抗血小板治療對經皮冠狀動脈介入術后合并急性胃黏膜病變出血的效果評價

劉茗 楊東紅 張靜

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療急性心肌梗死、冠心病等心血管內科疾病的有效術式，可明顯改善冠狀動脈血液循環，恢復心肌供血[1]。該術式屬于微創治療手段，具有創傷輕微、恢復快等優勢[2]。但該術式無法改變動脈粥樣硬化的進程，術后患者誘發不穩定心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外等不良心血管事件的發生率仍然較高，對此臨床常使用抗血小板治療，以達到預防不良心血管事件發生的目的[3,4]。然而，臨床實踐表明，抗血小板治療會對消化道黏膜引起一定程度的損傷，可引發急性胃黏膜病變出血，而對于此類患者，卻需要減少或停止抗血小板治療[5]。這一矛盾成為困擾臨床醫生的一大難題。雖然國內外對此進行了一些探索，但至今尚未提出確切的治療指南[6]。鑒于此，本研究為了進一步評價PCI術后合并急性胃黏膜病變出血后抗血小板治療的療效，就120例患者的病歷資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2018年11月就診于我院消化科門診及心內科PCI術后6個月內合并急性胃黏膜病變出血患者的120例，對初訪及隨訪患者，建立個人檔案，完成病例數據錄入。隨機將患者分為3組，每組40例。A組：男23例，女17例；年齡54～89歲，平均(72.63±5.57)歲；疾病類型，急性心肌梗死24例，冠心病16例。B組：男22例，女18例；年齡54～89歲，平均(72.59±5.60)歲；疾病類型，急性心肌梗死24例，冠心病16例。C組：男23例，女17例；年齡54～90歲，平均(72.54±5.60)歲；疾病類型，急性心肌梗死25例，冠心病15例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①病歷資料真實、完整；②經冠狀動脈造影、超聲心動圖等檢查證實，符合急性心肌梗死、冠心病的診斷標準，③PCI術后6個月出現急性胃黏膜病變出血，經臨床癥狀、病理學、胃鏡檢查等證實，滿足《實用消化病學》[7]的相關診斷規定；④對本研究知情且同意。

1.2.2 排除標準：①伴有其他臟器的嚴重疾病；②免疫系統疾病；③凝血功能障礙；④惡性腫瘤；⑤意智力低下，意識及精神障礙；⑥對研究藥物過敏。

1.3 方法 3組均予以相同的抑酸、止血、補液營養支持治療。A組：出血后14 d加用阿司匹林(廣東九明)100 mg/d聯合氯吡格雷(杭州賽諾菲)75 mg/d治療，治療3個月。B組：出血后5 d加用拜阿司匹林100 mg/d聯合氯吡格雷75 mg/d治療，治療3個月。C組：出血后5 d單用替格瑞洛(深圳信立泰)90 mg，2次/d，治療3個月。

1.4 觀察指標 以治療后1個月、3個月為時間截點，對比3組的再缺血事件發生率、血管內血栓形成率以及再出血發生率。再缺血事件：包括心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等。再出血標準：(1)反復嘔血，或黑糞次數增多、甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色；(2)周圍循環衰竭的表現經補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；(3)紅細胞計數、血紅蛋白測定與紅細胞比容持續下降；(4)補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。

1.5 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 再缺血事件發生率比較 B組治療后1個月、3個月的再缺血事件發生率低于A組(P<0.05)；C組治療后1個月、3個月的再缺血事件發生率低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 再缺血事件發生率比較 n=40,例(%)

2.2 血管內血栓形成比率比較 B組治療后1個月、3個月的血管內血栓形成比率低于A組(P<0.05)；C組治療后1個月、3個月的血管內血栓形成比率低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 血管內血栓形成比率比較 n=40,例(%)

2.3 再出血發生率比較 B組治療后1個月、3個月的再出血發生率與A組相近(P>0.05)；C組治療后1個月、3個月的再出血發生率與B組相近(P>0.05)。見表3。

表3 再出血發生率比較 n=40,例(%)

3 討論

近年來，心血管內科疾病患者人數持續增加，給臨床診療工作帶來了空前壓力[8]。PCI作為臨床治療心血管內科疾病的常見術式，效果確切，但受諸多因素的影響，患者術后誘發不良心血管事件的概率仍然居高不下[9,10]。抗血小板治療可有效預防PCI術后不良心血管事件的發生，對改善患者預后具有顯著意義[11]。

阿司匹林聯合氯吡格雷治療是PCI術后抗血小板治療的標準化療法，但不得不提的是，該療法有引起消化道出血的風險。統計數據顯示，PCI術后消化道出血的發生率有逐漸升高的趨勢，術后30 d內誘發消化道出血的概率為50%，其中嚴重消化出血的發生率約為1.4%，分析原因，與圍手術期抗血小板治療引起下丘腦前列腺素合成降低、胃黏膜合成胃蛋白酶原受抑制、內源性胃蛋白酶原對胃黏膜的保護作用降低、胃黏膜血流減少等因素有關[12]。而患者一旦出現消化道出血，則其冠脈血流與心肌血供會受到影響，會導致預后變差，存活率降低[13,14]。

臨床針對PCI術后合并急性胃黏膜病變出血患者的處理尚缺乏統一標準，是否繼續進行抗血小板治療存在明顯爭議[15]。隨著相關研究的不斷深入，目前認為，是否停用抗血小板藥物應根據出血的嚴重程度、支架內血栓形成的風險以及支架植入的時間進行綜合分析[16]。另有報道指出，與阿司匹林聯合氯吡格雷的標準化抗血小板治療方案相比，阿司匹林聯合替格瑞洛治療的有效性與安全區性更高，能降低血小板高反應性，抑制血栓形成，減少出血事件的發生[17]。

本研究對比分析了出血后14 d與5 d應用拜阿司匹林聯合氯吡格雷治療(A組與B組)以及出血后5 d應用替格瑞洛治療(C組)的效果差異，結果顯示，A組與B組相比較，B組再缺血事件發生率(治療后1個月20.00%，治療后3個月10.00%)與血管內血栓形成比率均(治療后1個月12.50%，治療后3個月10.0%)低于A組，提示出血后5 d應用拜阿司匹林聯合氯吡格雷治療的效果優于出血后14 d治療；B、C組相比較結果顯示，C組再缺血事件發生率(治療后1個月5.00%，治療后3個月0)與血管內血栓形成比率(治療后1個月0，治療后3個月0)均低于B組，提示出血后5 d應用替格瑞洛治療的效果優于同時間應用拜阿司匹林聯合氯吡格雷治療；由此證實，術后早期應用替格瑞洛治療可有效預防再缺血事件及血管內血栓形成的發生。治療后再出血發生率對比發現，A組與B組之間、B組與C組之間的均無明顯差異，提示三種治療方案對預防再出血均有顯著效果。

綜上所述，PCI術后合并急性胃黏膜病變出血后盡早抗血小板治療能夠明顯降低再缺血事件及預防支架內血栓形成發生，而不增加再出血風險；PCI術后合并急性胃黏膜病變出血后3個月內單一使用替格瑞洛抗血小板治療，與雙抗聯合抗血小板治療在降低再缺血事件及預防支架內血栓形成方面差異明顯，但是再出血發生率與雙抗治療無明顯差異；短期內單一抗血小板治療更安全。