老年性眼病的證治理論探析與臨證舉隅

郭承偉

老年性眼病是機體衰老引起的多種視功能損害的一組眼病。隨著人類壽命的延長，特別是人類的老齡化，諸如年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）、視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）、缺血性視神經病變(ischemic optic neuropathy，ION)、特發性黃斑前膜等老年性眼病已成為臨床最重要的致盲因素。基于其高發性、多樣性以及難治性的特點，中醫以及中西醫結合的優勢日益彰顯，業已成為臨床優選的治療方案，并得到廣泛認同和應用。

1 中醫對衰老與老年性眼病的認識

中醫認為，衰老是生命進程中的自然現象，是以五臟為中心，以精氣虧虛為主要特征的系統性變化，眼則是人體衰老的晴雨表。《眼科金鏡》[1]曰：人若年越五旬，兩目昏花者，猶月之過望，天真日衰”。衰老不僅有種族、個體差異，不同組織器官也有先后之不同，并遵循木火土金水之五行順序展開，呈現早發者早衰的基本規律。《靈樞·五變》[2]曰：“夫木之生花先生葉者，遇春霜烈風，則花落而葉萎。”肝屬木，五行之首，目為肝之外竅。眼在“一七”時即基本發育完成，無論是結構還是功能，都遠早于其他器官。因此，也必然具有早衰的生理病理基礎。故《靈樞·天年》[2]謂：“五十歲，肝氣始衰，……目始不明；六十歲，心氣始衰，……；七十歲，脾氣虛，……；八十歲，肺氣衰，……；九十歲，腎氣焦。”因此，五臟虛衰是人體衰老的內在基礎，其發生早晚則遵循一定的先后順序。基于中醫臟竅一體理論，眼必然成為衰老最易感器官，也是老年性眼病高發的關鍵因素。老年性眼病的病機特點如下。

1.1 精血虧虛，五臟為本，首重肝腎

眼是精氣上承形成的視覺器官,故又稱為“精明”，乃“以精為基，以明為用”之意。精化氣，氣生神，神生明，明能視物。精不僅是目的結構基礎，也是維持視瞻的物質保證，精氣虛衰則是老年性眼病的基本病理特征，故《素問·脈要精微論》[3]曰：“夫精明者,所以視萬物、別黑白、審長短。以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。”人以臟腑為中心，五臟六腑之精氣皆上注于目為之精。對視瞻而言，臟為本，目為標。腎藏精，主宰人之生長壯老已；肝藏血而開竅于目，“肝受血而能視”，人老則“五臟皆衰”，而五臟之中，尤與肝腎為首要。

“肝開竅于目”是中醫眼科理論體系中最重要學說，突出了肝目間特殊的關聯。目以血為本，所謂“目得血而能視”，血是視瞻最直接、最重要的營養物質。“肝受血而能視”則闡釋了肝司藏血與調控血液分布，特別是主宰目中“真血”的運行，進而化生神水膏液，實現“血養水、水養膏，膏護瞳神，氣為運用,神則維持”的過程，因而對目的視瞻具有極其重要影響。其次，肝主疏泄，調暢一身之氣機。疏泄正常，目中玄府暢通，氣血精微上達目中，目得所養，實現“肝氣通于目，肝氣和則目能辨五色矣”。此外，盡管目為宗脈之所聚，然縱觀十二經脈，惟肝脈本經直接上連目系。這種特殊聯屬，構建了“肝開竅于目”的結構和功能基礎。可見，肝臟在調控目之氣血津液的化生、運行，最終實現“目得血而能視”過程中，發揮舉足輕重的作用。而基于其五行早衰的特質，也必然成為老年性眼病首要的病理基礎。

