97 例深圳地區中青年RVO 患者中醫證素分布特征

左志琴，周小青，沈志華,3

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）的病因和確切的發病機制尚不清楚，視網膜缺血及繼發黃斑水腫是患者視力下降甚至喪失的主要原因。針對RVO 繼發黃斑水腫傳統治療方式為視網膜激光光凝術，但改善視力不如玻璃體藥物注射治療療效好。然而，玻璃體藥物注射治療為對癥治療，不能完全根治RVO 繼發黃斑水腫。中醫通過分型和分期辨證相結合的方法治療RVO 取得一定的療效，但臨床上在分型和分期辨證尚未統一，且由于RVO 多以老年人為主，針對中青年患者的中醫證型研究較少。本文就中青年RVO 患者中醫辨證分型對2018 年1 月—2018 年12 月深圳市眼科醫院RVO 住院患者進行證素分析，總結其中醫證候特點，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月—2018 年12 月深圳市眼科醫院108 例18～50 歲的RVO 住院患者的臨床資料，剔除11 例資料不完整的病例，最終納入97 例。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

診斷標準：RVO 標準參照《眼科全書》[1]，（1）視力突然下降甚至失明。（2）眼底檢查，視盤正?；虺溲[、邊界模糊，靜脈迂曲擴張，管徑不規則，阻塞區內視網膜水腫、混濁，視網膜出血主要在淺層為火焰狀、點狀或片狀出血。中央靜脈阻塞以視乳頭為中心呈放射狀排列大量出血，靜脈分支阻塞出血沿阻塞支分布。病變累及黃斑可見黃斑水腫，缺血型可見棉絮斑、新生血管。（3）眼底熒光血管造影檢查，造影早期循環時間延遲，受累靜脈充盈遲緩，阻塞點遠端靜脈壁染色，熒光滲漏。出血區遮蔽熒光，毛細血管高度怒張迂曲如臘腸狀，后期可見熒光素滲漏。黃斑受累，則見斑點狀或不完全花瓣狀滲漏。缺血型可見大小不一的無灌注區，其周圍有微血管瘤熒光滲漏，或可見新生血管熒光滲漏。RVO 分型標準[2]，根據RVO阻塞部位分為視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion,CRVO）和視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO），在本研究中，將視網膜半側靜脈阻塞也歸為BRVO 范疇。

納入標準：（1）符合18～50 歲RVO 患者；（2）且病史資料詳實，診療數據完整；（3）有完整的中醫四診資料。

排除標準：（1）出現嚴重增殖性視網膜病變或視網膜脫離者；（2）?？茩z查及實驗室檢查結果等資料不全者；（3）存在血液、心、肝、腎嚴重損害的患者；（4）妊娠期間或有精神疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 證素辨證系統的建立 采用朱文鋒證素辨證體系[3]，分別進行病位證素和病性證素的證候特征的判斷分析，其中包括20 項病位證素和33 項病性證素的證候特征，共涉及637 個證候。

1.3.2 制定病例調查表 以朱文鋒證候辨證素量表[3]和《中醫眼科學》[4]中RVO 證候術語為母版，并將證候按程度分為無、輕、中、重4 級，形成RVO 證候初始條目池。根據中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語》[5]逐條規范證候名稱、合并規范相同的證候項，剔除不符合研究要求條目。在此基礎上，經過中醫眼科學、眼科學、護理學等相關專家函詢、咨詢2輪論證后，制成本次RVO 的臨床調查表。

1.3.3 臨床數據采集 對符合本研究要求并簽署知情同意書的患者，依據調查表內容進行臨床數據采集?；颊叩脑\斷與舌脈的確認由同一高級職稱中醫眼科醫師完成。數據采集完成后，分別將每位患者的基本情況、病史、視網膜出血部位、黃斑水腫、黃斑前膜、癥狀體征（分輕、中、重等級）等統一錄入Excel數據庫。

1.3.4 證素的提取及分析 根據RVO 證候調查表，將收集每位患者的癥狀、體征等病情資料輸入WF文鋒-Ⅲ中醫（輔助）診療系統軟件中（癥狀較輕者在后打“-”號，癥狀較重者在后打“＋”號）。根據各癥狀對各證素貢獻度之和區分證素的輕重，及計算機計量權值[3]確定證素診斷標準：（1）證素積分＜70 分則該證素診斷不成立；（2）證素積分在70～100 分之間則該證素屬Ⅰ級（1 級，較輕）；（3）證素積分在101～150 分之間則該證素屬Ⅱ級（2 級，明顯）；④證素積分＞150 分則該證素屬Ⅲ級（3 級，嚴重）。將提取的證素錄入Excel 數據庫，待所有數據收集完成后進行統計學分析。

