美容縫合技術(shù)在急診外傷中的臨床應(yīng)用

張勇 湯緒文 劉洋 楊東運

縫合技術(shù)是影響術(shù)后傷口瘢痕增生的重要因素，尤其是顏面部外傷的急診縫合。傳統(tǒng)的粗針大線不僅會影響愈合質(zhì)量，還會留下明顯的瘢痕，患者常需接受第二次手術(shù)修復(fù)[1]。美容縫合技術(shù)則通過精細(xì)的無創(chuàng)操作、充分的傷口減張，使傷口達(dá)到精準(zhǔn)對位、無張力縫合，提高愈合質(zhì)量，并可最大程度減輕術(shù)后瘢痕增生。2018年9月至2020年9月，我院對急診創(chuàng)傷患者采用美容縫合技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面處理，患者術(shù)后瘢痕增生不明顯，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年9月至2020年9月，于本院行急診美容縫合的患者86例。其中，男40例，女46例；年齡2～55歲，平均28歲；單純皮膚裂傷50例，皮膚挫裂傷36例。傷口直徑0.2～18 cm。傷口創(chuàng)面呈不規(guī)則形態(tài)，部分病例創(chuàng)面深度可達(dá)骨膜，污染程度不等。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，排除骨折及顱腦胸腹部嚴(yán)重?fù)p傷。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)步驟

對患者傷口及傷口外緣大于15 cm范圍皮膚進(jìn)行清洗，用無菌紗布覆蓋傷口，生理鹽水或75%乙醇清潔傷口外緣2遍，再用碘伏消毒2～3遍。2%利多卡因加1/20萬腎上腺素局部浸潤麻醉[2]。對于缺乏配合的兒童患者，可使用表面麻醉劑。根據(jù)患者傷口的部位，采取有利于手術(shù)的合適體位。如有必要，剔除傷口周圍毛發(fā)，使毛發(fā)距離傷口5 cm以上。沖洗內(nèi)部傷口，用50 mL注射器連接19 G針頭抽取生理鹽水稀釋過的碘伏沖洗，再用生理鹽水沖洗，反復(fù)3次。沖洗時避免垂直沖洗，可貼著傷口一面沖洗，讓水流與接觸的創(chuàng)面保持一定夾角，沖走微生物和污染雜質(zhì)[3]。術(shù)者換手套，常規(guī)鋪巾，對傷口周圍皮膚再次用碘伏消毒3遍。探查傷口，用電凝徹底止血，用鑷子探查傷口深度，有無合并神經(jīng)、肌腱、大血管、骨骼損傷。用組織剪去除壞死組織和有明顯挫傷的皮膚。用刮匙徹底去除傷口內(nèi)組織碎片、血凝塊和異物[4]。再次用生理鹽水沖洗傷口，更換手套和已經(jīng)用過的手術(shù)器械。在傷口兩側(cè)的皮下層充分游離，從而減小切口縫合的張力。一般來說，游離的范圍是傷口寬度的3～4倍。行皮下縫合，采用深部埋置環(huán)形褥式縫合技術(shù)(Looped, broad and deep buried suturing technique，LBD)[5-6]。該技術(shù)的操作方法是：先在切口兩側(cè)的相應(yīng)位置用美藍(lán)標(biāo)記進(jìn)出針點，同側(cè)各點間距約1 cm，各點與切緣間距約1 cm，用11號刀片刺破標(biāo)記點處的皮膚。根據(jù)皮膚張力選擇4-0或者5-0可吸收縫線，從創(chuàng)面進(jìn)針，一側(cè)的標(biāo)記點出針，然后從出針點原位進(jìn)針，穿透皮膚全層至真皮下層后，再折返至同側(cè)第二點處出針，再從該針點原位進(jìn)針，穿透皮膚全層至創(chuàng)面真皮下層，以同樣的方法在切緣對側(cè)的兩個點之間走行，形成類矩形的軌跡。然后再行皮內(nèi)縫合，最后行皮外縫合，完成時切口已經(jīng)完全沒有張力，切口呈輕微隆起。縫合完成后，在傷口兩側(cè)注射肉毒素[7-8]。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后傷口處用紗布覆蓋，外用減張膠布加壓包扎，以進(jìn)一步減小傷口張力，對于小的切口也可以直接使用創(chuàng)可貼。創(chuàng)傷24 h內(nèi)須肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素1 500 IU，根據(jù)傷口情況，選擇是否服用抗生素預(yù)防感染。必要時也可給予止痛藥。對于較深的傷口，可放置引流條，術(shù)后第2天來院換藥，拔出引流條，觀察傷口有無出血、壞死等情況，術(shù)后5～7 d拆線。術(shù)后6個月內(nèi)采用瘢痕膏、瘢痕貼、減張器進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防瘢痕增生，也可在術(shù)后早期進(jìn)行光電治療，抑制瘢痕增生。

