鉺激光治療早期瘢痕的體會

姚平 辛增桃 胡富華 楊偉淵 沈君 米子靖

由于組織、細胞損傷過重或有感染等，不能用完全再生方式修復，而以增生的成纖維細胞和毛細血管組成的肉芽組織，進而變成纖維組織進行修復的過程稱為瘢痕性修復，形成的組織就稱為瘢痕[1]。瘢痕的本質是一種不具備正常皮膚組織結構及生理功能的、失去正常活力的、異常的、不健全的組織。瘢痕可分為未成熟瘢痕和成熟性瘢痕[2]。未成熟瘢痕的顯著特點是外觀呈紅色，內部有較豐富的毛細血管網；一般在受傷后3～6個月，創(chuàng)面上皮化完成，為瘢痕早期的分界點。成熟瘢痕表現(xiàn)為不充血、無臨床癥狀(疼痛、瘙癢)、瘢痕厚度不再變化；時間一般在6～12個月及以上[3-4]。近年來的臨床和基礎研究表明[5-6]，傷口愈合后對瘢痕盡早進行干預，可以縮短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的最終轉歸，有效防控病理性瘢痕的發(fā)生和發(fā)展。本研究擬對早期瘢痕進行干預，防治病理性瘢痕的發(fā)生，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016—2020年300例手術切口縫合或外傷清創(chuàng)縫合后的早期瘢痕患者，男103例，女197例，年齡6～35歲，切口或裂口>3 cm，瘢痕無破潰、無膿腫、無滲出，均為手術切口縫合或面部裂傷清創(chuàng)縫合拆線后創(chuàng)口。所有患者拆線后1～2周予以鉺激光干預。入組條件：①愿意接受治療、調查者，無相關疾病，如瘢痕體質、嚴重糖尿病和高血壓、精神疾病、活動期白癜風、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠期或哺乳期、光過敏等；②未曾行化學剝脫術、磨削術及其他治療，近期內未使用維甲酸類藥物；③不愿進行術后防曬等，對治療有過高期望值者。

1.2 治療方法

治療前向患者交代清楚注意事項，簽署知情同意書，治療前后進行拍照。采用以色列飛頓激光公司生產的Er∶YAG激光。治療參數(shù)：脈寬100～1 500 μs、Smooth模式，光斑7 mm×7 mm，頻率2 Hz，能量3 000 mJ，每點3～5遍，光斑不重疊。皮損終點反應為即刻出現(xiàn)氣化小白點，1～2 min后輕中度紅斑、水腫。術后1～2周開始干預，每4周一次，一般3～5次可達到滿意效果。治療前瘢痕部位清潔處理，根據(jù)年齡及耐受情況，兒童可選擇復方利多卡因乳膏進行表面麻醉，瘢痕處涂抹1～2 mm厚的復方利多卡因乳膏后，覆蓋保鮮膜密封40 min，治療開始前擦拭干凈。治療后立即冷敷30 min左右，直至局部燒灼感消失，之后治療部位外用濕潤燒傷膏(美寶)2～3 d，暴露但避免沾水，注意保持治療部位干潔。有水泡及破損出現(xiàn)時可給予消毒，并嚴格防曬3～6個月。

1.3 療效評價

第一次治療開始前、每次治療前及隨訪時，均進行現(xiàn)場評估，所有數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計。

應用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)[7]對患者治療前后瘢痕改善情況進行評估，對瘢痕的充血程度、色澤、厚度及柔韌度分別進行評分。充血程度：瘢痕部位無充血為0分，輕微充血為1分，輕度充血為2分，中度充血為3分，重度充血為4分，極重度充血為5分。色澤：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似為0分，色澤較淺為1分，混合色澤為2分，色澤較深為3分。瘢痕厚度：同正常皮膚為0分，<1 mm為1分，1～2 mm為2分，2～3 mm為3分，3～4 mm為4分，>5 mm為5分。柔韌度：同正常皮膚為0分，柔軟為1分，柔順為2分，較硬為3分，硬為4分，硬且攣縮為5分。總分15分，分值越高，表明瘢痕越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 治療及隨訪情況

