兒童早期瘢痕治療策略

辛增桃 姚平

兒童屬于一個特殊的群體，兒童的生理特點決定其瘢痕與成人有所不同，所以目前針對瘢痕的治療指南并不是完全適合兒童。隨著患兒的生長發育，身高會呈倍數增長，而瘢痕組織不僅不隨其發育而生長，甚至會逐漸攣縮[1]。由于兒童群體較高的瘢痕患病率及其相關的生理、心理和社會并發癥，對于瘢痕的綜合治療有著更為迫切的需求。兒童瘢痕的治療需要根據瘢痕的具體情況、患兒年齡、瘢痕所處時期及程度進行調整，選擇合適的治療方案[2]。本研究針對兒童早期瘢痕進行綜合治療，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共265例患兒，其中男性148例，女性117例；年齡3～16歲；均為面部外傷經清創、縫合并拆線后的創口。所有病例均在拆線后2～3周時予以綜合治療(常規外用硅酮類藥物+局部減張+光電綜合)。入組條件：①愿意接受治療并配合隨訪者，無相關疾病，如瘢痕體質、過敏和皮膚疾病等；②未曾行化學剝脫術、磨削術及其他治療，近期內未使用維甲酸藥物；③家長對治療結果有較高期望。

1.2 治療方法

所有患兒拆線后立即使用3 M減張膠布，與傷口線垂直粘貼，堅持使用1～3個月；拆線待痂皮完全脫落后，外涂硅酮凝膠制劑或外貼硅酮貼劑，堅持使用3～6個月。

光電治療：治療前充分與患兒家長溝通，介紹2種激光治療方法的基本技術原理和治療后反應、注意事項、治療周期、治療次數等，簽署治療知情同意書，數碼相機拍照并存檔。治療前瘢痕部位清潔處理，復方利多卡因乳膏表面麻醉1 h。當瘢痕外觀色紅、充血較明顯時(一般拆線后2～3周)，予以波長560 nm的強脈沖光(IPL)或者波長595脈沖染料激光(PDL)治療。IPL脈沖寬度固定選擇12 ms，能量密度范圍為17～19 J/cm2，治療區域不重疊或重疊1次，每個月治療1次；操作前在瘢痕部位涂抹2 mm厚度耦合劑，皮損終點反應為瘢痕顏色變淺、變暗。PDL選擇光斑直徑7 mm，脈沖寬度1.5～3.0 ms，能量密度為6～12 J/cm2，治療區域不重疊或重疊1次，每個月治療1次，皮損終點反應為瘢痕顏色變暗、輕微紫癜。褪紅治療后再予以AcuPulse微雕點陣王激光治療，治療參數：波長10 600 nm，Deep FX模式掃描1次，能量為20～30 mJ，頻率400 Hz，密度5%，光斑不重疊，光斑形狀及大小根據瘢痕大小及形狀而設定，皮損終點反應為瘢痕治療區域呈點狀表皮氣化剝脫狀態。

IPL或DPL治療后立即予以冰敷30 min，最終以瘢痕顏色變淺、充血明顯減輕結束；當治療區域有水泡時，保持干燥，水泡破裂后創面愈合即可碰水，未起水泡者，治療后24 h即可碰水。AcuPulse微雕點陣王治療后立即冷敷30 min，直至局部燒灼感消失，之后治療部位外用濕潤燒傷膏(美寶)1周，痂皮脫落前保持干燥，避免搔抓創面。所有患者治療后囑咐其嚴格注意防曬。總治療周期為6個月，2～3次褪紅治療，2～3次的點陣治療，治療期間各治療參數保持基本不變。