1.3 隨訪及治療效果評價

囑患者在術(shù)后第2、6天，及術(shù)后第1、3、6個月來院復(fù)查，或采用網(wǎng)絡(luò)面診或拍攝高清照片的形式復(fù)查。重點觀察傷口有無感染、瘢痕增生、傷口愈合情況，并通過調(diào)查問卷詢問患者術(shù)后不同階段對治療的滿意度。

2 結(jié)果

本組86例患者中80例患者得到隨訪，術(shù)后隨訪12～18個月(平均13個月)。滿意度調(diào)查顯示滿意73例、基本滿意5例、不滿意2例，滿意率91.3%。術(shù)后均未出現(xiàn)局部血腫、感染和壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后7 d隨訪發(fā)現(xiàn)，患者傷口軟組織僅輕微水腫，傷口無感染和滲出，均達(dá)到Ⅰ期愈合。術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者創(chuàng)面均愈合良好，傷口已經(jīng)退紅，未發(fā)現(xiàn)傷口瘢痕明顯增生。有1例患者因局部挫傷較重，且為瘢痕體質(zhì)，術(shù)后瘢痕增生情況較重，給予曲安奈德和平陽霉素復(fù)方注射液注射[9]，注射時以瘢痕發(fā)白為合適劑量，每周注射1次，3～4次治療為1個療程。

術(shù)后隨訪12～18個月(平均13個月)，患者術(shù)后均無明顯瘢痕增生變寬，25例患者可達(dá)到“社交無痕”，即近距離看不出瘢痕的效果，患者滿意(圖1、2)。

A：術(shù)前；B：術(shù)后即刻；C：術(shù)后13個月。A: Before operation; B: Right after operation; C: 13 months after operation.圖2 典型病例2：左側(cè)眼眶挫傷Fig. 2 Typical case 2: Left orbital contusion

3 討論

急診縫合是外科的一項基本技術(shù)，傳統(tǒng)的縫合方法可導(dǎo)致術(shù)后瘢痕增生明顯，常需日后再行整形美容治療，患者滿意率低[10-11]。急診美容縫合術(shù)可減少瘢痕增生。我們自2018年9月至2020年9月，對86例患者行急診外傷美容縫合，術(shù)后瘢痕增生情況較少，達(dá)到美容效果，患者較滿意。

