腦動脈粥樣硬化及腦缺血性疾病

東瀟博

腦動脈粥樣硬化與腦缺血性疾病是危害人類健康的主要疾病之一，認識這一疾病病因、病理過程、臨床分類及防治方法，可以提高我們對這一疾病的認識和預防。

腦動脈粥樣硬化的內涵與病因

腦動脈粥樣硬化是腦缺血性疾病的主要病因之一，腦缺血性疾病是一組由多種原因導致大腦、小腦或腦干局部或多部位供血不足，從而引起相應神經系統癥狀的疾病。這些癥狀包括肢體活動障礙、感覺障礙、視力障礙、語言障礙、平衡障礙等。腦缺血性疾病是腦血管疾病的主要病種之一，另外一類是腦出血性疾病，是目前危害全民健康的主要疾病。

腦動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化在大腦供血動脈局部的表現。動脈粥樣硬化是一種與脂質代謝障礙有關的全身性疾病，其病變特點是血液中的脂質進入動脈管壁并沉積在內膜下，形成粥樣斑塊，導致動脈增厚、變硬。一般我們說的動脈硬化與動脈粥樣硬化不同，動脈硬化泛指動脈管壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括動脈粥樣硬化、細動脈硬化和動脈中膜鈣化。

腦動脈粥樣硬化的常見病因有以下幾個方面：①脂代謝異常，如高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥等;②高血壓;③糖代謝異常和糖尿病;④吸煙;⑤睡眠呼吸暫停;⑥高同型半胱氨酸血癥;等等。在這些病因的基礎上，血液中高濃度的脂質成分（高脂血癥）通過破損的血管內皮（高血壓、糖尿病、吸煙都會導致血管內皮損傷）進入內皮下層。由于這里本來不是脂質該在的位置，因而機體啟動了保護性反應，對脂質進行氧化修飾，讓單核巨噬細胞對其吞噬并形成泡沫細胞;泡沫細胞無法長期存活，最終崩解形成粥樣斑塊。這一過程在大一中動脈的內皮損傷部位的內皮下層持續進展，斑塊越來越大越來越重，由早期的脂紋逐漸發作到纖維斑塊最終成為粥樣斑塊。我們稱這些上述病因為腦動脈粥樣硬化的危險因素。

有研究發現，中國人群中大約從40歲開始出現動脈粥樣硬化，隨著危險因素的增多和嚴重程度增加，該病理過程會逐漸加快。腦動脈粥樣硬化最常發生的部位有頸內動脈顱內段末段（C7）、大腦中動脈主干段（M1），椎動脈顱內段（V4）及基底動脈全段（BA）等大一中型腦供血動脈的特定部位。這些部位的血管內皮容易受到損傷，形成動脈粥樣硬化斑塊。如果危險因素沒有有效控制，動脈粥樣硬化的病理過程會持續進行，斑塊越來越大。一方面，斑塊表面的纖維帽出現破損，使斑塊內的成分（脂質、膠原、膽固醇結晶、平滑肌細胞、鈣化等）與血液直接接觸，誘發血管內血栓形成。如果斑塊和血栓足夠大，可以直接堵塞該血管，導致該中型動脈血管完全閉塞;如果斑塊破損較小，形成的血栓較小，這些血栓會隨血流向遠端漂流，到達與其大小相同的血管時堵塞該血管，導致該血管供血區域的腦組織因缺血而壞死，即腦梗死。另一方面，粥樣硬化斑塊內有自身的供血血管，某些情況下斑塊內出血會導致斑塊體積突然增大，增大的斑塊導致血管內腔狹窄，狹窄嚴重到一定程度會導致血流緩慢，形成血栓，堵塞該主要供血動脈，引發腦梗死。（參見病歷一、病歷二）

腦缺血性疾病內涵與外延

與腦缺血性疾病相關的名稱，包括腦梗死、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等。這些名稱都有相應的內涵。

腦梗死，也叫缺血性腦卒中，是指因腦血管病變，導致腦部血液供應障礙，腦組織缺血、缺氧壞死，繼而出現相應的神經功能缺損的臨床綜合征。

腦血栓形成是由于腦供血動脈因動脈粥樣硬化、動脈炎、動脈夾層等血管壁病變，在多種因素的作用下形成血栓，造成腦局部急性血流減少或中斷，神經組織缺血、缺氧、軟化和壞死，出現神經系統功能障礙的一種疾病。

腦栓塞是指各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）隨血流進入腦動脈，使某些動脈急性閉塞，引起相應供血區腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。

腔隙性腦梗死是指直徑在15～20毫米以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。這些小動脈閉塞后，可引起多個大小不同的腦軟化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗死的血管不同，常表現不同的神經系統癥狀，臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調、發音困難——笨手綜合征，嚴重時可發生癡呆、偏癱、失語等。

從上面的概念我們可以做出以下推斷。腦梗死的范疇最大，包括所有原因導致的腦組織壞死;腦血栓形成的病變部位是腦動脈的動脈管壁，形成血栓的部位也是腦動脈本身，病因可以是動脈粥樣硬化也可以是炎癥、夾層等;腦栓塞強調的是外來栓子導致腦動脈被堵塞這一結果;腔隙性腦梗死強調的特指腦深部小動脈閉塞導致的小梗死，無論是新發的還是陳舊性的都可以稱為腔隙性腦梗死。

