說說腦血管淀粉樣變與玻璃樣變性

東瀟博

腦血管淀粉樣變是老年人一種獨立的腦血管病。臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復或多發性腦葉出血為主要表現。其病理特征是顱內微血管病變，以淀粉樣蛋白在大腦皮層小血管壁內及軟腦膜沉積，無其他全身系統性淀粉樣變性.

腦血管玻璃樣變性是腦的細小動脈壁的內膜缺血受損、通透性增高，血漿蛋白滲入內膜下，在內皮細胞下凝固，呈均勻、嗜伊紅無結構的物質。此外，內膜下的基底膜樣物質增多。這些改變使細動脈的管壁增厚、變硬，管腔變狹，甚至閉塞，此即細動脈硬化癥，可引起腦缺血性卒中。

了解腦血管淀粉樣變

腦血管淀粉樣變是一種顱內小血管病變，以淀粉樣蛋白在大腦皮層小血管壁內及軟腦膜沉積為主要病理特征，無其他全身系統性淀粉樣變性的證據。根據淀粉樣蛋白的生物化學特征，腦血管淀粉樣變可分為數種類型，臨床上β淀粉樣蛋白（Aβ）類型的散發型腦血管淀粉樣變在老年人及阿爾茲海默病患者中最為普遍。其臨床表現以認知功能下降、精神癥狀、進行性反復多灶性出血為主。

腦血管淀粉樣變本身的病理改變主要在大腦的枕葉、顳葉皮層和軟腦膜的中小動脈和毛細血管壁上，多數呈局限性、小片狀和對稱分布，少數可遍及整個大腦皮層，頂葉和額葉也可輕度受損，個別以額葉病變最明顯。大腦白質、基底節、小腦、腦干和腦靜脈很少受累。肉眼可見腦體積縮小，皮層萎縮，腦溝增寬，比正常腦重量減輕（男性減輕150～200克，女性減輕150～160克）。顯微鏡下可見淀粉樣沉積物大部分由纖維成分組成，呈β狀皺紙樣及剛果紅染色強陽性。少數淀粉樣沉積物由球蛋白、淀粉組成，也可含其他蛋白。淀粉樣物多沉積在動脈壁的中層和外膜，特別在鄰近外膜的外表面最明顯，嚴重時中層彈力層完全被淀粉物所取代，以致中層薄弱，血管擴張，微動脈瘤形成或破裂，引起出血。內膜可見洋蔥樣增生或玻璃樣沉積，多伴有外膜膠原纖維增多和彈力層增厚。少數毛細血管外膜表面和其周圍腔中也有淀粉樣物沉積。

腦血管淀粉樣變并發腦出血多位于腦實質內，多局限于兩側半球的皮層和皮層下白質，易破入蛛網膜下腔，故可合并蛛網腔下腔出血或硬腦膜下血腫，而破入腦室者罕見。血腫可同時或相繼發生于不同腦葉，近表層區，尤其是枕葉、枕頂區或額葉。多為多發性出血，少數為單發性出血。可為點狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時出血灶可互相融合。

腦血管淀粉樣變也可引起缺血性卒中。病理證實，腦血管的淀粉樣浸潤可導致血管腔狹窄，小動脈透明樣變，狹窄性血管內膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮層區局灶性缺血、梗死和軟化。

腦血管淀粉樣變多發生于60歲以上的老年人，平均發病年齡為69.5歲，發病率隨年齡的增高而增高。常伴有阿爾茨海默病。文獻報道腦血管淀粉樣變病人中89%有阿爾茨海默病，其他病人腦部病理檢查常有老年斑（SP）和神經纖維纏結（NFT）等老年變化，有時與阿爾茨海默病難以區別。由于腦血管彌散性淀粉樣變性，廣泛性腦缺血，多數病人有不同程度的精神障礙和行為異常，表現為記憶力、定向力、計算力、綜合分析能力障礙或有幻覺妄想，有的出現精神運動性興奮或假性偏執狀態。神經系統癥狀表現為言語困難、共濟失調、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數病人表現為輕偏癱、失語、同向偏盲、肌張力增高和假性球麻痹等。病情呈進行性發展，晚期可發展為嚴重癡呆、昏迷或植物人狀態。少數病人早期無癡呆，或在腦卒中后發生急性起病的癡呆。

