鎖定加壓鈦合金板治療青少年脛骨遠端三平面骨折效果觀察

馬智林 馮文方 陳欣志 段曉偉 牛靜 張永濤 喬國勇 劉志平

脛骨遠端三平面骨折即脛骨遠端在水平面、冠狀面、失狀面上均有骨折，屬于骨科中的常見骨折類型[1]。該病的發生機制目前仍存在爭議，多數學者認為是外旋暴力的作用所致，但國內學者對此提出質疑，認為踝關節過度內翻，趾屈以及近端外旋可能是導致該病的主要因素[2,3]。該病的骨折端不穩定，移位多較嚴重，治療不當常導致骨折畸形愈合、踝關節創傷性關節炎、關節僵硬、皮瓣壞死等并發癥，會嚴重影響踝關節功能，進而影響行走，甚至留有終生下肢功能障礙[4-6]。因此，臨床針對該病應及早診斷并積極治療，以提高療效，促進患者肢體功能盡早恢復。鑒于此，本研究就我院24例青少年脛骨遠端三平面骨折患者的病歷資料進行回顧性分析，并對比切開復位解剖板內固定術與鎖定加壓鈦合金板內固定術的治療效果差異，旨在尋找最佳的內固定手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北工程大學附屬醫院骨二科2018年1月至2019年7月收治的24例青少年脛骨遠端三平面骨折患者，根據不同術式將其納入A組與B組，每組12例。A組：男9例，女3例，年齡8～16歲，平均(13.6±4.1)歲；受傷原因中，交通創傷5例，高處跌落4例，壓傷2例，其他1例。B組男9例，女3例，年齡8～17歲，平均(13.8±4.3)歲；受傷原因中，交通創傷6例，高處跌落3例，壓傷2例，其他1例。2組一般資料具有均衡性。本研究已通過醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①病歷真實、完整；②年齡8～17歲；③有明確的外傷史，經X線、CT等檢查確診，符合脛骨遠端三平面骨折的診斷學標準，均為閉合性骨折；④經手術治療，符合手術指征，可耐受手術；⑤對研究知情且同意。

1.2.2 排除標準：①病理性骨折；②開放性骨折；③合并重要器官功能不全；④惡性腫瘤；⑤精神疾病；⑥血液系統疾病；⑦凝血功能障礙；⑧糖尿病、吸煙等影響骨折愈合的不良因素；⑨中途退出計劃者。

1.3 方法 A組：應用切開復位解剖板內固定術治療。硬膜外麻醉，患者取仰臥位，在脛骨遠端處作圓弧形切口，切開脛前組織與骨膜，暴露骨折部位，行復位內固定，沖洗創面，放置引流管，縫合切口。B組：應用鎖定加壓鈦合金板內固定術治療。硬膜外麻醉，患者取仰臥位，于骨折部位作一8 cm切口，鈍性分離切口處的肌肉與皮下組織，暴露骨折部位，清除軟組織與碎骨塊，于C型臂X線機輔助下復位骨折，選擇合適的鎖定板，鎖定螺釘進行固定，放置引流條沖洗創面，縫合切口。2組術后均予以常規抗感染、活血等治療，及時消腫，指導患者取合適體位及早期功能訓練。

1.4 觀察指標 (1)術中指標：包括手術時間、出血量。(2)術后指標：包括肢體腫脹程度、疼痛程度、下地活動時間、骨折愈合時間。肢體腫脹程度：① 0級：計0分，皮膚正常無腫脹；② 1級：計1分，皮膚腫脹，但有皮紋；③ 2級：計2分，皮膚腫脹，皮紋消失，溫度升高；④ 3級：計3分，皮膚腫脹、發亮，皮紋消失，溫度升高，出現張力性水皰[7]。疼痛程度：運用視覺模擬評分法(VAS)，共10分，得分越高提示疼痛越嚴重[8]。(3)并發癥：包括骨筋膜室綜合征、皮瓣壞死、內固定物松動斷裂、創傷性關節炎、關節僵硬、感染，計算總發生率。(4)踝關節功能恢復情況：包括AOFAS評分與踝關節活動度。AOFAS評分：評分項目包括疼痛、腫脹、踝關節功能、X線表現，共120分，得分越高提示踝關節功能越強[9]。踝關節活動度：于踝關節呈中立位時進行測量，包括跖屈、背伸、外翻、內翻。(5)總體療效：①優：疼痛消失，關節功能復常，無畸形，X線提示無異常；②良：疼痛緩解，關節功能改善，患肢長度較健肢短<1 cm，無畸形，X線提示無異常；③差：疼痛明顯，關節功能無變化，患肢長度較健肢短約1.5 cm，X線提示異常；計算優良率[10]。

