超敏肌鈣蛋白I對舒血寧治療急性農藥中毒患者心肌損傷的評估價值

劉曉婷 王磊 陳靜 齊洪娜 馬國營 王維展

急性農藥中毒是急診內科常見危急重癥，其臨床表現各種各樣，尤其是百草枯、阿維菌素等藥物中毒，缺乏特異性檢測手段，無特效治療藥物，接觸毒物劑量大小與預后并非呈絕對正相關[1]。因此，早期判斷中毒患者的嚴重程度至關重要，有助于指導臨床治療，降低死亡率及改善預后。心肌損傷是急性農藥中毒常見并發癥之一，可能與毒物直接對心臟的毒性有關，導致心肌細胞纖維化，脂褐素沉積，傳導系統脂肪浸潤、水腫退行性變或纖維化，竇房結起搏細胞數量減少、心瓣膜鈣化、淀粉樣變、血管壁彈性纖維減少，膠原纖維增多等，造成心肌收縮力減弱，心排指數(CI)降低[2]。超敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)為心肌收縮單位的調節蛋白，在心肌組織中特異性表達，不在任何類型的骨骼肌中表達，是檢測心肌損傷的最佳分子標志物。hs-cTnI靈敏度更高，能夠檢測到低于傳統肌鈣蛋白低限值10倍的水平，符合理想心臟標志物的要求，對于心血管疾病的早期診斷具有重大意義[3]。舒血寧注射液能有效調節機體血管功能，改善血液微循環，維護血管通透性，解除動脈痙攣，抑制細胞過氧化反應，廣泛應用于心血管疾病的治療，能有效減少心律失常、心力衰竭等的發生率和病死率[4]。但筆者發現臨床對于舒血寧治療急性農藥中毒心肌損傷中的hs-cTnI水平變化研究較少。本研究進一步分析hs-cTnI在舒血寧治療急性農藥中毒心肌損傷中的臨床作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年7月至2020年7月收治的200例農藥中毒患者列為研究對象，按有無心肌損傷分為心肌損傷組和非心肌損傷組。心肌損傷組100例，男54例，女46例；年齡18～50歲，平均年齡(35.7±10.6)歲；百草枯中毒32例，有機磷農藥中毒38例，阿維菌素農藥中毒30例；非心肌損傷組100例，男56例，女44例；年齡18～48歲，平均年齡(35.4±10.2)歲；百草枯中毒30例，有機磷農藥中毒41例，阿維菌素農藥中毒29例。2組的年齡、性別比、農藥中毒類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。將心肌損傷組又分為常規治療組(n=50)和舒血寧治療組(n=50)，常規治療組男27例，女23例；年齡18～49歲，平均年齡(35.6±10.5)歲；舒血寧治療組男27例，女23例；年齡19～50歲，平均年齡(35.7±10.7)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 患者均符合《實用內科學》[5]中農藥中毒診斷標準，患者在口服農藥后24 h內就診，年齡18～50歲，既往無其他病史，心臟超聲檢查CI<58.3 L·s-1·m-2，左心室射血分數(LVEF)≤50%，心電圖檢查可見不同程度的心肌缺血、心律失常，確診為心肌損傷。

1.3 排除標準 口服農藥在24 h以后到我院就診者；既往有心臟基礎疾病等；48 h內死亡或因患方原因放棄治療者；合并肝腎功能不全；合并免疫功能缺陷、惡性腫瘤、外傷等。

1.4 方法 常規治療組患者入院后立即按相關中毒指南進行農藥中毒的常規洗胃、導泄、血液灌流、促排瀉治療，使用復能劑(氯磷定)、抗膽堿能藥物(阿托品)維持阿托品化，給予呼吸支持，極化液營養心肌，甲強龍、血必凈等抑制炎性反應[6]。舒血寧治療組在常規治療的基礎上加用0.9%氯化鈉250 ml+舒血寧20 ml靜脈滴注，40滴/min，1次/d，共1周。

1.5 療效判斷標準 痊愈：癥狀及體征完全消失，心電圖及心肌酶恢復正常；顯效：癥狀及體征明顯減輕，心電圖及心肌酶明顯好轉或基本正常；有效：癥狀及體征有所減輕，心電圖及心肌酶有所改善；無效：癥狀及體征無明顯改善，心電圖及心肌酶均無好轉[7]。

1.6 觀察指標 (1)所有患者治療后第1、3、6、12小時檢測血清hs-cTnI濃度，常規離心分離血清，采用免疫熒光法檢測血清hs-cTnI濃度并記錄，嚴格按照hs-cTnI試劑盒(由ReLIA瑞萊生物提供)說明書進行操作[8]；同時檢測CK、CK-MB、TNF-α、IL-6，應用日立7600-D型全自動生化分析儀，采用速率法測定CK、CK-MB，采用酶聯免疫吸附法測定TNF-α、IL-6。(2)記錄急性生理和慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分，測定LVEF，ICU住院時間，28 d病死率。(3)觀察有無胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏等不良反應發生。

2 結果

2.1 心肌損傷組和非心肌損傷組的血清指標比較 心肌損傷組的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明顯高于非心肌損傷組(P<0.05)。見表1。

表1 心肌損傷組和非心肌損傷組的血清指標比較

2.2 心肌損傷組內各血清指標比較 舒血寧治療組治療后1 h、3 h、6 h、12 h的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明顯低于常規治療組(P<0.05)。見表2。

2.3 心肌損傷組內臨床療效比較 舒血寧治療組的治療有效率為92.0%，明顯高于常規治療組的78.0%(P<0.05)。見表3。

2.4 心肌損傷組內預后指標比較 舒血寧治療組的

表2 心肌損傷組內血清指標比較

表3 心肌損傷組內臨床療效比較 n=50,例(%)