目為精之窠，腎為精之主，受五臟六腑之精而藏之。在腎氣綜合作用下，一身之精氣上注于目而能視瞻萬物。腎藏精在視覺發育中的作用不僅體現在是一種“實在的物質”，更是一種信息物質和原動力，影響目的發生、形成與發展及其個體特性，因而具有特殊意義。故《銀海精微》[4]曰：“眼雖屬五臟，而五臟之中腎為最貴……，腎氣和則五臟皆安，腎氣衰則五臟皆病。攻于眼目之病，其系首重。”因此，五臟之精皆由腎所統領，目的發育與衰老以及視覺狀態取決于腎中精氣的盛衰變化，所有衰老性眼病的發生都以腎中精氣虧虛為始動因素。

此外，肝腎同源，精血互生，肝血腎水源一而不可分。唐容川[5]曰：“水為萬物之源，水足則精血多，水虛則精血竭。”腎中精氣的充盛與否直接影響肝的藏血狀態。李中梓[6]指出：“腎應北方壬癸，肝應東方甲乙，肝血自當養，血不足者濡之，水之屬也。壯水之主，木賴以榮。”因此，肝血與腎精密不可分。血從精化，腎所藏精是肝血的物質基礎，腎的氣化則是肝血化生的動力，構建了“精血同源”的理論基礎，進而為老年性眼病“肝腎同治”提供理論依據。

1.2 本虛標實，標本相隨，臟竅同病

精氣虧虛是衰老的內在基礎。無論是整體還是局部器官，無一例外的是正虛必然生邪，痰瘀（郁）、絡阻、竅閉隨之而生。氣虛則推動無力，精血不足則脈絡不充，澀滯不暢而生瘀滯，進而血瘀痰結。且目主視瞻，是人類信息最主要來源；“久視傷血”，目失濡養。回顧臨床常見的老年性眼病可以發現，本虛標實，臟竅同病是其共同病機特點。“本虛”即臟腑精氣虛衰，更多是以“邪實”即各種眼部病理改變的形式表現出來。正虛于內，邪現于外。《四圣心源》[7]曰：“人之衰老，清陷而濁逆，故下虛而上實。竅之空靈者，以其上虛；五官之窒塞者，以其上實。其實者，以其虛也；其虛者，以其實也。”由此，目之所以能視，依賴于精血充盛，目竅始得清靈；精氣虛虧于下，則“清陷而濁逆”，目失明于上，乃正虛邪阻之故。肝藏血，腎藏精，共居于下焦，而目以精血為本。對老年性眼病，首責肝腎精血（水）虧虛不能涵養肝木，加之氣血津液運行失常，進而產生水濕痰瘀之邪上犯清竅，是典型的下虛而上實、本虛標實之證。如AMD 早期的玻璃膜疣，以及隨后出現的新生血管生成、出血、滲出以及視網膜色素上皮和神經上皮脫離等，均反映了老年性眼病典型的因虛致瘀病機特征。換而言之，對老年性眼病而言，邪實的出現，提示必然存在正虛的內在潛證，所謂“有諸于內，必形于外”。

1.3 脈絡瘀阻，玄府閉塞是老年性眼病的基本病理特征

目為宗脈之所聚，是人體絡脈最豐富的器官，《證治準繩》[8]曰：“（目）內有大絡六……，中絡八……，外有旁支細絡未知其數……，通暢血氣往來以滋于目。”目中脈絡均屬細絡，尤以孫絡最為豐富，是氣血上養于目的通道。“經”與“絡”不同，經主氣、主動，絡主血、主靜。絡居經絡系統末端，主滲灌氣血，其中氣血運行緩慢，易發生瘀滯。且老年性眼病病程漫長，“久病入絡”“久病必虛”，正虛邪阻是其基本病理特征，故最易發生絡脈瘀阻，使其成為老年性眼病重要病機。RVO、AMD、ION 等眾多老年性眼病均具有絡病特點，尤以糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）最具代表性。早期絡瘀，出現視網膜微血管瘤以及各種異常血管改變；血溢絡外則為出血；血不利則為水，滲于絡外則為水腫，日久釀痰，成為滲出。后期為絡閉，則失其滲灌濡養的功能，出現無灌注、新生血管（敗絡），視網膜失養，最終引起失明。