預防是關鍵

腦動脈粥樣硬化和腦缺血性疾病的預防是我們認知這一疾病的落腳點。認識不是目的，學會預防才是關鍵。

腦梗死的預防分為一級預防、二級預防、三級預防。一級預防是指人沒有發病前就進行預防，二級預防是指人發病后防止復發，三級預防是防止腦梗死并發癥。其中二級預防意義重大，我國腦梗死5年復發率高達40%，是國際平均水平10%的4倍，主要原因是對二級預防觀念的普及不夠。

控制危險因素是腦梗死二級預防（預防復發）的重中之重。

1.血壓。高血壓是腦梗死復發的獨立危險因素，長期高血壓可使腦動脈發生粥樣硬化和腦小動脈發生玻璃樣變，出現動脈狹窄或閉塞，從而導致該動脈供血區的腦組織發生缺血或梗死。堅持服用合理的降壓藥物，控制血壓正常平穩，是腦梗死預防的重要措施。

2.血脂。膽固醇水平是導致腦梗死的主要因素，降低膽固醇水平可以減少腦梗死發生、復發和死亡率。高血脂一方面使得血液黏稠，血流緩慢，供應腦的血液量減少，另一方面損傷血管內皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導致心腦血管疾病的發生和發展。屬于原發性高危因素疾病，降低血脂水平可預防腦梗死的復發。

3.糖尿病。糖代謝異常是腦梗死的危險因素。血糖升高可引起脂代謝紊亂，同時引發組織蛋白非酶糖化，致血管壁彈性減低，阻力增加，管腔狹窄，加速和加重動脈粥樣硬化的形成，還可引起血管內皮細胞損害，致凝血系統改變，易發生腦梗死。80%以上糖尿病導致脂質代謝異常，常伴動脈硬化、高血脂并發心腦血管病，而且血內葡萄糖含量增多也會使血黏度和凝固性增高，促使腦梗死形成。糖尿病患者宜低糖低熱量飲食，適當用降糖藥。

4.肥胖。過量攝入脂肪可直接導致肥胖，并成為高血壓、糖尿病、高脂血癥和心臟病獨立危險因素。腰圍和臀圍的比例即腹型肥胖與腦動脈粥樣硬化有相關性。保持或減輕體重，使BMI維持在18.5～24.9千克/米。，腰圍<90厘米。

5.心血管疾病。風濕性心臟病、冠心臟病、高血壓型心臟病、先天型心臟病及可能損害心肌的各種并發癥，均可增加缺血性卒中的危險。幾乎所有的研究都證實冠心病是缺血性腦卒中的危險因素，冠心病患者發生腦梗死的機會比無冠心病者高7倍。心房纖顫也可使腦梗死危險性增加，是腦梗死最常見的心源性危險因素。

6.吸煙、飲酒香煙中含三千多種有害物質，煙中的尼古丁吸入人體內，能刺激自主神經，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化。吸煙可使血中的一氧化碳濃度增高，低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇下降而促進動脈粥樣硬化，增加血管壁的硬度，導致血管的舒縮功能和順應性下降，加重動脈硬化形成并促使血管閉塞;焦油中的蘆丁蛋白可導致凝血系統功能紊亂，使血小板增加，血小板聚集增強，纖維蛋白原升高，血液黏度增加;尼古丁可刺激交感神經使血壓升高。長期大量飲酒可使血鈣水平下降，引起高血壓、高血脂、血管損害致動脈硬化促進腦栓塞形成。酒精可直接作用于腦血管平滑肌而引起血管痙攣，促發腦梗死。

7.積極運動。適當的鍛煉可增加脂肪消耗，減少體內膽固醇沉積，提高胰島素敏感性，對預防肥胖、控制體重、增加循環功能、調整血脂和降低血壓、減少血栓均有益處，是防治腦梗死的積極措施。腦梗死患者應根據個人的身體情況選擇，應進行適當適量的體育鍛煉及體力活動，以不感疲勞為度。不宜做劇烈運動，如快跑、登山等，可進行慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運動。

8.合理飲食。食物多樣，谷類為主;多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、馬鈴薯等富含鉀的食物，可降低血壓，預防中風;缺鈣會促使小動脈痙攣，血壓升高，每天攝入1克以上的鈣，可使血壓降低;鎂與鈣的作用相似，應多吃粗糧、堅果、海藻等富含鎂的食物;多吃蔬菜、香蕉、薯類和纖維素多的食物;每天吃奶類、豆類或其制品;常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉、肉皮、蹄;食量與體力活動要平衡，保持適宜體重;吃清淡少鹽、少糖膳食，把食鹽量降至每天6克左右。

9.情緒穩定。樂觀、穩定的情緒，舒暢、平衡的心態，不僅是預防心腦血管病的重要因素，也是實現長壽的關鍵和秘訣。

腦缺血性疾病是危害人類健康的主要疾病之一，腦動脈粥樣硬化是腦缺血性疾病的主要病因之一，也是全身動脈粥樣硬化在大腦動脈局部的表現。控制動脈粥樣硬化的各種危險因素不僅可以預防腦梗死，也可以預防所有因動脈粥樣硬化導致的心血管疾病。