總結(jié)注意事項如下：①急診外傷患者有條件要盡可能接受急診美容縫合治療。②外傷后急診縫合時間可以延長到受傷后72 h。③傷口必須反復(fù)用生理鹽水沖洗，對于沒有厭氧菌感染的傷口，不推薦常規(guī)雙氧水清洗傷口，以減小對傷口刺激[12]。④局部浸潤麻醉時選用31 G小針頭，可減輕患者痛苦和局部組織水腫。⑤清創(chuàng)要徹底，盡量將傷口內(nèi)壞死組織、碎片、異物清除。⑤縫合過程中，使用有齒鑷，鑷子注意避免夾持到傷口外周正常皮膚，避免皮膚受到創(chuàng)傷，加重皮膚淤青。⑥注意減張縫合，除了少數(shù)沒有張力的傷口，大部分傷口縫合前都需適當(dāng)皮下游離，以減小傷口縫合時的張力[13]。除了游離傷口兩側(cè)，傷口兩端也要適度游離，避免縫合后形成“貓耳”。⑦皮下縫合一般選用0、3-0、5-0、6-0較粗的非吸收縫合線，運用“LBD”縫合法，切口兩側(cè)相應(yīng)的點要對準(zhǔn)，可增加縫合線與組織的壓力接觸面積，以減小皮下縫線對軟組織的“切割”作用而產(chǎn)生的位移，從而達(dá)到縫線較好的減張效果。打結(jié)時宜使傷口兩側(cè)皮膚稍微凸起，尤其在一些不適合術(shù)后減張的部位，如活動度大的關(guān)節(jié)等位置，此法可進(jìn)一步延長減張時間，減少術(shù)后減張護(hù)理時間。⑧逐層縫合，避免留下死腔，通過分層縫合使創(chuàng)面兩側(cè)的筋膜層面充分接觸，加速傷口早期愈合，同時又降低了傷口張力。⑨皮內(nèi)縫合一般選用6-0可吸收縫合線，從淺層進(jìn)針，深層出針，使打結(jié)后的線結(jié)埋在深層組織。適當(dāng)增加縫針密度，可增加兩側(cè)創(chuàng)緣對合面積。皮膚縫合選用8-0非吸縫合線(尼龍線)，縫合時用左手繃緊皮膚，兩端先各縫合一針，然后再縫合中間。兩針間距約2～5 mm[14]，針孔距創(chuàng)緣約1～2 mm，這樣可以避免留下“貓耳”，打結(jié)不宜過緊，以兩側(cè)傷口對合為宜[15]。⑩術(shù)后用抗生素軟膏涂抹傷口及針眼處，外用紗布覆蓋傷口，用彈力膠帶加壓固定紗布。采用上訴方法，患者痛苦小，術(shù)后瘢痕增生不明顯，患者滿意度高。

傳統(tǒng)的縫合方法，往往采用粗針大線，雖然省時省力，但傷口減張不到位，傷口對合不好，術(shù)后瘢痕增生和變寬的情況較為普遍。急診縫合中，清創(chuàng)非常重要，要徹底清除傷口內(nèi)異物、壞死組織，用生理鹽水等[1]反復(fù)沖洗3次，皮下皮內(nèi)縫合，一般使用方結(jié)、外科結(jié)的方式打結(jié)，確保線結(jié)牢靠。同時需避免出現(xiàn)滑結(jié)，反復(fù)來回打結(jié)，避免過多線頭埋于組織內(nèi)，產(chǎn)生異物反應(yīng)。我們認(rèn)為，皮內(nèi)縫合對預(yù)防瘢痕增生有重要作用，因皮內(nèi)縫合可在皮下縫合的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對合傷口，減小傷口張力。急診縫合中盡量進(jìn)行皮內(nèi)縫合，縫合密度要適中，既要起到強化對合的作用，又要避免過密，以免影響組織血供和消耗術(shù)者時間[16]。手術(shù)過程中，器械選擇要精密，縫線選擇要“粗中有細(xì)”，手術(shù)操作過程動作要輕柔，避免暴力操作，損傷組織。術(shù)中采用雙極電凝，止血需要找準(zhǔn)血管位置，避免反復(fù)電凝。皮下游離采用刀片或組織剪銳性分離。“LBD”縫合技術(shù)減張效果確切，大張力也可勝任，該方法著力點遠(yuǎn)離切口緣，對皮緣血供影響小，縫線埋沒，無須移除，可持續(xù)減張。對于小切口也可以游“針”有余，可以縮小皮下游離范圍。運用在急診外傷縫合中，操作簡便，可以節(jié)約手術(shù)時間，又能保證傷口減張力度。急診外科醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)，可熟練操作上述美容縫合術(shù)方法，保證縫合質(zhì)量，從而減小患者術(shù)后瘢痕增生的概率。

綜上所述，急診美容縫合術(shù)與傳統(tǒng)的清創(chuàng)縫合術(shù)相比，具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快、留瘢小等優(yōu)點。該方法操作簡便、安全、有效，可以降低瘢痕形成和創(chuàng)傷后遺癥。適合在整形美容外科手術(shù)和外科急診手術(shù)中大范圍臨床運用，尤其適合在基層醫(yī)院、診所推廣。隨著縫合技術(shù)的進(jìn)步，相信在不遠(yuǎn)的未來，必定有更好的縫合技術(shù)創(chuàng)新，減輕患者術(shù)后瘢痕，給患者帶來福音。