善方面，各研究存在差異，這可能跟樣本量大小、基線水平等有關，因此其對屈光度的改善情況需要進一步證實。值得一提的是，耳穴壓丸對眼軸、角膜曲率、晶體厚度、前房深度等的影響，2 篇英文文獻采用眼軸及屈光度的年進展量進行比較，結果顯示，耳穴壓丸能有效控制眼軸增長和度數進展，而國內目前較多采用單純治療前后數據進行比較，結果卻不同：其中1 項研究[7]表明，耳穴壓丸能降低眼軸長度和眼內壓，而另1項研究[15]則顯示，治療前后的眼軸、角膜曲率、晶體厚度無統計學差異，僅前房深度有統計學差異。有學者[30]研究表明，眼軸長度與高度近視并發癥的出現密切相關，應長期進行檢測。而此2 項中文文獻研究均為單中心隨機對照試驗，且樣本量較小，療程均在2 個月以內，因此，耳穴壓丸對以上各項屈光生物參數的療效需要進一步通過大樣本、多中心及長期干預隨訪情況來進行驗證。在臨床癥狀方面，耳穴壓丸能有效改善視物模糊、異物感、酸脹不適、干澀、流淚等情況。近視的發生離不開視疲勞的出現，有研究[23]表明，耳穴壓丸能有效改善患者視疲勞的癥狀，這也間接證明了其對近視防控的有效性。最后，本研究統計了納入文獻的選穴規律，可見眼、目1、目2為治療近視的常用穴位，屬辨病取穴；其次為肝、腎、心、神門、脾，肝經上連目系，開竅于目，《黃帝內經·素問》[27]曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色。”肝藏血，“目受血而能視”，因此取肝穴可以治療許多眼部疾病；同時，目之能視遠離不開腎精的濡養、心陽的推動及脾胃的運化、輸布精微物質，李東垣《蘭室秘藏》[31]曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。”因此耳部取腎、心、神門、脾穴能起到調節全身臟腑功能，改善視功能的作用。

綜上所述，中醫適宜技術耳穴壓丸在近視防控方面有獨特優勢，臨床應用廣泛，安全、有效，患兒依從性好，不良反應小，值得推廣應用。但根據本研究，對耳穴壓丸的臨床研究存在樣本量小、多為單中心、治療周期及隨訪期較短等問題，因此有必要采用科學嚴謹的方法進一步開展更多高質量、大樣本、多中心的臨床試驗，為其推廣應用提供證據支撐。