目為清竅，以通為順，竅通則目明。目內結構精細，脈絡竅道幽深，玄府通利，精血上達，神光暢達。《證治準繩》[8]曰：“蓋目主氣血，盛則玄府得通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏。”老者精血不足，脈絡空虛，易致絡道澀滯不暢；真氣不足，推動無力，氣血運行受阻，則玄府閉塞。而邪實則進一步加重目中竅道閉塞，邪害空竅，神光發越受阻，引發視瞻昏渺甚至暴盲，所謂“眼乃五臟六腑之精華，……內有脈道孔竅，上通于目，一有瘀塞，則水不通矣。”臨床上，玄府閉塞與絡脈瘀阻常相伴而生，二者相互影響，也奠定了老年性眼病治療理念。

2 老年性眼病的中醫證治探討

基于老年性眼病的病證特點，臨證在遵循扶正祛邪、標本緩急的原則基礎上，辨治應從肝腎入手，祛邪為先；重視除瘀通絡，開竅明目。對不同的老年性眼病，尚需采取有針對性的治療方法，具體應注重以下幾個方面。

2.1 整體辨證與局部辨證相結合

眼是與臟腑經絡關聯最密切的器官，老年性眼病是以臟腑為中心的系統性衰老引起的視功能損害，即“臟竅同病”是其重要的證候特征。同時，該類疾病在病因病機方面具有多元性與不確定性的特點。臟為本，目為標，遵循整體與局部相結合的辨治思路，標本相得，臟竅同治，有助于為臨床提供更多的辨證依據，實現“治病求本”。

2.2 病證結合

辨證與辨病都是中醫論治的核心內容，二者不可或缺。“辨病”關注疾病的共性，“辨證”則更注重其個性。對老年性眼病而言，正虛瘀（郁）結，絡阻竅閉是其共同病機特征，而從“證”的角度來看，不同個體、不同老年性眼病、甚至疾病不同階段又各有特殊性，體現在具體治法上也隨之不同。因此，臨證在關注“病”的同時，還需結合“證”，即“病證結合”才能制定完善而準確治療方案，從而完整體現中醫理論與實踐內涵。

2.3 標本緩急，祛邪扶正

老年性眼病雖以虛為本，但正虛常以潛證的形式存在，臨床更多的表現為外在的邪實顯證，故當以祛邪為先。特別是對新發、突發者，先治其標，或標本兼顧，或分期治療。事實上，無論是濕性年齡相關性黃斑變性（wet type age-related macular degeneration,wAMD）、黃斑前膜引起的視瞻昏渺還是ION、RVO、wAMD 等導致的各種暴盲都具有上述臨床特征。因此，祛邪與急則治其標在老年性眼病的診療過程中占據主導地位。六味地黃丸作為滋補肝腎的代表方劑，組方三補配以三瀉的目的，就在于消除腎虛之后所必然產生的病理產物[9]。同時，老年性眼病病程漫長，隨著治療的進展，正邪虛實關系必然呈現相應的轉化。因此，治療的策略與方法應隨之調整，特別需處理好補虛與祛邪的關系，祛邪而不傷正，扶正而不留邪。