1.3.5 確定證候名稱 根據WF 文鋒-Ⅲ中醫（輔助）診療系統軟件分析病位和病性證素判斷的基礎上，再以中醫理論為指導，運用臨床辨證思維，參考傳統習慣的中醫證候證名組成規則，經過歸納、概括、判斷，最后得出證候名稱。在中醫證候名稱總結過程中需注意以下內容：（1）證候本質相同，證素名稱不同：如痰、飲都屬水液代謝失常而產生的病理產物，當痰和飲同時出現在同一個病例中，辨證時統一名稱為痰；（2）有些證素名稱可以包含另一證素名稱：如陽虛、寒同時出現，則省略陽虛，辨為寒；陰虛和熱同時出現，則省略熱，辨為陰虛。（3）癥狀體征表現形式不同，證素名稱各異，如氣不固、氣陷雖癥狀體征表現不同，但都是在氣虛的基礎上產生，因此當和氣虛同時出現在一個病例中時統一辨為氣虛。

1.4 質量控制

對符合中青年RVO 患者根據證素辨證體系標準，制定病例調查表，并由2 名固定高級職稱的中醫眼科醫師嚴格遵循中醫望、聞、問、切的標準，每位患者的判定時間不少于10 min，完成證候辨證素量表原始數據采集。數據錄入與整理由2 名固定的中醫眼科醫師完成，采取1 人錄入，1 人審核。進行證素分析，2 名固定高級職稱的中醫眼科醫生根據診療系統軟件分析結果，結合中醫傳統辨證理論，完成證候的辨識，以保證證候判定的準確。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。證素、證候頻數采用統計描述分析，Logistic 單因素分析證素證候與RVO 并發癥相關關系。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況表

97 例中青年RVO 患者中男性66 例，女性31 例；年齡從22～50 歲，平均年齡（43.65±6.79）歲；BMI 指數分類：形體消瘦2 例（2.1%），正常29 例（29.9%），偏胖44 例（45.4%），肥胖22 例（22.7%）；眼別分類：右眼46 例（47.4%），左眼50 例（51.5%），雙眼1 例（1.0%）；發病類型：CRVO 30 例（30.9%），BRVO 67 例（69.1%）。

合并全身疾?。焊哐獕翰?5 例（36.1%），糖尿病5 例（5.2%），心臟病3 例（3.1%），原發性青光眼3 例（3.1%）。眼部并發癥：黃斑水腫95 例（97.9%），黃斑前膜2 例（2.1%），玻璃體積血13 例（13.4%）。糖皮質激素使用（全身使用和/或玻璃體腔注射）：5 例（5.2%）。

2.2 證候分布特征

97 例中青年RVO 患者中，中醫證候共有8 種脈象，18 種舌象，其他證候91 項（表1）。舌脈象總體頻數前3 位為脈弦、舌苔白、舌苔膩；舌質頻數前3 位為舌淡胖、邊有齒印、舌尖紅；舌苔頻數前3 位為舌苔白、舌苔膩、舌苔黃白相兼；脈象頻數前3 位為脈弦、脈濡、脈滑。

表1 舌脈象證候頻數分布表

除舌脈象之外，眼部主證候頻數分別為視物模糊、眼花、視力驟降；全身兼次證頻數前10 位為高血壓、高尿素氮、飲食不慎、形體肥胖、胸悶、眼干澀、手足心燒、口渴、神疲、環境潮濕（表2）。

表2 其他證候頻數分布表

2.3 證素總和特征

經“WF 文鋒-Ⅲ中醫(輔助)診療系統”分析，病位證素排名（由高到低）：脾、肝、心、膽、腎、胃、經絡、精室、胞宮、肺。病性證素排名（由高到低）：氣滯、氣虛、濕、陰虛、痰、熱、血虛、陽虛、血瘀、寒、陽亢（表3）。

表3 病位病性證素頻數表

通過對高發證素進行聚類分析后，結合證素辨證標準，依據證型由病位證素與病性證素組成的構架，對中青年RVO 中醫證型歸納為（由高到低）：脾虛痰濕證、肝膽郁熱證、心脾兩虛證、肝郁脾虛證、肝胃陰虛氣滯證、寒濕困脾證、痰濕中阻證、心肝火旺證、心腎不交證、肝脾濕熱證、心脾氣虛血瘀證、痰濕阻絡證、脾腎陽虛證、濕熱蘊脾證、肝腎氣血虛證等15 個證型（表4）。

表4 中醫證型分布表

對97 位中青年RVO 證素進行分析，發現證素以脾、肝、氣滯、氣虛、濕和陰虛為主，體現濕為深圳地區中青年RVO 的主要病理因素之一。病位以脾、肝、心為主，以氣滯、氣虛、濕、陰虛和痰為主要病性。通過中醫證素分布特征的臨床研究，得出以健脾利濕、疏肝解郁、補益心脾、抑木補土和補益肝腎是中青年RVO 的常用治法組合，同時也體現了中醫辨證論治的特點，對該病證本質的認知有一定的臨床意義。