了解腦血管玻璃樣變性

腦血管玻璃樣變性是腦的細小動脈壁的內膜缺血受損、通透性增高，血漿蛋白滲入內膜下，在內皮細胞下凝固，呈均勻、嗜伊紅無結構的物質。此外，內膜下的基底膜樣物質增多。這些改變使細動脈的管壁增厚、變硬，管腔變狹，甚至閉塞，此即細動脈硬化癥，可引起腦缺血性卒中。

玻璃樣變本質是病變的細胞或間質組織中，出現均勻一致、無結構、半透明狀蛋白質蓄積，在HE染色切片中呈嗜伊紅均質狀。分為細胞內玻璃樣變性、纖維結締組織玻璃樣變性、細動脈壁玻璃樣變性。腦血管玻璃樣變性是細動脈玻璃樣變性在腦部的表現。

腦血管壁的玻璃樣變性主要發生在非常細小的動脈。動脈分成大動脈、中動脈、小動脈和毛細的細小動脈，再往下是毛細血管網。細小的動脈和毛細血管網連接，最終另一端跟靜脈所連接，細小動脈是所有動脈中最細、最小的分支。血管壁的玻璃樣變性常見于高血壓病，它導致了器官功能損壞，常見于高血壓病導致的腦血管病。由于細小動脈持續性的痙攣，導致缺氧、缺血性的改變，血管內膜通透性增高。血漿蛋白會通過內膜沉積在血管壁，形成細小動脈血管壁的玻璃樣變性。

腦血管淀粉樣變相關腦出血的特點

腦血管淀粉樣變相關性腦出血多表現為自發性腦葉出血，占老年人自發性腦出血的10%～20%。多為腦葉（皮質或皮質下）出血，多位于額葉、顳葉、頂葉、枕葉及枕頂區域，多發性和周期性的出血多見，表現為點狀、紡錘狀、粟粒狀甚至片狀，部分出血灶相互融合形成大量出血。腦微出血是腦血管淀粉樣變相關性腦出血的一種常見形式，主要位于后皮質（如顳葉和枕葉），病灶多分布于一側腦葉。腦血管淀粉樣變相關大量出血的形態常不規則，部分病例同時出現硬膜下出血、蛛網膜下腔出血甚至可出現腦室內出血。皮質一皮質下的血腫進入硬膜下腔形成硬膜下出血，進入蛛網膜下腔引起蛛網膜下腔出血。軟腦膜內發生β一淀粉樣變的血管破裂出血，進入蛛網膜下腔亦可形成蛛網膜下腔出血。腦血管淀粉樣變相關性腦出血與高血壓性腦出血不同，甚少累及深部中央灰質、胼胝體和腦干。

腦血管淀粉樣變相關性腦出血量較大或出血位于顱腦重要部位時，可引起顱內壓明顯增高或危及生命，應根據患者病情行血腫清除或血腫引流術救治。非危及生命的出血則可采取藥物保守治療，臨床治療原則及方案與其他原因的出血內科治療相似，積極控制升高的血壓可降低再出血的概率。臨床診斷為腦血管淀粉樣變時，需評估繼續進行抗凝治療及抗血小板治療的風險，治療時注意防止抗凝過度，慎用抗血小板類藥物，以避免并發癥。部分伴有癡呆癥狀的病例，可輔助應用腦細胞活化劑、膽堿酯酶抑制劑及抗氧化劑等。

影響腦血管淀粉樣變相關性腦出血預后的因素包括年齡、神經功能缺損評分、血腫量、是否伴發多處血腫等，患者年齡≥65歲、血腫量>印毫升、GCS評分≤8分、伴發有多處的腦葉血腫、血腫破入腦室時，患者的臨床預后較差。術后血腫復發是影響患者預后最重要的因素之一。

腦血管淀粉樣變動脈中層平滑肌細胞外間質主要是淀粉樣物質、Ⅳ型膠原和層蛋白堆積，纖維型膠原減少，造成血管脆性增加，易于破裂出血;玻璃樣變則是各型血管膠原及層蛋白異常堆積于小動脈中層平滑肌細胞層，且肌動蛋白減少，致使血管結構及調節功能損害，可能是小梗死灶發生的原因之一。

腦血管淀粉樣變和玻璃樣變性的預防方法

腦血管淀粉樣變是Aβ蛋白沉積，抑制Aβ形成的化學物，提高Aβ沉積清除率的抗體正在研制中。隨著年齡的增長，Aβ蛋白沉積的概率會進一步升高。既然無法預防蛋白沉積，如何預防出血和再出血成為關鍵。