2.4 祛瘀通絡，開竅明目

目中竅道幽深，脈絡纖細，加之老者因虛致瘀，使竅閉絡阻成為老年性眼病重要的病機。《眼科闡微》[10]曰：“治老年之病，……夫人之眼病日久，漸漸將通明空竅閉塞，經絡壅滯，氣血不能升降流行以滋于目，則諸病生焉。”同時，基于該類眼病本虛的病機，補益是臨床常用治法，而該類藥物性偏滋膩，有礙氣血通暢。老年性眼病治療過程中常犯的錯誤就是過分強調“虛”性病機，而忽略了邪阻絡瘀竅閉。因此，祛瘀通絡，開竅明目是治療老年性眼病的基本理念，須貫穿治療全過程。如《眼科闡微》[10]謂：“往往用補不效者，皆關竅不開之故也……，先用開竅之藥，將道路通利,一用補劑，助出光明。”祛邪即能開竅，故可先祛邪而后補益；或祛邪開竅與補益扶正同步。在藥物的選擇上，除傳統開竅類藥物外，辛散類藥物因其辛散上行而具有良好的開竅明目作用。如《銀海精微》[4]曰：“（細辛）味辛性熱，益肝膽通竅”。通絡祛瘀應重視蟲類和辛味藥物使用。辛味走串善行，入絡搜邪，散絡中瘀結。蟲類藥物則味辛而咸，善搜絡中之邪，尤善入絡，走而不守，對瘀血日久，積聚難消之久病重癥常有良效。因此，對老年性眼病的治療具有特殊意義。

3 案例舉隅

3.1 案例1

患者，女，56 歲，左眼突發視力下降伴眼前黑影遮擋1 周。2015 年5 月31 日就診于山東中醫藥大學附屬醫院眼科門診。眼科檢查：視力，右眼0.8，左眼0.15，矯正無助。雙眼晶狀體輕度混濁，左眼相對性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect,RAPD）（+）；眼底見左眼視盤水腫，邊界不清。視野檢查可見左眼上方水平視野缺損。全身癥狀：伴有急躁、面赤、汗出等癥狀，舌質紅，脈弦細數。絕經1年余，平素焦慮，眠差。西醫診斷：左眼缺血性視神經病變；中醫診斷：左眼目系暴盲（證屬水不涵木，氣血上逆，玄府閉塞）。治以滋水涵木，平肝潛鎮，活血開竅。方藥：柴胡15 g、川芎15 g、郁金15 g、丹參20 g、白芍30 g、玄參15 g、酸棗仁20 g、知母15 g、石決明30 g、牡蠣30 g、生龜板15 g、黃柏10 g、仙靈脾10 g。水煎服，每日1 劑。根據病情，標本兼顧，隨證加減。共治療6 周，左眼視力恢復到1.2。4 個月后隨訪，視野基本恢復正常（圖1）。

圖1 患者治療前后視野變化圖。1A 初診（2015-5-31）；1B 二診（2015-6-16）；1C 隨訪4 個月（2015-9-29），病情穩定

按語：缺血性視神經病變多發于中老年人群，女性絕經期前后易發。腎虛水衰則水不涵木，陰不制陽，致肝疏泄過度而氣血逆上。本例更年期女性，突發視力下降與視野缺損，表現典型的本虛標實，陰虛陽亢，水不涵木，氣血逆上壅塞目竅之證型特點，所謂“陽氣者，煩勞則張……，使人煎厥，目盲不可以視”。病變過程體現了老年性眼病因虛致郁，邪實為顯的病機特點。治療急則治其標，標本兼顧，遣方用藥首重平肝潛降，恢復氣血運行，消除目系竅道閉塞。后期則兼顧活血開竅，補益肝腎，標本兼顧，終獲良效。

3.2 案例2

患者，女，58 歲，因左眼視物模糊、變形3 個月就診。眼科檢查：視力，右眼1.0，左眼0.4，矯正無助，雙眼晶狀體皮質輕度混濁。眼底見左眼黃斑區呈玻璃紙樣反射，視網膜皺褶伴血管牽拉性改變。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）見左眼黃斑區神經上皮層增厚，表面線狀高反射。舌淡紅，脈弦細。西醫診斷：左眼特發性黃斑前膜；中醫診斷：左眼視直為曲（證屬筋脈攣縮，痰瘀絡阻）。治法：祛瘀通絡，化痰散結，緩急解痙，治以六味芍甘湯合大黃蟄蟲丸：白芍45 g、赤芍15 g、炙甘草15 g、熟地黃20 g、山茱萸15 g、茯苓30 g、澤瀉30 g、桃仁10 g、全蝎10 g、僵蠶10 g、木瓜15 g、虎杖15 g。水煎服，隨證加減。同時口服大黃蟄蟲膠囊，每次4 粒，每日2 次，共治療3 個月余。患者視力提高至0.6，視物變形減輕；OCT 顯示，黃斑區視網膜水腫減輕，厚度下降（圖2）。