1.3 瘢痕評分

應用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)對患兒治療前后瘢痕改善情況進行評估，對瘢痕的充血程度、色澤、厚度及柔韌度分別進行評分。瘢痕：無充血為0分，輕微充血為1分，輕度充血為2分，中度充血為3分，重度充血為4分，極重度充血為5分。色澤：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似為0分，色澤較淺為1分，混合色澤為2分，色澤較深為3分。瘢痕厚度：同正常皮膚為0分，≤1 mm為1分，1～2 mm為2分，2～3 mm為3分，3～4 mm為4分，≥5 mm為5分。瘢痕柔韌度：同正常皮膚為0分，柔軟為1分，柔順為2分，較硬為3分，硬為4分，硬并攣縮為5分。分值越高，表明瘢痕越嚴重。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 VSS評分

如表1所示，本組患兒治療后與治療前相比，瘢痕的充血程度、色澤、厚度、柔軟度和總分均明顯下降(P<0.05)。

表1 治療前后VSS評分Table 1 VSS scores before and after treatment

2.2 不良反應

共發生6例，包括皮膚水泡2例、色素沉著 4 例，未出現皮膚萎縮、炎性反應、感染、潰瘍等不良反應。水泡在治療后1～2周內愈合，色素沉著者告知嚴格防曬并按時治療，隨時間延長有所改善，未完全恢復。

3 典型病例

患兒，女性，10歲，右側下頜部外傷清創縫合后遺留瘢痕。拆線時予以3 M膠布局部減張，持續1個月；痂皮脫落后予以硅酮凝膠外涂，每天2次，持續4個月；2周后予以PDL治療，治療參數為能量密度7 J/cm2，脈沖寬度1.5 ms，光斑直徑7 mm，光斑不重疊，患兒治療后即刻有輕微的紫癜反應，無水泡產生，1個月1次，共治療2次；2次PDL后予以AcuPulse微雕點陣王治療，治療參數為Deep FX模式掃描1次，能量為22.5～27.5 mJ，頻率400 Hz，密度5%，光斑不重疊。激光治療前瘢痕評分：充血程度2分、色澤3分，厚度2分、柔韌度3分，總分10分；治療后瘢痕評分：充血程度0分、色澤1分，厚度1分、柔韌度1分，總分3分。治療過程中無不良反應(圖1)。

左：拆線后2周；中：PDL2次治療后；右：點陣激光治療后6個月。Left: Two weeks after suture removal; Middle: After 2 times of PDL treatment; Right: Six months after fractional laser treatment.圖1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患兒，女性，8歲，右面部外傷清創縫合后遺留瘢痕。拆線時予以3 M膠布局部減張，持續1.5個月；痂皮脫落后予以硅酮凝膠外涂，每天2次，持續6個月；2周后予以PDL治療，治療參數為能量密度7.5 J/cm2，脈沖寬度1.5 ms，光斑直徑7 mm，光斑不重疊，患兒治療后即刻有輕微的紫癜反應，無水泡產生，1個月1次，共治療2次；2次PDL后予以AcuPulse微雕點陣王治療，治療參數為Deep FX模式掃描一次，能量為22.5～30 mJ，頻率400 Hz，密度5%，光斑不重疊。激光治療前瘢痕評分：充血程度2分、色澤3分，厚度3分、柔韌度3分，總分11分；治療后瘢痕評分：充血程度1分、色澤1分，厚度2分、柔韌度1分，總分5分。治療過程中無不良反應(圖2)。

左：拆線后3周；中：PDL2次治療后；右：點陣激光治療后6個月。Left: Three weeks after suture removal; Middle: After 2 times of PDL treatment; Right: Six months after fractional laser treatment.圖2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 討論

兒童遭受意外傷害的比例較高，任何損傷達真皮層的傷口愈合后均會形成瘢痕。瘢痕在傷口上皮化完成后的一段時間內是動態變化的，一般會經歷未成熟和成熟2個階段[3]。未成熟瘢痕的顯著特點是外觀呈紅色，內部有較豐富的毛細血管網[4]。成熟瘢痕則表現為不充血、無臨床癥狀(疼痛、瘙癢)、瘢痕厚度不再變化[4]。本研究對瘢痕的早期干預主要是針對未成熟階段，一般在創面愈合后的6個月內。目前為止，尚無某種方法可以有效治療各種瘢痕問題，因此需要聯合多種方法治療瘢痕，并且指南推薦[4-5]早期進行瘢痕干預，可以改善瘢痕的最終轉歸。兒童早期瘢痕的治療目的在于減輕癥狀、減少合并癥、減小瘢痕體積，并最大化地恢復功能和外觀。