LVEF明顯高于常規治療組，APACHEⅡ評分、28 d病死率明顯低于常規治療組，ICU住院時間明顯短于常規治療組(P<0.05)，2組不良反應發生率相比無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 心肌損傷組內預后指標比較 n=50

3 討論

當今社會生活壓力日益增大，急性農藥中毒已成為威脅人類健康和生命的常見疾病。我國農藥使用十分廣泛，急診內收收治的各類農藥中毒事件較為常見，本病在發病早期的臟器功能受損病情隱匿，臨床多進行常規洗胃，催吐，導瀉等去除農藥殘留的治療，不能及時發現病情變化[9]。此時，機體大量釋放炎性因子，促進器官和組織功能障礙，嚴重者可引發休克、多器官功能障礙、甚至死亡，臨床治療難度大，明顯延長了住院時間，增加了住院費，耗費了大量醫療資源，給患者、家庭和社會產生了巨大的精神和經濟負擔[10]。其中，心肌損傷是急性農藥中毒的常見多臟器損傷之一，嚴重的心肌抑制可導致心力衰竭等致死性并發癥，增加臨床病死率[11]。因此，早期診斷和識別急性農藥中毒心肌損傷病情，積極采取相應措施，是臨床救治的重點。

我國農藥的使用非常廣泛，百草枯、阿維菌素等藥物中毒較為常見。急性農藥中毒的表現多種多樣，臨床缺乏特異性檢測手段，以取出農藥和對癥處理為主，無特效治療藥物。患者病情的嚴重程度以及預后與接觸毒物劑量大小不呈絕對正相關，這給臨床早期判斷中毒患者的嚴重程度帶來一定困難[12]。心肌損傷是農藥中毒的早期臟器功能損傷之一，可能與毒物直接對心臟的毒性有關，酸中毒、電解質紊亂、低氧血癥、炎癥損傷等也是重要因素，是臨床農藥中毒的重點防治臟器功能損傷類型[13]。在各種因素作用下，介導心肌細胞的損傷和凋亡，可導致心肌細胞纖維化，脂褐素沉積增加，心肌間質充血水腫，心肌纖維斷裂[14]。同時，交感和副交感神經調節功能紊亂，心臟傳導系統功能受損，竇房結起搏細胞數量減少，引發心律失常[15]。還可造成心瓣膜鈣化、淀粉樣變，血管壁彈性纖維減少，膠原纖維增多等，引發心肌供血減少，心肌收縮力減弱，心排血量降低[16]。

hs-cTnI作為心肌收縮單位的調節蛋白，在心肌組織中特異性表達，其他任何類型的骨骼肌中均不表達，在心肌細胞損傷后釋放進入血液，是心肌損傷的最佳分子標志物。hs-cTnI靈敏度更高，在低于傳統肌鈣蛋白低限值10倍的水平上仍能檢測到[17]。通過化學發光免疫法，應用全自動檢測設備，使用人IgGC1區域取代單克隆抗體Fab片段的連續c1區域形成人鼠嵌合型檢測抗體，大幅度提高了檢測的重復性和準確度，通過增加樣本體積、降低背景信號提高分析的靈敏度，大大縮短了檢測時間[18]。因此，hs-cTnI是較為理想的心臟標志物，對于心血管疾病的早期診斷、判斷心肌損傷嚴重程度具有重大意義。

舒血寧由銀杏葉提取精制而成，含有黃酮類、萜類、苦內酯等有效成分，是心血管疾病的常用治療藥物。本藥具有多重功效，(1)刺激血管舒張因子及前列腺醇的生成，可擴張冠狀血管，增加冠脈血流量，降低血管阻力，改善心臟供血；(2)可清除自由基，保護血管內皮功能，抑制血管內皮氧化損傷，減少血栓形成；(3)提高紅細胞變形能力，降低纖維蛋白原和血液黏稠度；(4)可抑制炎性因子，調節細胞免疫活性，降低細胞因子水平，減少心肌炎性損傷[19]。舒血寧能有效促進血液循環，擴張血管，維護血管的通透性，抑制細胞的過氧化反應，從而改善心功能，減少心律失常、心力衰竭等嚴重心血管事件發生率，降低死亡率。

本研究結果顯示，心肌損傷組的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明顯高于非心肌損傷組(P<0.05)；舒血寧治療組治療后1 h、3 h、6 h、12 h的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明顯低于常規治療組(P<0.05)；舒血寧治療組的治療有效率為92.0%，明顯高于常規治療組的78.0%(P<0.05)；舒血寧治療組的LVEF明顯高于常規治療組，APACHEⅡ評分、28 d病死率明顯低于常規治療組，ICU住院時間明顯短于常規治療組(P<0.05)，2組不良反應發生率相比無明顯差異(P>0.05)。證實hs-cTnI在急性中毒心肌損傷中明顯升高，hs-cTnI水平與心肌損傷程度呈正比，為農藥中毒心肌損傷的早期診斷及預后評估提供了新的參考指標。嚴重中毒心肌患者應用舒血寧治療后，血hs-cTnI水平明顯下降，說明舒血寧在農藥中毒心肌損傷早期應用獲得了較好的效果，能有效保護心功能，改善預后，降低病死率，對臨床的診治有重要意義[20]。

綜上所述，hs-cTnI在舒血寧治療急性農藥中毒心肌損傷中的臨床作用確切，可以早期發現、診斷急性農藥中毒患者心肌損傷程度，便于及早識別高危患者，給予最佳治療，改善預后。