本組300例患者均進行鉺激光治療，平均治療次數(shù)(3.5±1.25)次，平均隨訪時間(6.5±2.58)個月。

2.2 瘢痕評分

VSS評分顯示，治療前瘢痕的充血程度、色澤、厚度、柔韌度及總分分別為2.09±1.06、1.87±1.13、2.05±0.91、3.02±0.97、9.23±1.01；治療后分別為1.73±1.02、1.24±1.04、1.71±0.79、2.26±1.07、7.06±0.98。治療后瘢痕的充血程度、色澤、厚度、柔韌度和總分均明顯下降(P<0.05)。

3 典型病例

患者,男性，29歲，因面部外傷行清創(chuàng)縫合術，拆線后2周開始激光治療，予2 940 nm Er∶YAG 激光治療3次。治療參數(shù)：脈寬100～1 500 μs、Smooth模式，光斑7 mm×7 mm，頻率2 Hz，能量3 000 mJ，每點3～5遍，光斑不重疊。治療后即給予冰敷30 min，未見不良反應。治療間隔為4周，治療規(guī)律，治療結束后隨訪6個月。治療前瘢痕評分：充血程度3分、色澤3分，厚度3分、柔韌度4分，總分13分；治療后瘢痕評分：充血程度1分、色澤1分，厚度1分、柔韌度1分，總分4分(圖1)。

A：治療前(拆線后2周)；B：第二次治療前(術后2個月)；C：第三次治療前(術后3個月)；D：術后6個月。A: Before treatment (2 weeks after stitches removal); B: Before the second treatment (2 months after surgery); C: before the third treatment (3 months after surgery); D: Six months after surgery.圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

瘢痕形成的過程可分為3個階段[8]：①炎癥期(3 d左右)，此時凝血塊形成，大量的血小板、中性粒細胞和單核巨噬細胞侵入；臨床表現(xiàn)主要為輕度紅腫。②增生期(2周到3個月)，成纖維細胞進入并分泌細胞外基質，新生血管形成，細胞增殖，瘢痕增生；臨床表現(xiàn)為瘢痕色紅，隆起，常伴痛癢，觸之質硬質韌。③重塑期(3～6個月，甚至2年)，膠原酶的分泌組織重塑或改建；臨床表現(xiàn)為瘢痕顏色變淡，變平坦，變軟。

早期瘢痕防治已成為共識，方法有很多，激光是常用的方法之一[9]。近年來，鉺激光在瘢痕防治中的應用逐步增多。鉺激光有兩種作用[10-11]：①點陣模式，在真皮淺層打孔形成微通道，促進藥物吸收；②光熱分解效應，刺激成纖維細胞在正常調控下合成新的膠原纖維及基質，可以使瘢痕組織中原有排列紊亂的膠原纖維進行重排，膠原纖維構成更接近于正常的皮膚。鉺激光通過調控脈寬，激光能量可快速而精準地傳遞到真皮層，皮膚上可出現(xiàn)矩陣樣排列的微小損傷區(qū), 損傷區(qū)呈柱狀深入表皮和真皮，基于選擇性光熱作用的理論，創(chuàng)建可控的寬度、深度和密度，可以精準控制治療的磨削深度和熱凝深度，從而使組織損傷達到最小，出血也少，其激光磨削深度可達3～5 800 μm[12]。另外，鉺激光的光熱作用可使皮膚吸收熱量后致膠原損傷，繼而誘導機體啟動損傷修復過程，從而促進膠原的新生重新排列，引起真皮的重塑，使瘢痕軟化、平整[13]。

本研究對早期瘢痕進行鉺激光干預，每4周一次，一般3～5次，結果顯示，治療后瘢痕充血程度、色澤、厚度、柔軟度均有顯著改善，效果較為滿意。但本研究主要針對外傷或手術后的瘢痕，未將燒傷后的瘢痕納入其中，無法確定鉺激光對燒傷后早期增生性瘢痕的療效。

綜上所述，鉺激光在瘢痕早期治療的應用是在外傷瘢痕已經形成的基礎上，根據(jù)傷口愈合后局部增生情況，及時開始瘢痕早期干預治療，臨床證明其可以改善瘢痕的最終轉歸。