引起瘢痕增生的因素有很多，張力是其中之一[6]。傷口周圍皮膚的持續性機械張力可誘導增生性瘢痕的發生，還可導致創面局部慢性炎癥，引發免疫反應，引起瘢痕內膠原分泌和纖維增生，誘導病理性瘢痕發生[7]。本研究中患兒傷口拆線后即刻使用3 M膠帶，垂直于傷口的縱軸粘貼，可以減少傷口兩側皮膚的張力，避免傷口裂開，縮窄瘢痕寬度，抑制瘢痕增生。3 M膠帶有效、便捷，顏色與周圍皮膚接近，易被患兒及家長接受。

硅酮凝膠或者硅酮貼片已被證明對抑制瘢痕增生有效[8]，可很好地維持皮膚內環境穩定，改善瘢痕表皮結構及毛細血管充血現象，進而起到預防增生性瘢痕的作用，有利于促進局部血液循環及改善瘢痕組織代謝，對修復創面有良好的作用[9]。但對于早期呈紅色的瘢痕，應盡早予以褪紅治療，以縮短瘢痕的未成熟期，使瘢痕盡早進入成熟期，最終改善瘢痕的預后。我們主要使用IPL或者PDL用于褪紅治療，其作用機制是利用選擇性光熱解原理，以血紅蛋白為靶基，選擇性破壞瘢痕中血管，封閉增生早期瘢痕內異常增多、增粗血管，從而抑制瘢痕的增生，縮短瘢痕的增生期[10-11]。對首次治療或后續治療中瘢痕充血較明顯、顏色鮮紅的患兒，我們使用PDL治療；而對于非首次治療或者瘢痕充血相對不明顯、色澤較淡及年齡小且皮膚較薄的患兒，我們使用IPL治療，使即刻造成的皮膚反應、不良反應較輕。點陣激光的作用原理是使表皮和真皮的皮膚全層發生重塑和重建，是對瘢痕的最好修復[12-13]。我們對經過褪紅治療后的瘢痕進行點陣激光治療，可通過對瘢痕組織的汽化、剝脫、重塑，以減輕瘢痕的增厚程度并改善凹凸不平的表面，以達到社交距離不明顯的效果[14]。因為點陣激光深達皮膚真皮層，治療時疼痛感比較明顯，本研究中，對年齡較小、配合較差的患兒，治療前使用利多卡因乳膏進行表面麻醉，以減輕患兒的疼痛感及恐懼心理，治療舒適性較好。

本研究對瘢痕療效的評價采用VSS評分。由于兒童表達能力差，很難清楚、準確地描述瘢痕帶給自身的主觀感受，所以不建議應用主觀評判標準。VSS不需要借助特殊的工具，僅需通過有經驗醫生的肉眼觀察，徒手觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個方面進行測定，具有操作簡單、內容全面的特點，是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法，尤其適合兒童瘢痕增生程度的評定。此組病例均在傷口拆線后先使用3 M減張膠帶，傷口痂皮脫落后外用硅酮類藥物，然后再根據瘢痕的發展，予以褪紅的IPL或DPL治療，后續再予以點陣激光治療，所有病例治療后瘢痕的色澤、厚度、血管分布和柔軟度評分及總分都明顯下降，患兒及家屬對治療結果滿意。

總之，兒童瘢痕早期干預是在外傷傷口處瘢痕已經形成的基礎上，在傷口愈合后就及時開始瘢痕早期干預治療。兒童瘢痕早期綜合管理是在早期瘢痕進行干預的過程中，按照分類，運用各種瘢痕干預手段進行聯合治療和系統管理，使瘢痕的發展達到最小化，以達到瘢痕的外觀不明顯及功能不受影響。