2 結果

2.1 術中指標比較 B組的手術時間短于A組，出血量少于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術中指標比較

2.2 術后指標比較 B組的肢體腫脹程度評分、疼痛程度評分均低于A組，下地活動時間與骨折愈合時間均短于A組(P<0.05)。見表2。

表2 術后指標比較

2.3 并發癥比較 B組的并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 踝關節功能恢復情況對比 B組的AOFAS評分高于A組，跖屈、背伸的活動度均大于A組，外翻、內

表3 并發癥比較 n=12,例(%)

翻的活動度均小于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 踝關節功能恢復情況比較

2.5 總體療效對比 B組的優良率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 總體療效比較 n=12,例(%)

3 討論

脛骨遠端三平面骨折距離踝關節很近，發生踝關節創傷性關節炎，關節僵硬的風險大，導致大多數患者留有不同程度的踝關節功能障礙[11,12]。治療上應力求解剖復位，維持良好的力線，盡可能恢復踝關節功能[13]。手術為首選治療手段，其中內固定術得到了臨床的廣泛應用。傳統內固定術為切開復位內固定，效果尚可，但因其置入物體積較大，術中軟組織剝離多，會加重了骨折端的血供破壞，導致術后愈合緩慢，甚至可能因為術中軟組織縫合張力過大而導致皮瓣壞死，繼而引起內固定外露或骨外露[14-16]。鎖定加壓鈦合金板內固定所用的鎖定板材質為柔韌性較強的鈦合金，具有較好的扭轉性、壓縮性及抗彎曲能力，能夠減小骨板和骨面的壓力，繼而達到保護骨膜、維持骨骼正常血運的作用，因此能促進術后康復，縮短骨折愈合時間；且鎖定板與鎖定螺釘之間能夠形成良好的三角關系，大大提高了固定的牢靠性[17]。

本研究對比切開復位解剖板內固定術(A組)與鎖定加壓鈦合金板內固定術(B組)的效果差異，結果顯示，B組術中的手術時間與出血量以及術后的肢體腫脹程度評分、疼痛程度評分、下地活動時間、骨折愈合時間均優于A組，與羅斌等[18,19]的報道基本一致，提示鎖定加壓鈦合金板內固定術具有手術時間短、出血量少、術后恢復快等優勢。并發癥對比結果顯示，B組的并發癥發生率明顯低于A組，提示鎖定加壓鈦合金板內固定術具有更好的安全性，分析原因主要在于：鎖定板的內固定穩定，對骨膜有保護作用，能避免內固定物松動、斷裂等情況的發生。脛骨遠端三平面骨折與踝關節相近，會影響踝關節功能，而踝關節是機體負重關節，對肢體行走有一定輔助作用，踝關節是韌帶和骨所組成的，一旦踝關節受到損傷，就會影響肢體的穩定性，繼而引起韌帶和骨質的損傷。因此，本研究以踝關節功能恢復情況為指標評估患者的恢復效果，結果顯示，B組的AOFAS評分高于A組，且踝關節活動度優于A組，提示鎖定加壓鈦合金板內固定術對患者踝關節功能恢復具有顯著效果。總體療效對比研究發現，B組的優良率為100.0%，與鄭小寶[20]報道的相近，且明顯高于對照組，提示B組的手術效果優于A組，進一步證實了鎖定板固定術在此骨折類型治療中的應用效果。

綜上所述，鎖定加壓鈦合金板治療青少年脛骨遠端三平面骨折的臨床效果確切，具有手術時間短、出血量少、術后肢體腫脹與疼痛輕微，下地活動與骨折愈合時間短、并發癥發生率低等優勢，可明顯提高患者的踝關節功能與踝關節活動度，有助于術后恢復，具有一定的臨床意義，值得推行。