2.4 病性證素與RVO 并發癥的相關性

病性證素為氣滯、氣虛、濕、陰虛、痰、熱、血虛、陽虛、血瘀、寒、陽亢。在此基礎上，分析與RVO 常見并發癥黃斑水腫、黃斑前膜和玻璃體出血的關系。經logistic 單因素分析，玻璃體積血與陽虛（χ2=4.571，P=0.033）；黃斑前膜與熱（χ2=5.881，P=0.015），黃斑前膜與氣虛（χ2=4.348，P=0.037），均有統計學意義（P＜0.05）。然而，黃斑水腫、高血壓病和BMI 與病性證素之間，均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 證素辨證體系的構架及“WF 文鋒-Ⅲ中醫（輔助）診療系統”

證素辨證體系是由湖南中醫藥大學朱文鋒教授提出，在繼承以往辨證經驗的基礎上，約定病、證、證候、辨證等概念，分析總結辨證的規律與方法，明確辨證的原則，統一與詮釋辨證內容而創立[3]。證素為證的要素，指辨證所要辨別的位置和性質，是通過對證候的辨識而確定病理本質，是構成證名的基本要素。研制證候辨證量表，制定出證素診斷標準、常見證這點標準，使證候-證素-證名之間，形成復雜的三階雙網結構，從而構建證素辨證體系[3]。證素辨證體系揭示了辨證的規律、實質和特點，符合系統的整體性、聯系性、動態性、有序性原理。

“WF 文鋒-Ⅲ中醫(輔助)診療系統”[5-6]是根據證素辨證原理，按中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語》中所定疾病、證候、治法等內容研制而成的。創立的以“癥狀-辨證要素-證候”為核心的辨證統一體系，體現了辨證的規律與特點，并通過了湖南省科技廳組織的技術鑒定，診療效果達到甚至超過高年資中醫師水平。

3.2 研究結果與RVO 理論的相關性

RVO 病機關鍵是各種原因致脈道瘀阻而血溢出脈外。導致脈道瘀阻、血不循經的因素大致有年老之人肝腎陰虧、虛火上炎，血因火灼而致瘀，血脈瘀阻而溢出脈外，或肝腎虧虛、水不涵木、肝陽上亢、血脈不暢、不循常道而溢出脈外，或情志內傷、氣機失調、氣滯而血瘀脈阻，或過食肥甘、痰濕內生、血脈瘀滯。辨證分為氣滯血瘀、肝陽上亢、陰虛瘀熱和痰瘀阻滯4 型[9]。根據這一辨證分型，利用證素分析，病位在肝、腎和脾，病性為陰虛、陽亢、熱、血瘀、痰、濕?！吨嗅t眼科學》[4]中將RVO 辨證分為氣滯血瘀、陰虛陽亢和痰瘀互結等3 型，利用證素分析，病位在肝、腎和脾，病性為陰虛、陽亢、熱、血瘀、痰、濕。二者結果基本相同。

本研究根據證素辨證體系，發現病位以脾、肝和心為多見，這與《中醫眼科學》[4,9]辨證結果為肝、脾、腎不太一致。而病性以氣滯、氣虛、濕、陰虛、痰為主，這與《中醫眼科學》[4,9]辨證結果相接近。病位的不同考慮RVO 發病以老年人為主，且未對年齡加以區別辨證分型。病性分析結果大致相同，結合中青年RVO 患者并發癥如黃斑水腫、黃斑前膜和玻璃體出血的發生率與老年人大致相似，說明中青年RVO 患者和老年人RVO 患者病理結局可能相同。

在此基礎上，分析病性證素（氣滯、氣虛、濕、陰虛、痰、熱、血虛、陽虛、血瘀、寒、陽亢）與深圳地區中青年RVO 并發癥黃斑水腫、黃斑前膜和玻璃體積血的關系。經logistic 單因素分析，發現玻璃體積血與陽虛有關；黃斑前膜與熱和氣虛有關。然而，黃斑水腫與病性證素進行分析，無統計學意義。分析其原因，考慮本次以中青年RVO 住院患者為研究對象，97 例中95 例有黃斑水腫，幾乎相當于常量，且非多中心研究，多方面因素導致在統計學方面沒有差異。但推測與病性證素中排名前三的氣滯、氣虛和濕等病性證素關系密切。

3.3 研究結果與臨床治療的相關性

根據對RVO 的證素分析，對中青年RVO 中醫證型歸納為脾虛痰濕、肝膽郁熱、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝胃陰虛氣滯等15 個證型。根據辨證分型，得出以健脾利濕、疏肝解郁、補益心脾、抑木補土和補益肝腎是中青年RVO 的常用治法組合。這與臨床采用行氣活血健脾利水法[10]、歸脾湯[11]、養陰利水活血止血法[12]、健脾化痰法[13]、抑木扶土法[14]、柔肝補脾法[15]、活血通脈利水明目法[16-17]等進行治療相一致。

綜上所述，對深圳地區中青年RVO 患者進行中醫證素分析，有利于總結中醫證候特點，可以指導臨床。然而本研究對象為RVO 住院患者，且并發黃斑水腫發生率高達97.94%，存在樣本量小、病人類型相對局限等不足，后期還需進一步行大樣本、多中心研究加以驗證，使研究結果更具指導意義。