圖2 患者治療前后OCT 圖變化。2A 治療前；2B 治療后6 周；2C治療后12 周；2D 治療后24 周

按語：本病多發于老年患者，臟腑虛衰于內，邪實結聚于外（眼），表現為黃斑膜樣增殖，伴視網膜皺縮、增厚、血管扭曲。肝腎精血虧虛，致肝木失其陰柔之性而攣縮牽引；目中多絡，久病絡脈瘀阻，則脈絡扭曲；血不利則為水，日久水濕痰瘀結聚，日漸形成黃斑前膜。六味芍甘湯為六味地黃丸與芍藥甘草湯加減而成，前者補腎填精，滋水涵木；芍藥甘草湯則旨在酸甘化陰，養血柔肝，緩急解痙。《金匱要略》大黃蟄蟲丸為絡病的代表方，針對久病瘀血阻絡，干結難消的病機，具有通絡活血、祛瘀破積之功效。與六味芍甘湯相接，標本兼顧，契合黃斑前膜病機而獲效。

3.3 案例3

患者，男，61 歲，因左眼視力下降1 個月來診。眼科檢查：視力，右眼0.8，左眼0.25，矯正無助。左眼黃斑區色素紊亂、玻璃膜疣及滲出，上方視網膜片狀出血。OCT 示左眼黃斑水腫，神經上皮漿液性脫離，下方可見高反射灶。舌質暗，脈弦細。西醫診斷：左眼年齡相關性黃斑變性；中醫診斷：左眼視瞻昏渺（證屬本虛標實，血瘀水停）。治法：涼血化瘀，通絡利水，方藥：生地黃10 g、墨旱蓮15 g、生蒲黃15 g、赤芍15 g、川芎10 g、水蛭6 g、黃芩12 g、桂枝10 g、黃芪15 g、茯苓20 g、秦艽15 g、牡蠣30 g。水煎服，每日1劑。上方先后加減服用4 周余，左眼視力0.6+，黃斑出血及神經上皮下液吸收，OCT 僅見橢圓體帶欠連續。后治以補益肝腎，活血化瘀為主，給予四物五子湯加減治療2 個月余，左眼視力恢復到1.0，OCT 示黃斑結構接近正常。6 個月后復診，左眼視力保持1.0，眼底檢查無特殊異常（圖3）。

圖3 患者治療前后OCT 圖變化。3A 治療前；3B 治療后4 周；3C治療后8 周；3D 治療后12 周

按語：本例患者因拒絕抗血管內皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）治療而求診中醫。雖證屬本虛標實，但就診時以黃斑出血、水腫以及視力下降為主要臨床表現。遵循標本緩急原則，先治其標，祛邪為先，治以涼血止血，化瘀利水。出血、水腫等實邪逐漸消除，繼之治病求本，扶正祛邪，以四物五子湯加減補益肝腎，活血散結，體現中醫治療老年性眼病的證治特點與優勢。

4 小結

上述3 個案例均屬老年性眼病并具有本虛標實，正虛瘀（郁）結的病機特點，同時又各具特殊性。案例1 缺血性視神經病變，表現陰虛陽亢，氣血逆上，壅塞目系竅道，氣血不相接續發為暴盲。案例2則以肝木失于濡養而攣縮牽引，并痰瘀互結形成的黃斑前膜為特征。案例3 以血瘀水停引起的出血、水腫以等為主。因其臨床所表現的正邪虛實及緩急輕重各有不同，因此具體治療措施也隨之而異，體現了整體與局部辨證、病證結合以及標本緩急的治療理念。